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INTRODUCCIÓN
La Asociación Internacional para el estudio del Dolor (IASP por sus siglas en inglés) define la neuralgia del trigémino (NT) como: “episodios recurrentes de dolor repentino, normalmente unilateral, intenso, breve, punzante, en la distribución de una o más divisiones del nervio trigémino”1.
La NT presenta una manifestación neuropática clínica única con episodios de dolor crónico que disminuye su recurrencia con medicamentos o cirugía (2, por lo que el diagnóstico correcto es decisivo para que los pacientes puedan alcanzar una calidad de vida normalmente (3.
El inicio de NT puede ocurrir entre la segunda y tercera décadas y la mayoría de los casos idiopáticos comienzan después de los 50 años, NT es una de las neuralgias más frecuentes en la población de adultos mayores 4. NT es una extraña condición que afecta más a las mujeres que a los hombres, con una incidencia anual de 4 a 13 por 100,000 personas 5 y la razón de prevalencia entre hombres y mujeres de NT varía de 1:1,5 a 1:1,7 6), (7. Este predominio femenino puede estar relacionado con el aumento de la longevidad de las mujeres en comparación con los hombres y se presenta como casos esporádicos 8.
TRATAMIENTOS
Con la finalidad de apoyar a los pacientes en su proceso de alivio físico y estabilidad emocional ante los dolorosos episodios que tienen en la NT, se han usado varios tratamientos para lograr aliviar y disminuir, los dolorosos episodios dolorosos de esta patología.
INSENSIBILIZAR EL NERVIO
Aplicando la radiación de rayos G, específicamente en la arteria que esté junto al nervio, es poco invasiva, ya que la exposición es solo una vez y no daña ninguna parte del cerebro ni del nervio; el dolor comienza a desaparecer después de 6 a 8 semanas, pero puede regresar, y una desventaja es que no se elimina el problema de raíz (9.
QUIRÚRGICO
El procedimiento quirúrgico es uno de los abordajes, que consiste en colocar una almohadilla entre el nervio y la arteria para que no tengan contacto y evitar el dolor, es un procedimiento curativo, existen reportes que afirman que los pacientes que se han realizado esta cirugía al despertar ya no presentan dolor 10.
FARMACOLÓGICO
La primera línea de tratamiento para el dolor neuropático es el abordaje farmacológico, con informes que sugieren que 40% a 60% de los pacientes tratados alcanzan un alivio parcial 11, estando como opción clara los bloqueadores de los canales de sodio (gabapentina, oxcarbamazepina) 12), (13. Se usan antiepilépticos, que constituyen un grupo de fármacos usados con frecuencia para el tratamiento de la epilepsia y son efectivos para el dolor neuropático, como la pregabalina y la carbamazepina, ya que disminuyen la transmisión exagerada de las neuronas, a dosis bajas son seguros para controlar el dolor sin efectos sanguíneos, pero no se resuelve el problema y se debe aumentar la dosis según lo requiera el paciente, bajo el control del especialista 14. El uso de antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (duloxetina), los analgésicos opioides y el tramadol también han demostrado ser eficaces, pero se han evitado fuertemente para el manejo crónico del dolor por sus riesgos asociados con hipogonadismo, cambios inmunológicos, hiperalgesia inducida por opioides, adicción, desviación y sobredosis 15.
Aproximadamente el 70% 16 de los pacientes NT tratados con carbamazepina logran un adecuado control del dolor, pero en pacientes a largo plazo la efectividad cae al 50% 17.
El uso de la poli-farmacoterapia en la mayoría de los pacientes dan resultados eficaces, pero la administración de dosis más elevadas provocan efectos adversos inaceptables, que limitan su potencial terapéutico, lo que motiva a realizar estudios sobre la aplicación tópica de medicamentos para el dolor neuropático de la piel queratinizada 18 y la administración intraoral de la mucosa 19), (20. Esta nueva perspectiva permite el uso de medicamentos no tolerables, como la lidocaína y más recientemente la toxina botulínica 21.
TOXINA BOTULÍNICA
La toxina botulínica es una neurotoxina producida en los cultivos de la bacteria Clostridium botulinum de manera natural durante la esporulación de su exotoxina de la cual hay 7 subtipos siendo el subtipo A el más empleado en problemas neurológicos 22. Su aplicación conlleva a una parálisis muscular temporal, con el fin de producir un efecto final, que es una denervación química temporal en la unión neuromuscular sin producir ninguna lesión física en las estructuras nerviosas.
MECANISMO DE ACCIÓN
La toxina botulínica trabaja como bloqueador neuromuscular local para inhibir la liberación de la acetilcolina, al espacio sináptico, funcionando como neurotransmisor para producir relajación muscular local, penetrando en los terminales presinápticos de la unión neuromuscular, donde se une a la proteína clave SNAP-25 en la liberación de la acetilcolina 23. Además puede inhibir la liberación de otros neurotransmisores, inhibiendo la descarga de los usos musculares o la transmisión simpática 24 y la inhibición de la liberación de norepinefrina y el ATP, implicados en la cronificación del dolor 25. La toxina botulínica puede inhibir la liberación de neuropéptidos nociceptivos como la sustancia P, péptido relacionado con el gen de calcitonina (CGRP), cuyo aumento a nivel medular aumenta la sensibilización central al dolor, y su inhibición se ha asociado al efecto analgésico de la toxina botulínica; también sobre la expresión del potencial transitorio del receptor vanilloid 1 (TRPV1), que inhibe la actividad neurogénica Inflamación y sensibilización periférica 26),(27, (28.
En 1998 se hace la primera referencia como un hallazgo casual, al efecto analgésico de la toxina botulínica en pacientes con neuralgia del trigémino, en el trabajo de Wang y Jankovic, sobre espasmos hemifaciales donde observaron este efecto como hallazgo casual y hasta hoy día se han publicado casos aislados, estudios abiertos, hasta ensayos clínicos aleatorizados frente a placebo 29.
TERAPIA ADYUVANTE
Los estudios clínicos cada vez son más controlados y extensos, para fortalecer la eficacia y la seguridad, en el tratamiento del dolor neuropático causado por la neuralgia del trigémino, en algunos pequeños ensayos aleatorios, a pesar de que la literatura confirma su efectividad, se deben interpretar con cautela 30), (31.
Cuando los medicamentos orales no dan el adecuado control del dolor, la inyección de toxina botulínica se usa como terapia adyuvante, a medida que en el paciente se disminuye o controla el dolor, se continúa con la terapia farmacológica y con el tiempo se espera ir reduciendo los fármacos según cada paciente, ya que pacientes con dolor orofacial mal controlado pueden beneficiarse con las inyecciones de toxina botulínica con efectos secundarios menores 32.
PROCEDIMIENTO
De acuerdo con la localización del dolor o de los sitios de disparador tipo “gatillo”, se seleccionan las áreas para colocar las inyecciones 32) y en pacientes con dolor neropático no controlado del nervio trigémino, la toxina botulínica se ha usado de forma extraoral en la región orofacial 33. Esta inyección en el tejido hiperalgésico produce una eficaz reducción del dolor espontáneo de origen neuropático 34)- (40. Se han realizado suficientes estudios que evidencian la efectiva inyección extraoral subcutánea de esta sustancia como tratamiento para aliviar el dolor neuropático como la neuralgia del trigémino, pero faltan estudios sobre la administración en la submucosa intraoral 32.
Los sitios de inyección se definen por el punto de disparador del dolor referido por el paciente y las localizaciones del disparador. Primero se localiza la región desencadenante, se aplica un total de 100 unidades de toxina onabotulínica A (Botox ®), diluido en 0,2 mL de lidocaína al 2% sin vasoconstrictor y se inyecta cuatro inyecciones subcutáneas de 0,05 mL (25 unidades de toxina por inyección) a más o menos 1 milímetro de profundidad 32.
La administración intraoral o extraoral de la toxina botulínica presentaron disminución en la intensidad del dolor, la frecuencia y los episodios dolorosos orofaciales neuropáticos en varios pacientes estudiados con condiciones de dolor neuropático 31), (41. La aplicación es simple, rápida y ambulatoria, aplicada por un profesional capacitado en intervalos de 2 o 3 meses 32. La aplicación intraoral de la toxina onabotulínica A, un tipo de Toxina botulínica, da buenos resultados para los dolores neuropáticos refractarios a la farmacología convencional 42, en la neuralgia del trigémino, se refieren dosis totales de 6 unidades divididas en un número variable de inyecciones 38 hasta 170 unidades divididas en 20 inyecciones 43 a lo largo del nervio trigémino.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
El uso de la toxina botulínica ha generado un gran impacto entre los profesionales en neurología y dolor orofacial, gracias a las múltiples investigaciones que se realizan constantemente. Entre sus principales ventajas destaca que se puede aplicar en cualquier época del año, no es peligrosa, relaja el músculo, no altera la fisonomía, en corto tiempo se pueden retomar las actividades cotidianas. Una parálisis transitoria puede tomarse como su principal desventaja.
Para reducir efectos adversos es importante tener en cuenta cuatro aspectos importantes ocasionados por la difusión de la toxina 1) anatomía de los tejidos y estructuras adyacentes vitales (vasos sanguíneos, glándulas musculatura de soporte de las vías respiratorias, nervio vago); 2) cantidad de volumen inyectado; 3) vasoconstrictor, que determinará la difusión; 4) dosis necesarias para obtener resultados óptimos sin efectos adversos al paciente 32.
La aplicación de la toxina botulínica es un tratamiento adyuvante que permite beneficios analgésicos contra el dolor neuropático intraoral refractario, que involucra áreas dentoalveolares, asociado al disparo neuronal anormal y al procesamiento central del dolor. Los pacientes indicaron disminución del dolor, reducción en la frecuencia del dolor, con raros y transitorios efectos secundarios como sequedad temporal de la mucosa y asimetría muscular con caída de la sonrisa 30, también paresia facial, ptosis, asimetría, disestesia temporal, dificultad para masticar, edema local y hematoma 21), (35), (44), (45. Son varias las desventajas para tomar en cuenta, cuales son, que es un tratamiento costoso y algunos pacientes refirieren temor a las inyecciones. Muchos pacientes necesitan mantener una terapia de combinación, con fármacos complementarios, tales como gabapentina, pregabalina, baclofeno, lamotrigina, topiramato, valproato u otros 32.
A los pacientes con NT y consientes de la aplicación de toxina botulínica,además se les indica la variación de tiempo en que pueden obtener alivio de su dolor neuropático. Los efectos terapéuticos comenzaron a ser significativos al día 10 y duraron de 30 días a 6 meses 37, el dolor se alivia en unos segundos después de las inyecciones, con un efecto de alivio de 60 días 21), (32, pero en otros casos el inicio de la disminución en el se observa entre 1 y 2 semanas, similar a los datos presentados por Boscá-Blasco et al. (32, 37). Cuando el desencadenante extraoral persiste después de la primera sesión de inyecciones, se aconseja repetir las inyecciones en la zona que refiere el paciente para evitar la recurrencia 32.
CONCLUSIONES
Asociado a otros tipos de tratamiento como el farmacológico, la aplicación de la toxina botulínica se considera una opción de tratamiento viable, por su efecto de relajante muscular específico, que promueve la relajación de los músculos masticatorios, disminuyendo el dolor y cediendo la función apropiada de la mandíbula (30. Existen diversos criterios de dosificación de la toxina botulínica con efectiva utilidad para el tratamiento del dolor neuropático pero aún no hay anuencia sobre la dosificación o técnica ideal 38), (43.
En el uso intraoral, Babiloni et al. son más conservadores con la dosis y el número de Inyecciones respecto a las inyecciones extraorales, optando por maximizar la dosis de toxina onabotulínica A, dentro del rango más alto de dosis seguras previamente reportadas, se reconstituyó la toxina en un pequeño volumen de disolvente y pusieron un número pequeño de inyecciones 32.
Utilizaron 17 y 25 unidades por punto de inyección, similar a los datos publicados por Turk et al.46 y Bohluli et al.44. Sin embargo hasta la fecha no hay estudios que demuestren el disolvente de más superioridad 47, al usar lidocaína al 2% los pacientes refieren alivio adicional del dolor y reducen el malestar asociado con las inyecciones 48, sin alterar la eficacia de la toxina botulínica A 49), (50.
La literatura comprueba la efectividad de la toxina botulínica-A, demostrando poca frecuencia de efectos secundarios, que suelen ser transitorios, sin ocasionar mayores problemas a los pacientes. A pesar de ello, los estudios se deben interpretar con cuidado y realizar más investigaciones para probar la efectividad y la seguridad de este tratamiento para el dolor neuropático 30.
