Introducción

Algunas de las principales causas por la que los pacientes acuden al médico estomatólogo son: Problemas estéticos y de la masticación, por lo que los pacientes priorizan este tipo de tratamientos (^{Uribe et al., 2010}). El trauma dental representa un verdadero dilema terapéutico para el profesional de la estomatología (^{Koyuturk & Malkoc, 2005}).

La mayoría de las lesiones dentales ocurren dentro las dos primeras décadas de la vida, aunque pueden presentarse a cualquier edad, siendo los dientes más susceptibles los incisivos centrales y laterales (AAPD, 2008-^{Forsberg & Tedestam, 1993}).

Las fracturas de los dientes permanentes constituyen el tipo más frecuente de traumatismos dentales, con un porcentaje de 26 a 76%.

Estas lesiones implican la pérdida de tejidos dentales duros (^{Andreasen & Ravn, 1972}-Andreasen, 1993), aunque pueden relacionarse con esmalte, o esmalte y dentina, sin afectar la pulpa (^{Arapostathis et al., 2006}), conbuen pronóstico (^{De Blanco, 1996}); sin embargo, cuando se afecta la pulpa (^{Cavalleri & Zerman, 1995}-^{Ojeda et al., 2011}) sobre todo en casos de lesiones complejas de raíz y complicadas de corona el pronóstico suele ser menos favorable a largo plazo (^{Keinan et al., 2013}).

Las lesiones que se relacionan con esmalte, dentina y pulpa representan del 4 al 16% de todas las lesiones traumáticas dentales (^{Cavalleri & Zerman, 1995}- ^{Stockwell, 1988}), siendo los incisivos centrales con un 80% y laterales con 16 % los dientes más frecuentemente afectados debido a su posición anterior protruida y vulnerable en boca (^{Andreasen, 1970}).

Se han establecido diferentes criterios para clasificar los diferentes tipos de fracturas dentales.

Las más reconocidas y utilizadas son las de Black, OMS y Ellis. (^{Spinas & Altana, 2002}- ^{Ellis & Davey, 1970}).

De acuerdo con estos criterios se establece el tratamiento por seguir, el cual dependerá del grado de afección causado por el traumatismo, desde citas control y observación, recubrimiento pulpar directo o indirecto, pulpotomía parcial, pulpotomía, pulpectomía, hasta la extracción dental.

Cuando la fractura se relaciona con la totalidad de la corona, particularmente en el sector anterior, se recomienda un tratamiento odontológico multidisciplinario que implica varios procedimientos pulpares, periodontales y restaurativos.

En el presente caso, se llevaron a cabo diversos métodos que implicaron el tratamiento de conductos y la extrusión forzada ortodóntica con fibrotomía, con el objetivo de conseguir una suficiente estructura dentaria y un adecuado espacio biológico para la rehabilitación protésica.

En 1977, Ingber desarrolló el concepto de extrusión forzada, la cual se define como un movimiento vertical que se hace con fuerzas ortodónticas controladas y continuas de baja intensidad, mejorando con ello la relación corona-raíz y eliminando defectos intraóseos y bolsas, para permitir la rehabilitación de la corona fracturada (^{Ingber, 1989}).

^{Pontoriero (1987}) propone realizar la fibrotomía (resección de las fibras periodontales) junto con la extrusión forzada, lo que permitía reducir el tiempo de erupción, resultando en un alargamiento de corona sin la necesidad de resección ósea (^{Pontoriero et al., 1987}). El objetivo del presente reporte es describir el manejo y seguimiento de un caso de extrusión forzada ortodóntica y el tratamiento multidisciplinario de la fractura coronal de un canino superior en un paciente adulto mayor.

Caso clínico

Paciente de 78 años aparentemente sano acude a la clínica de la Especialidad de Ortodoncia y Ortopedia Dentomaxilofacial, referido por un especialista en Endodoncia, debido a fractura corono-radicular de canino superior derecho, pilar de puente fijo de tres unidades (Figura 1). buco-dental. A la exploración intraoral presenta fractura cervical de la corona del canino superior derecho (clase VII de Ellis).

Se realizan radiografías periapicales y pruebas clínicas de percusión, palpación y de movilidad (Figura 2).

Al evaluar el caso se determina realizar tratamiento odontológico con enfoque multidisciplinario, que implica endodoncia, ortodoncia (extrusión forzada), periodoncia con fibrotomía y rehabilitación protésica.

El caso es llevado ante el comité de ética de la facultad de estomatología UASLP, siendo aprobado para su realización (Figura 3).

Figura 1 Fractura corono radicular de canino superior derecho, pilar de Puente fijo. 

Figura 2 Pruebas diagnósticas y radiografías para elección del tratamiento odontológico multidisciplinario. 

Figura 3 Aprobación del comité de ética de la facultad de estomatología de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí. 

Como primer paso, se realizó tratamiento endodóntico en la pieza dentaria y colocación de un aditamento intraconducto de soporte (endoposte vaciado) (Figura 3), con el objeto de mejorar la tracción ortodóntica. Este aditamento consistió en un poste colado con perforaciones (figura 4).

Después de un exhaustivo diagnóstico ortodóntico, se procede a colocar aparatología fija en la arcada superior con técnica MBT (slot 0.022), del molar derecho hasta el canino izquierdo de cementado indirecto y pasivo (con los slots de los brackets alineados).

Inmediatamente después, se colocó un arco rectangular 0.019 x 0.025 de acero inoxidable con un doblez de extrusión a escala del canino superior derecho.

En el mismo dobles, se adaptó un loop tipo helix que funcionó como apoyo para colocar la ligadura pasiva (lace back) (Figura 5).

Figura 3.1 Realización de tratamiento endodóntico y colocación de endoposte. (poste vaciado) 

Figura 4 Perforación y cementado del endoposte. (poste vaciado) 

Figura 5 Dobles tipo hélix y colocación de los aparatos. ortodonticos (poste vaciado) 

Las activaciones del aparato se llevaron a cabo cada semana con ligadura metálica (0.010), esperando un movimiento extrusivo de 0.5 a 1 mm por semana con una fuerza entre 15 y 20 gramos por activación además de la realización de la fibrotomía supracrestal circunferencial para ayudar a la extrusión y evitar su recidiva.

El tiempo de tratamiento para lograr la extrusión planeada fue de 4 semanas, a razón de un milímetro por semana, además de 8 semanas de estabilización, para un periodo total de tres meses antes de colocar la prótesis fija.

La fibrotomía supracrestal circunferencial y el alisado radicular se realizaron antes, durante y después de cada activación ortodóntica, con el objeto de poder disminuir el tiempo de estabilización. Durante las citas de control, a los tres, seis, nueve y doce meses, se evaluó la estabilidad del diente extruido, mediante la palpación de la mucosa, además de pruebas de percusión y toma de radiografías, verificando principalmente la ausencia de signos y síntomas clínicos y radiográficos (Figura 6).

Figura 6 Rehabilitación protésica a un año de iniciado el tratamiento ortodonticos. 

Discusión

La dificultad del tratamiento en los órganos dentarios con fractura transversal o intraalveolar, la cual se relaciona con el esmalte, dentina, pulpa y cemento, representa un desafío para el odontólogo, quien debe tomar las medidas necesarias para mantener su vitalidad y su posterior restauración de manera estética, bilógica y funcional.

El diagnóstico preciso de cada caso individual se lleva a cabo mediante la evaluación de la movilidad del segmento coronario, la demostración radiográfica de la línea de fractura, y, en ocasiones especiales, por medio de la tomografía computadorizada de haz cónico, lo que permite una valoración más precisa de la extensión y dirección de la línea de fractura (^{May et al., 2013}).

Diferentes modalidades de tratamiento han sido adoptadas para este tipo de lesiones, que van desde las citas de control y observación hasta la osteotomía, gingivectomía, extrusión ortodóntica (^{Bondemark et al., 1997}- ^{Sönmez et al., 2008}- ^{Saito et al., 2009}) o quirúrgica, extracción o reimplantación intencional (^{Grossman, 1966}).

Una opción de tratamiento es la extrusión forzada por medios ortodónticos (^{Kumar et al., 2019}), que es un método conservador y predecible para lograr un margen supragingival que permita la sobrevivencia de la restauración a un plazo más largo.

En el presente caso, junto con la extrusión forzada se realizó la fibrotomía circunferencial supracrestal, descrita por ^{Campbell (Campbell et al., 1975}). Este procedimiento consiste en la resección de las fibras perirradiculares hasta el fondo del surco gingival y un alisado radicular para minimizar la posible recidiva (^{Carvalho et al., 2006}) y mejorar la estabilidad del diente afectado (^{Bach et al., 2004}).

Estas acciones permiten que el hueso alveolar y la extensión gingival se desplacen junto con la raíz (^{Edwards, 1988}- ^{Brain, 1969}). Se recomienda que la velocidad de extrusión ortodóntica sea de un milímetro de movimiento radicular (^{Bach et al., 2004}- ^{Durham et al., 2004}- ^{Jorgensen & Nowzari, 2001}) por mes y posteriormente un periodo de estabilización de ocho semanas (^{Carvalho et al., 2006})

En el 2000, ^{Jorgensen (Jorgensen & Nowzari, 2001}) recomendó la fibrotomía antes, durante y después de la erupción ortodóntica forzada, para disminuir el tiempo de estabilización necesario.

Las ventajas del procedimiento son la ausencia de pérdida de hueso o soporte periodontal, la que generalmente ocurre cuando se hace una extracción; se evita la recidiva de los dientes extruidos y se mejora el aspecto estético dejado por la extrusión (^{Yoshinuma et al., 2009}- ^{Gonçalves et al., 2015}).

Sus desventajas son el uso de dispositivos de ortodoncia con los consecuente problemas estéticos y el impedimento para una higiene bucal adecuada.

El tiempo de tratamiento es de 2 a 3 meses, más el periodo de estabilización; de acuerdo con ^{Bach (Bach et al., 2004}), está contraindicado en dientes anquilosados, en presencia de fractura vertical, dientes con raíces cortas, espacio insuficiente en la arcada y exposiciones de la furca.

^{Keinan (Keinan et al., 2013}) y ^{Simon (Simon et al., 1978}) proponen en algunos casos, donde la estructura dental expuesta lo permite, la colocación de un aditamento intraconducto de soporte, pero está técnica no siempre es posible.

En el presente caso, se cementó un poste vaciado con perforaciones, lo que ayudó a traccionar el diente de una manera progresiva y controlada, con una velocidad de extrusión de un milímetro por semana (^{Ingber, 1989}- ^{Carvalho et al., 2006}), durante 4 semanas, además de un periodo de retención de ocho semanas.

Este procedimiento difirió de lo propuesto por Durman, quien sugiere un mes de estabilización por cada milímetro de extrusión ortodóntica.

En reportes independientes, ^{Keinan (Keinan et al., 2013}) y ^{Farmakis (Farmakis, 2018}) concluyeron que el pronóstico del tratamiento es mucho más favorable en pacientes jóvenes.

Existen muy pocos reportes sobre tratamientos de extrusión rápida en adultos mayores, Newman establece que el tratamiento en el adulto es limitado y complejo a la vez que se necesita realizar interconsulta con otras áreas odontológicas (^{Newman, 1992}).

Los autores Ong y Wang recomiendan que las fuerzas deben ser ligeras (5-15 g por diente) para poder reducir la probabilidad de una reabsorción radicular y disminuir el retraso en el movimiento dental debido a la hialinización (^{Marianne et al., 2002}).Heithersay plantea que es muy difícil establecer un margen palatino satisfactorio durante la preparación de la corona y, a menos que se realice una gingivectomía local y una osteotomía es probable que se produzcan complicaciones periodontales a largo plazo (^{Heithersay, 1973}), debido a esto, es necesario considerar si el paciente es candidato optimo para la realización de este tipo de tratamiento.

Girón menciona que la edad por sí misma no es una contraindicación para el tratamiento ortodóncico. Sin embargo, es importante tener en consideración que en los pacientes adultos mayores, la respuesta tisular a las fuerzas ortodóncicas es mucho más lenta.

Esto se debe a una actividad celular disminuida y a que los tejidos se vuelven más ricos en colágeno (^{Girón & Fernández., 2014}).

Conclusión

De las limitaciones del presente caso es la poca evidencia científica que existe y que demuestre la tracción ortodóntica ya que son casos que requieren cierto tiempo e inversión, sin embargo, demuestra que puede ser un tratamiento exitoso para algunos casos.

Mediante un enfoque interdisciplinario (endodoncia, periodoncia, ortodoncia y prótesis) el odontólogo puede ofrecer tratamientos conjuntos de calidad, como los descritos en el caso aquí informado.

Aquí se aprovecharon todas las ventajas que ofrece la extrusión ortodóntica forzada, incluso en un paciente adulto mayor, logrando una tracción de cuatro milímetros. Este objetivo se consiguió gracias al empleo de fuerzas extrusivas ligeras y controladas sobre el órgano dentario afectado. Con la modalidad de tratamiento descrita se puede lograr un alargamiento de corona sin la necesidad de realizar una resección ósea, lo que permite una correcta rehabilitación protésica, devolviendo la función y estética al diente lesionado y brindando un beneficio integral al paciente.

Los autores de dicho trabajo no presentan ningún conflicto de intereses, en relación con el tema de estudio y haber autofinanciado este artículo.