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Introducción
Para entender el significado de esta especialidad de Odontología, primero se necesita saber el significado por separado, endodoncia y periodoncia. La primera, originalmente llamada endodontología, se ocupa de los procesos que llevan a cabo principalmente dentro de la cámara pulpar y el conducto radicular.
Comprende no solo el conocimiento teórico sino también las habilidades prácticas y el pensamiento práctico necesario para un juicio clínico y moral.
Por otra parte, la periodoncia se encarga de la prevención, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las enfermedades de los tejidos que rodean el diente, y este es el periodonto, que está compuesto de todos los tejidos de soporte del diente: encía, ligamento periodontal, cemento y hueso alveolar; se divide en dos partes: la encía, que es parte de la mucosa bucal que rodea el diente y cubre el hueso alveolar y su principal función es proteger los tejidos subyacentes; y el aparato de inserción, que se compone del ligamento periodontal, cemento y hueso alveolar.
El cemento es considerado parte del periodonto ya que junto con el hueso sirven de soporte para las fibras del ligamento periodontal.
La endoperiodontología es una especialidad de la Odontología que se encarga del diagnóstico, tratamiento y pronóstico de todo lo relativo al tejido pulpar y el periodonto, conjugando ambas especialidades anteriormente mencionadas.
Se enfoca integralmente en los aspectos preventivos, el diagnóstico, el tratamiento oportuno y adecuado de las enfermedades y lesiones existentes y su pronóstico.
A continuación se mencionan y explican las vías de comunicación entre la pulpa y el periodonto.
El presente estudio tiene como objetivo específico saber identificar cada una de las lesiones para poder llevar a cabo un tratamiento adecuado.
Como objetivo general se pretende lograr que el profesional odontólogo y los estudiantes comprendan la importancia de que ambas especialidades, tanto como la endodoncia y la periodoncia deben ir de la mano para poder realizar un buen diagnóstico, pronóstico y tratamiento y para lograr esto, reforzar sus conocimientos teóricos que podrán llevar acabo en la práctica clínica.
Metodología
Los artículos seleccionados para esta revisión bibliográfica fueron de los años 2000 al 2014. Se estudiaron en las siguientes bases de datos, todas en línea:
• National Center of Biotechnology Information (ncbi)
• U.S. National Library of Medicine (nlm)
• PubMed
• Carlos Bóveda
• Scielo
• Intramed
• Journal of Interdisciplinary Dentistry online
• EBSCO Host
• International Journal of Scientific & Technology Research
• Quintessence Publishing
• Scribd
En total sumaron 21 artículos y 4 libros que se analizaron.
Revisión de literatura
vías de comunicación
Túbulos dentinarios
Existen hasta 15,000 túbulos dentinarios por milímetro cuadrado en la superficie de la raíz en el área cervical. Por lo que se evidencia una comunicación entre la cámara pulpar con la superficie externa de la raíz. Los túbulos dentinarios en la raíz se extienden desde el conducto radicular hasta la unión cemento-dentinaria. La exposición de estos túbulos puede ser causada por defectos en la formación del diente, procesos de enfermedad y procedimientos quirúrgicos o periodontales.
La hipersensibilidad en el área cervical del diente es un ejemplo de la comunicación pulpo- periodontal a través de esta vía.
Conductos accesorios y laterales
Estos se encuentran en un 40% de los dientes ubicados a nivel del ápice y en la zona de bifurcación, y son capaces de comunicar las estructuras endodónticas y periodontales y de esta manera permitir un intercambio de sustancias entre ambas estructuras. Se pueden extender a lo largo de toda la raíz pero siendo a nivel del ápice el área más frecuente.
Los conductos ubicados en la furca son una comunicación directa entre la pulpa y el periodonto a través de vasos contenidos dentro del conducto y de tejido conectivo.
Sin embargo, la incidencia de enfermedad periodontal asociada a los conductos laterales causada por irritantes en la pulpa, es baja.
Foramen apical
El foramen apical es la ruta principal de comunicación entre la pulpa y el periodonto, el cual permite una entrada de elementos inflamatorios a la pulpa como bacterias y toxinas que pueden salir fácilmente a través del foramen apical causando una patología periapical.
También, la enfermedad periodontal tiene un efecto perjudicial acumulativo en el tejido pulpar, la desintegración de la pulpa es una certeza solo si hay compromiso de la placa bacteriana en el foramen apical comprometiendo el aporte vascular. Seguido de necrosis pulpar, algunos productos bacterianos como las enzimas, metabolitos, antígenos, entre otros, llegan al periodonto a través del foramen apical, iniciando la respuesta inflamatoria.
Esto da resultado a una destrucción de fibras periodontales y reabsorción del hueso alveolar adyacente.
Ranura palatogingival
Esta es una anomalía común de los incisivos laterales superiores. La ranura comienza en la fosa central o a través del cíngulo, extendiéndose a distancias variantes hacia el ápice. Esto proporciona un tipo embudo que retiene placa bacteriana.
Estas ranuras están asociadas con bolsas periodontales profundas con defectos intraóseos.
Están relacionadas con la incidencia de periodontitis localizada con o sin patología pulpar, dependiendo de la profundidad, extensión y complejidad de la ranura.
Perforaciones radiculares
Esta es una anomalía común de los incisivos laterales superiores. La ranura comienza en la fosa central o a través del cíngulo, y se extiende a distancias variantes hacia el ápice.
Esto proporciona un tipo embudo que retiene placa bacteriana.
Estas ranuras están asociadas con bolsas periodontales profundas con defectos intraóseos. Están relacionadas con la incidencia de periodontitis localizada con o sin patología pulpar, dependiendo de la profundidad, extensión y complejidad de la ranura.
Fracturas verticales radiculares
Las fracturas son ocasionadas por trauma que puede ocurrir en dientes vitales o no vitales. La incidencia de fracturas radiculares es mayor en los dientes a los que se les ha hecho una técnica de condensación lateral y en los que se han restaurado con endopostes.
Las fracturas radiculares pueden presentarse también como una lesión primaria con compromiso periodontal secundario. El tratamiento para estos depende del diente, extensión, duración y localización de la fractura. Por ejemplo los dientes uniradiculares generalmente tienen un pronóstico muy pobre y es preferible su extracción, pero en molares puede realizarse una hemisección o una resección radicular. Se pueden realizar varios procedimientos diagnósticos para confirmar la presencia de estas fracturas, como el uso de colorante, por ejemplo, azul metileno el cual se coloca dentro de la corona y penetra hasta la raíz marcando la línea indicativa.
También es de gran utilidad la iluminación indirecta obtenida con la fibra óptica.
Enfermedades pulpares y del periodonto. Flujo de infección de una bolsa periodontal a la pulpa. Proceso de infección
Flujo de infección de una pulpa necrótica al periodonto
Figura 3: Abhishck Parolia, Toh Choo Gait, Isabel C. C. M. Porto, Kundabala Mala (2013) Endo-perio lesión: Adilema from 19th until 21sr Century
Clasificaciones de lesiones endoperiodontales
Basado en posibles relaciones patológicas
(Guldener & Langeland)
A. Lesión endodóntica-periodontal
La pulpa necrótica precede a los cambios periodontales.
B. Lesion periodontal-endodóntica
En esta lesión la infección bacteriana de una bolsa periodontal asociada a la pérdida de inserción y exposición radicular se propaga a través de los conductos accesorios y laterales hacia la pulpa, lo que da como resultado la necrosis de esta.
Y en el caso de una periodontitis avanzada, la infección puede llegar a la pulpa a través del foramen apical.
C. Lesiones combinadas
Ocurren cuando existe necrosis pulpar y lesión periapical en un diente comprometido periodontalmente.
Basado en etiología, diagnóstico, pronóstico y tratamiento (Clasificación de Simon)
A. Lesiones endodónticas primarias
Estas lesiones son de origen endodóntico y están relacionadas con dientes que tienen conductos infectados o con tratamientos previamente realizados que no tuvieron éxito. Una exacerbación aguda de una lesión apical crónica en un diente con necrosis pulpar puede drenar coronalmente a través del ligamento periodontal al surco gingival. Puede desaguar también por el foramen apical, conductos laterales o conductos accesorios en la furca. La bolsa que se forma es angosta y tiene muy pocos factores locales. Este absceso puede perforar la cortical ósea cerca del ápice elevando el tejido blando y el periostio y drenar hacia el surco. El tratamiento de elección para esto es el de conductos, y el pronóstico es excelente y tiene una resolución completa y rápida de la lesión.
B. Lesiones periodontales
primarias
Existen lesiones periodontales localizadas y generalizadas. Cuando la enfermedad periodontal es generalizada y no existe un factor local que puede afectar la pulpa, estando vital, entonces el origen de la lesión es periodontal. La periodontitis progresa gradualmente a través de la superficie radicular y al realizar el sondeo se revela la presencia de cálculos en la superficie radicular lo cual al realizar las pruebas de vitalidad la pulpa responde. El pronóstico depende mucho del estado de la enfermedad periodontal y de la eficacia del tratamiento periodontal. Se debe tener muy en cuenta la apariencia radiográfica de la enfermedad periodontal asociada con el desarrollo de malformaciones radiculares.
C. Lesiones endodónticas primarias con compromiso periodontal secundario
Cuando una lesión endodóntica no es tratada, puede evolucionar una lesión periodontal secundaria. Ya que se ha detectado la placa y el cálculo, el tratamiento y pronóstico de los dientes es distinto al de los que solamente padecen de lesión endodóntica. Ahora la pieza requiere ambos tratamientos endodónticos y periodontales. Si solo se realiza la endodoncia, entonces nada más una parte de la lesión se verá sana pero la lesión periodontal permanecerá.
Estas lesiones pueden ocurrir también como resultado de una perforación radicular durante un tratamiento de conductos o donde se hayan colocado pines o postes y que estén mal posicionados durante la restauración de la corona.
Los síntomas pueden ser agudos con formación de absceso asociado al dolor, inflamación, exudado purulento, formación de bolsas periodontales y movilidad dental.
Puede ocurrir también una respuesta crónica indolora y comprometer la apariencia de una bolsa con sangrado al sondeo o exudado purulento.
Las fracturas radiculares también pueden presentarse como lesiones endodónticas primarias con lesión periodontal secundaria.
Generalmente estas se presentan en dientes tratados con poste y corona.
Los signos de esta van desde la formación de una bolsa periodontal muy profunda a un absceso periapical. El tratamiento debe ser solamente de conductos y después de 2-3 meses entonces cuando tiene que considerarse el tratamiento periodontal si es necesario. El pronóstico después del tratamiento depende de la cantidad de pérdida de inserción y de la severidad de la enfermedad periodontal.
D. Lesión periodontal primaria
con compromiso endodóntica
secundario
La continuidad de una bolsa periodontal puede llegar hasta el límite apical y el tejido pulpar se pasa a una afección patológica pulpar. La pulpitis retrograda puede ocurrir cuando la enfermedad periodontal expone los conductos laterales al ambiente oral o compromete el conducto apical. Estos conductos, junto con los túbulos dentinarios, pueden exponerse también por el curetaje, raspado y alisado o por levantamiento de colgajos. Al realizar un curetaje una vénula de un conducto lateral puede ser cortado y de esta manera, permitir la entrada de microorganismos, empujándolos hacia dentro durante el tratamiento y así resultar a una inflamación pulpar y necrosis. Al observar la microbiota del conducto radicular se encontró una gran correlación con las bolsas periodontales.
Estos requieren ambos procedimientos regenerativos endodónticos y periodontales. El pronóstico depende de la severidad de la enfermedad periodontal y su respuesta al tratamiento.
Estas lesiones ocurren con menos frecuencia. Se forman cuando una lesión endodóntica que progresa hacia coronal se une a una bolsa periodontal infectada que va progresando
hacia apical. El grado de pérdida de inserción en este tipo de lesión es invariablemente grande.
Radiográficamente la apariencia de estas lesiones pueden ser similares a las lesiones por fracturas verticales. Una fractura que ha invadido el espacio de la pulpa con necrosis como resultado, puede ser llamada una lesión verdaderamente combinada y aun así no poder ser sometido a un tratamiento exitoso.
El sellado inmediato de una perforación radicular, tratamiento de conducto, cirugía endodóntica avanzada, terapia periodontal con procedimientos como la hemisección o resección radicular pueden ser requeridas como tratamiento de opción. Generalmente el pronóstico de estas lesiones es pobre o incluso no tener si quiera esperanza, especialmente cuando las lesiones periodontales son crónicas y extensas, ya que depende mucho de la cantidad de destrucción causada por esta.
F. Lesiones periodontales y pulpares
concomitantes
Estas dos lesiones pueden coexistir con diferentes etiologías. Existe la lesión endodóntica sin la comunicación con la lesión periodontal.
En esta situación ambas lesiones se deben tratar individualmente.
Basado en el tratamiento requerido
A. Dientes que requieren tratamiento endodóntico únicamente.
B. Dientes que requieren tratamiento periodontal únicamente.
C. Dientes que requieren ambos tratamientos.
Basado en tratamiento endodóntico
A. Tipo I: origen endodóntico y pulpa usualmente necrótica.
B. Tipo II: básicamente es la enfermedad periodontal que en ocasiones afecta la pulpa y que, por lo general, puede estar normal o dañada por una pulpitis ascendente.
C. Tipo III: es un caso combinado de problema endodóntico y enfermedad periodontal y generalmente hay necrosis pulpar.
Discusión
Cuando el odontólogo no puede hacer un diagnóstico definitivo en el caso de una lesión endoperiodontal, puede ser prudente para iniciar cualquiera de las modalidades de tratamiento y tener la esperanza de su reparación. Sin embargo, esto podría ser superado por una adecuada historia clínica y la planificación del tratamiento secuencial. Cuando la etiología es puramente endodóntica, hidróxido de calcio puede ser utilizado como un medicamento intraconducto.
Es especialmente eficaz en las lesiones endodónticas con amplia patología periapical y pseudobolsas, debido a la acción de obturación temporal que inhibe la contaminación periodontal de los canales instrumentados por medio de canales patentes de comunicación.
Sin embargo, las lesiones que no son verdaderas lesiones combinadas, poca o ninguna mejoría se puede apreciar con la perspectiva periodontal tras el tratamiento endodóntico,
dejando un muy pobre pronóstico de la enfermedad. Pero con los nuevos materiales renovables como el MTA el tratamiento periodontal de estas lesiones ha sido posible debido a que el MTA promueve el crecimiento del cemento y la formación de hueso, y gracias a esto se permite la regeneración del ligamento periodontal alrededor del área de la lesión. Es muy importante tener los conocimientos para poder diagnosticar exactamente cada tipo de lesión y así poder realizar el tratamiento adecuado.
Conclusión
La endoperiodontología se encarga del diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las enfermedades relacionadas con la pulpa y el periodonto entre sí en un mismo órgano dental y en general estas lesiones son llamadas endoperiodontales, y presentan dificultades para ser diagnosticadas y realizar el adecuado tratamiento y pronóstico, ya que la mayoría son muy similares.
Tienen una patogénesis muy variada que va desde causas muy simples a unas más complejas. Si se realiza una correcta historia clínica tomando en cuenta todas las pruebas necesarias para el diagnóstico exacto de la lesión, entonces esto debe ayudar para poder elegir el tratamiento apropiado y lograr tener un posible buen pronóstico. El sanamiento de una lesión endodóntica es muy predecible, pero la reparación o regeneración de los tejidos periodontales es complicado de pronosticar si está relacionado con una afección pulpar. La terapia endodóntica generalmente debería comenzar con la eliminación de bolsas periodontales en caso de una lesión endodóntica primaria con compromiso periodontal secundaria. Sin embargo, el tratamiento pulpar dará resultado solamente en el componente endodóntico, y tendrá un efecto muy pobre sobre los tejidos periodontales afectados.
Procedimientos diagnósticos para identificar lesiones en endoperiodontología
Figura 4 Abhishck Parolia, Toh Choo Gait, Isabel C. C. M. Porto, Kundabala Mala (2013) Endo-perio lesión: A dilema from 19th until 21sr Century
Figura 5: Abhishck Parolia, Toh Choo Gait, Isabel C. C. M. Porto, Kundabala Mala (2013) Endo-perio lesión: A dilema from 19th until 21sr Century
Autores
Paulina Pesqueira Cinco, Universidad del Valle de México, México, paulinapesqueira@live.com
Ennio Héctor Carro Hernández Coord.de la Lic. en Odontología Universidad del Valle de México, Campus Hermosillo Blvd. Enrique Mazón No. 617 Colonia Café Combate
Hermosillo, Sonora. C.P. 83165, México (662) 289-1300 ext. 28465
