INTRODUCCIÓN

El edentulismo es una condición física que compromete la nutrición, la capacidad para pronunciar adecuadamente, la autopercepción, y estética del paciente. La problemática en los casos de edentulismo total sigue siendo un desafío en la práctica clínica del odontólogo. Frecuentemente, estos pacientes son rehabilitados con prótesis completas, sin embargo, los maxilares sufren un proceso de reabsorción ósea y esto se traduce en prótesis totales con falta de estabilidad, retención, disminución de la capacidad masticatoria, estética desfavorable, dolor asociado a su uso y pérdida de confort.

Estas quejas son usuales en el paciente portador de prótesis totales. Por esta razón, es posible que el usuario de prótesis decida no utilizarlas y esto tiene consecuencias en su seguridad y autoestima. (^{Tallarico et al., 2016}). La rehabilitación oral implantosoportada con sobredentaduras maxilares mejora todos estos aspectos, y aumenta la satisfacción del paciente, incrementa significativamente la capacidad masticatoria, optimiza las características estéticas, fonación, facilidad de higiene, así como la retención y estabilidad de la misma.

Estos factores hacen de las sobredentaduras implantosoportadas un tratamiento asociado a una mayor tasa de supervivencia, menor pérdida ósea y bienestar psicológico, además mantiene una excelente relación costobeneficio.(^{Antoun et al., 2012}; ^{Bandiaky et al., 2022}a, 2022b)

^{Slot (2014)} indicó que una sobredentadura, soportada por 4 o 6 implantes dentales, sin apoyarse en el paladar, es una opción protésica favorable para los pacientes con edentulismo total del maxilar superior (^{Slot et al., 2013}). La revisión sistemática realizada por Slot en 2019 acerca de sobredentaduras maxilares, estimó que esto podría beneficiar la distribución del estrés funcional, reducir la pérdida ósea crestal e incrementar la supervivencia de los implantes dentales, así como de la pieza protésica.

La rehabilitación implantosoportada del paciente edéntulo total se considera una alternativa predecible y efectiva (^{Slot et al., 2019}). Estas terapéuticas, auxiliadas por protocolos de planificación guiados, proporcionan opciones de tratamiento de mayor precisión, predictibilidad, supervivencia y menor incidencia de complicaciones quirúrgicas y protésicas, siempre que se consideren las referencias anatómicas, la problemática del seno maxilar y el hueso disponible. (^{Branemark, 1995})

A pesar de que los beneficios de un tratamiento de sobredentadura maxilar implantosoportada son claros, la evidencia científica disponible no es concluyente en torno al número mínimo de implantes que se considera ideal para un soporte óptimo.(^{Slot et al., 2016}a) Se considera que el hueso disponible, dificultades anatómicas, necesidad de injertos y estética facial, siguen siendo factores preponderantes que deben tomarse en cuenta al momento de planificar una sobredentadura implantosoportada, ya que, actualmente, no hay un consenso en torno al protocolo es el ideal. (^{Bhering et al., 2016}; ^{Daudt Polido et al., 2018}; ^{Roccuzzo et al., 2012})

El objetivo de la presente revisión de literatura, es de comparar las sobredentaduras soportadas por 4 o 6 implantes, en términos de: satisfacción del paciente, supervivencia de los implantes y de la sobredentadura, así como la aparición de complicaciones protésicas.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se utilizó la estrategia PICO, que se describe de la siguiente manera:

RESULTADOS

Características de los estudios

De los 6 artículos analizados, 4 fueron estudios de tipo ensayo clínico aleatorizado, 1 estudio prospectivo y 1 estudio retrospectivo. Dentro de los 6 estudios de tipo ensayo clínico aleatorizado, 6 se realizaron en pacientes que fueron tratados con sobredentaduras sobre 4 y 6 implantes, 1 de ellos, realizado bajo el protocolo de carga inmediata y otro utilizando la cirugía guiada para mejorar sus resultados.

DISCUSIÓN

En el paciente desdentado total superior, la rehabilitación oral implantosoportada conduce a la pregunta de cuál número de implantes se debe utilizar y para brindar al paciente un resultado funcional y estético que supere a las prótesis convencionales y otorgue mayor comodidad de uso.

Los protocolos All on 4 y All on 6 son comúnmente los más populares y utilizados para este objetivo. El propósito de esta revisión bibliográfica fue determinar si alguno de estos dos métodos para las sobredentaduras superiores ofrecía mejores resultados. En el estudio clínico presentado por ^{Slot y colaboradores (Slot et al., 2013)} se realizó la colocación de sobredentaduras soportadas por 4 y 6 implantes ubicados en el sector anterior.

Los investigadores no evaluaron a través de tomografía de haz cónico, sino que utilizaron radiografías panorámicas, laterales de cráneo y oclusales.

Se realizó un mapeo de reborde y a su vez, se evaluó el hueso disponible y los posibles factores que influyeran en falta de precisión durante la planificación del tratamiento. Cabe destacar que en ambos grupos, tanto el de 4 como en el de 6 implantes, no se perdió ningún implante. No obstante, algunos presentaron fenestraciones, probablemente relacionadas con la ausencia de evaluación de la densidad ósea a través de una técnica imagenológica apropiada como lo es la tomografía, sin embargo, estas fenestraciones no comprometieron la supervivencia de los implantes.

Según algunos estudios como ^{Abbasi et al.}, s/f; ^{Choudhary et al., 2022}; ^{Kumar Mishra et al., 2019}, consideran que el mapeo de reborde es un método sencillo, eficaz, chairside, preciso y sobretodo económico con resultados bastante similares a los de las imágenes tridimensionales como la CBCT (Cone Beam Computed Tomography).

Sin embargo, actualmente el gold standard para la evaluación de hueso disponible y la planificación en tratamientos de implantes es la Tomografía Computarizada de Haz Cónico, ya que es un método sensible, preciso y eficaz.

Además, permite digitalizar el flujo de trabajo desde la planificación hasta la rehabilitación de los implantes, gracias al pareado de imágenes STL y DICOM. Por este motivo, se considera que ésta es una técnica superior al mapeo de reborde, como lo señalan estudios como los de (^{Awasthi et al., 2021}; ^{Sutaria et al., 2019}).

Por otro lado, el estudio de ^{Slot (2014)} abordó los defectos óseos con un autoinjerto de hueso en bloque de cresta ilíaca con elevación de membrana sinusal.

Esto elevó la complejidad del tratamiento y sumó variables a considerar para el resultado final de la sobredentadura. Luego de haber superado primer año posterior a la rehabilitación de estos implantes, el grupo de 4 implantes tuvo una supervivencia del 100% y en el grupo de 6 implantes obtuvo una supervivencia del 99.5%.

Asimismo, la satisfacción de los pacientes mejoró significativamente en ambos grupos sin diferencia alguna entre ellos.

En cuanto a reabsorción ósea crestal, se obtuvo parámetros de 0.35±0.31 mm en el grupo de 4 implantes y de 0.46±0.34 mm en el grupo de 6 implantes. Esto podría tener relación con la disposición posterior de los implantes, localizados en regiones de primeros molares superiores.

Se considera que, al presentar pilares distales se ofrece una mejor distribución de fuerzas masticatorias funcionales, especialmente al ser comparados con el estudio de ^{Slot (Slot et al., 2013)} realizado en la región anterior del maxilar.

Aquí los implantes más posteriores fueron colocados en zona de segundos premolares superiores. Diversos autores indican que el estrés funcional en las estructuras de retención como ataches en bola o barras, es mejor distribuido cuando los implantes tienen posiciones más distales, como en zona premolar o molar.(^{Kono et al., 2014}; ^{Matsudate et al., 2016}; ^{Shahmiri et al., 2013}; ^{Tun Naing et al., 2022})

^{Tallarico (Tallarico et al., 2016)} a diferencia de ^{Slot (Slot et al., 2013)}, sí evaluó con tomografía computarizada a sus pacientes durante la planificación.

En algunos casos, se colocaron implantes inmediatos post exodoncia y se obtuvo buenos resultados. El seguimiento fue mayor y tras un período de 5 años, se perdieron 7 implantes.

De un total de 120 implantes colocados, 6 de los implantes que fracasaron pertenecían al grupo de All on 6 y solamente 1 formaba parte del grupo de All on 4, de un total de 80 implantes colocados.

Este estudio encontró resultados similares en ambos grupos, considerando a ambas técnicas como predecibles para un tratamiento de sobredentadura, consolidando así que la planificación digital del tratamiento y cirugía guiada con una plantilla obtenida por estereolitografía y posicionada con pines de anclaje habría favorecido los resultados de ambos protocolos.

Los resultados de ^{Tallarico (Tallarico et al., 2016}) respaldan a los obtenidos por diversos estudios que comparan protocolos de planificación digital y cirugía guiada para el posicionamiento de los implantes versus los protocolos analógicos convencionales, como los de (^{An et al.}, s/f; ^{Beretta et al.}, s/f; ^{Kouveliotis et al., 2022}; ^{Schubert et al., 2019}), que ubican al flujo digital de trabajo y la cirugía guiada como de mayor precisión, confiabilidad y menor margen de error al colocar los implantes en el reborde, especialmente cuando estos están ampliamente reabsorbidos.

Tras un seguimiento de 5 años (^{Slot et al., 2016}b) se evaluó el resultado de las sobredentaduras sobre 4 o 6 implantes en la región anterior del maxila.

Tras el seguimiento, solo se perdió un implante en el grupo de All on 6 y no se tomaron en consideración las fallas protésicas.

Resultados similares se encontraron también en una investigación de ^{Slot (Slot et al., 2019)}, donde evaluó en un período de seguimiento de 5 años a las sobredentaduras maxilares soportadas por implantes en la región posterior del maxilar, consiguiendo una tasa supervivencia del 100% de los implantes en el grupo de 4 implantes (de 132 implantes colocados) y del 99.5% de supervivencia en el grupo de 6 implantes (de 198 implantes colocados).

El amplio tiempo de seguimiento de ambos estudios pone en evidencia el éxito alcanzable con ambos abordajes y la confiabilidad en sus resultados clínicos óptimos, que s corresponden con los resultados de la revisió sistemática de ^{Di Francesco (di Francesco et al., 2019)}.

El autor señaló que si bien la tendencia de éxito está en colocar al menos 4 implantes en el maxilar superior para asegurar la supervivencia de los implantes, falta aún conocimiento acerca de la relación del número de implantes con la supervivencia de las sobredentaduras, la calidad de vida del paciente y la satisfacción del mismo durante períodos de seguimiento largos.

Esto podría esclarecer la correlación entre el número de implantes, la posición de estos y la longevidad del tratamiento.

En el estudio de ^{Antoun (Antoun et al., 2012)}, se colocaron 205 implantes, de los cuales, se perdieron 3. Se utilizó el protocolo de carga inmediata y se obtuvieron resultados predecibles en ambos grupos, tanto en funcionalidad como confort y estética.

El abordaje con carga inmediata ha causado polémica desde su difusión, dado a las diversas condiciones óseas y sistémicas y funcionales de los pacientes, así como la fijación rígida alcanzada y la oseointegración. En la investigación de ^{Antoun (2012)}, 24 implantes fueron colocados en alveolos post-exodoncia, y la rehabilitación de los mismos se dio de manera inmediata con una prótesis provisional.

Se considera que sus resultados consolidan a la carga inmediata de sistemas All-on-four y All-on-six como confiables, incluso en abordajes desafiantes. Numerosos estudios que comparan la carga inmediata (^{Agliardi et al., 2014}; Buser et al., 2016; ^{Salman et al., 2019}; ^{Tallarico et al., 2016}) con la carga temprana o convencional señalan que no existe diferencia significativa entre ambos protocolos de carga, así también lo señala el consenso ITI del 2018 (^{Morton et al., 2018}), lo que respalda y fundamenta los resultados obtenidos por Antoun.

Los resultados de esta revisión bibliográfica señalan que el resultado de las sobredentaduras soportadas por 4 o 6 implantes constituyen buenas alternativas de tratamiento para rehabilitar al edéntulo del maxilar superior, sin diferencia significativa entre ambas.

Para seleccionar la alternativa de tratamiento, se debe realizar una evaluación individualizada considerando los antecedentes médicos, edad del paciente, hábitos, oclusión antagonista, tejido óseo disponible, expectativa del paciente y el aspecto económico. Esto permitirá alcanzar los resultados esperados con la intervención más conservadora posible.

La planificación de tratamiento debe ser cuidadosa y basada en una imagenología tridimensional que permita ubicar los implantes y brinde información sobre el tejido óseo disponible. Si bien hacen falta estudios que realicen un período de seguimiento mayor a 5 años, los hallazgos de esta revisión indican que ambas son técnicas exitosas y predecibles.

CONCLUSIONES

Tras la revisión bibliográfica, se puede concluir que las sobredentaduras maxilares soportadas por 4 o 6 implantes fueron protocolos de tratamiento confiables, exitosos y predecibles, de limitadas complicaciones y con resultado óptimo y longevo.