1. Introducción

El cáncer de cérvix es una de las enfermedades neoplásicas más frecuentes que afecta la salud de las mujeres en todo el mundo. La principal causa es la infección persistente de los tipos oncogénicos Virus de Papiloma Humano (VPH), determinada por la interacción con algunos factores de riesgo, a saber, la edad, el tabaquismo, la desnutrición, el inicio temprano de relaciones sexuales y, fundamentalmente, no haberse practicado al menos una prueba de tamizaje como la citología vaginal, también conocida como papanicoláu (PAP). Cualquier mujer que haya iniciado vida sexual activa puede contraerla, no obstante, aquellas con condiciones de vida más desfavorables son más vulnerables; de hecho, la población femenina latinoamericana en general es considerada de alto riesgo para desarrollar cáncer de cérvix (^{Chavaro et. al, 2009}).

A pesar de que en Costa Rica se ha reducido la prevalencia de ese tipo de cáncer en un 54 % desde 1989 (^{CCSS, 2019}), todavía existen retos por delante, sobre todo, relacionados con la detección temprana de lesiones precancerosas. Según datos de la Encuesta Nacional de Salud Sexual y Reproductiva de 2015, un 17 % de las mujeres de 45 a 64 años se realizan la citología vaginal menos de una vez cada dos años; entre las razones para posponerla, un 30 % de ellas mencionó que podía esperar más tiempo y un 47 %, que ningún equipo de salud se lo había indicado. Entonces, resulta importante indagar con mayor profundidad los motivos y el perfil de la población involucrada en este fenómeno, con el fin de identificar desigualdades y plantear acciones de mejora.

En Costa Rica, a lo largo de los años se han implementado distintas políticas públicas dirigidas a proteger la salud de las mujeres, estas contemplan medidas para evitar y atender el cáncer cérvico uterino. A partir del año 2006 se decretó de manera obligatoria aplicar las pruebas de citología requeridas a mujeres de 20 años o más, sexualmente activas (^{Caro-Porras, 2017}). A raíz de todo ello, los niveles de incidencia, morbilidad y mortalidad han disminuido paulatinamente.

Es importante destacar que, además de disponer del PAP, favorecer las condiciones de vida de las mujeres, su acceso a la educación y a los servicios de salud han sido parte esencial en la detección temprana del cáncer cérvico-uterino en el país. Sin embargo, esta patología maligna continúa siendo uno de las más frecuentes en este grupo (^{Quirós, 2015}).

Investigaciones en otros países han concluido que existen diferentes elementos asociados al uso adecuado de la citología vaginal, es este el caso de Cartagena, Colombia, en donde se identificaron factores demográficos, económicos y socio-sanitarios (^{Castillo et al., 2013}). Otro estudio demostró que los personales, principalmente antecedentes gineco-obstétricos, son predictores del aprovechamiento efectivo de dicho examen (^{Castillo, Mendoza, Hernández, et al., 2017}).

A efectos de planificación, Costa Rica está dividido en 6 regiones: Central, Chorotega, Pacífico Central, Huetar Norte, Huetar Caribe y Brunca. Estas presentan características distintas en cuanto a su economía, participación social, salud, educación y seguridad, las cuales están resumidas en el Índice de Desarrollo Social (IDS), indicador utilizado para formular planes, programas y proyectos según el Ministerio de Planificación (MIDEPLAN, 2019). Este trabajo tiene como objetivo determinar si existen diferencias entre tales regiones en cuanto al uso del papanicoláu, a fin de visualizar las inequidades relacionadas con la detección temprana del cáncer cérvico-uterino.

2. Metodología

Este es un estudio descriptivo de corte transversal, basado en la información de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) 2014, la cual utilizó una muestra representativa nacional, por zona urbana/rural y en las 6 regiones de planificación, con diseño muestral probabilístico, de áreas, estratificado y bietápico. En la primera etapa se seleccionaron unidades primarias de muestreo (UPM) con probabilidad proporcional al tamaño (PPT). En la segunda, se seleccionaron las viviendas como unidades secundarias de muestreo (USM) con probabilidades iguales de selección dentro de cada segmento, mediante muestreo sistemático con arranque aleatorio (^{INEC, Encuesta Nacional de Hogares, 2014}).

Para la presente investigación, se manejaron los datos de las mujeres de 20 a 64 años que contestaron el módulo específico sobre tamizaje del cáncer cervicouterino (CCU) de la encuesta. Dicho módulo fue aplicado a mujeres mayores de 18 años, sin embargo, debido a que la norma nacional comprende a las de 20 años o más, se abarcó la población femenina a partir de esta edad. La muestra final fue de 11 578 mujeres.

También se recurrió a los datos del Registro Nacional de Tumores del Ministerio de Salud de 1980 a 2015, referentes a la incidencia de casos de cáncer de cérvix registrados en el país, así como su clasificación en in-situ o invasor.

3. Resultados

La población investigada pertenece a las 6 regiones de planificación del país. En la tabla 1 se describen las principales características estudiadas. Del total, el 51 % tenía entre 18 y 39 años, el 55 % se encontraba unida y el 37 % alcanzó un nivel educativo de primaria completa o menos. Un 70 % se había efectuado su último papanicoláu hace menos de dos años, un 12 % nunca lo había hecho y un 4 %, hace más de 5 años.

La Región Pacífico Central tuvo el porcentaje más elevado de mujeres de 60 a 64 años (9 %), mientras que, en la Huetar Norte existe la mayor cifra con edades entre los 18 y 29 años (31 %). La Región Central reveló el número más bajo de mujeres unidas (52 %), comparado con las otras 5 regiones donde fue superior al 57 %. La Región Central tiene valores más altos de educación universitaria (31 %), en cambio, las regiones Huetar Norte y Caribe presentan cantidades importantes de mujeres, cuyo máximo nivel educativo fue primaria incompleta (21 % y 20 %, respectivamente). En la Chorotega, se encuentra el menor porcentaje de quienes habían realizado su último papanicoláu hace menos de dos años (67 %) y el mayor de quienes lo hicieron hace 5 años o más (7 %).

La tabla 2 muestra los resultados del modelo para determinar los factores que influyen en el tiempo transcurrido desde el último papanicoláu. Las jóvenes son más propensas a nunca haberlo realizado y las de mayor edad, a dejar pasar 5 años o más desde el último. Por cada año más de edad, las mujeres se vuelven un 9 % menos propensas a nunca practicárselo, en comparación con hacérselo de 1 o menos de 2 años atrás (OR=0,91; p<0,01). Asimismo, por cada año adicional de edad, son un 2 % más propensas a dejar pasar 5 años o más desde su última citología (OR=1,02; p<0.01).

Un bajo nivel educativo se asocia con una alta tendencia a haberse hecho su último PAP hace 5 años o más. Las mujeres con primaria incompleta son dos veces más propensas a haberlo hecho hace 5 años o más respecto a 1 o menos de 2 años atrás (OR=2,27; p<0,01) y también a habérselo efectuado por última vez hace 2 o menos de 3 años (OR=1,54; p<0,01) o de 3 a menos de 5 años (1,97; p<0,01).

Estar soltera, divorciada o viuda, se corresponde con una inclinación a haberse hecho su último PAP hace 5 años o más. Frente a las mujeres unidas, estas otras son un 45 % más propensas a haberse realizado la prueba hace 5 años o más respecto a haberla hecho por última vez hace 1 o menos de 2 años (OR=1.45, p<0.01).

Quienes participan con menor regularidad en la citología vaginal son residentes de las regiones Chorotega, Pacífico Central y Huetar Caribe. Si se contrastan con las de la región Central, las mujeres de estas tres regiones son un 80 % (OR=1,80; p<0,01), un 52 % (OR=1,52; p=0,031) y un 58 % (OR=1,58; p<0,01) más propensas a haberla realizado por última vez hace 5 años o más que a haberla practicado hace 1 o menos de 2 años.

La tabla 3 contiene los resultados del modelo para determinar las razones por las cuales las mujeres nunca se han hecho el PAP. Las de mayor edad son más propensas a ello por motivos culturales y personales o referentes al sistema de salud y menos por no tener una vida sexual activa. Cada incremento de un año en la edad se asocia con un 6 % más de propensión a no haberse realizado examen por razones culturales y personales (OR=1,06; p<0,01) y con un 7 % más con relación al sistema de salud (OR=1,07; p<0,01) que por no tener una vida sexual activa.

Quienes no están unidas son más propensas a nunca haberse hecho el PAP por motivo de no tener una vida sexual activa. Las mujeres no unidas son un 94 % menos propensas que las unidas a nunca haberlo realizado debido a razones culturales/personales o por razones económicas que por no tener una vida sexual activa (OR=0,06; p<0,01). De igual forma, las mujeres no unidas son un 97 % menos propensas que las unidas a nunca haberse realizado la prueba debido a problemas con el sistema de salud (OR=0,03; p<0,01) y un 96 % menos propensas por otros motivos (OR=0,04; p<0,01) con respecto a nunca haberlo practicado por no tener una vida sexual activa.

Se observa también una tendencia a que las mujeres con menor nivel educativo sean más propensas a nunca haberse realizado el PAP debido a dificultades económicas, frente a nunca haberse realizado una citología por no tener una vida sexual activa. En diferencia a las mujeres de la Región Central, las de la Huetar Norte son 4 veces más propensas a nunca haberlo realizado por dificultades económicas que por no tener una vida sexual activa (OR= 3,77; p= 0,01). Las de la Brunca son 6 veces más propensas a nunca haberlo efectuado debido a dificultades relacionadas con el sistema de salud y menos por no tener una vida sexual activa (OR= 6,61; p= 0,01) (tabla 3).

Para complementar los resultados obtenidos a partir del módulo sobre tamizaje del cáncer cervicouterino de la Encuesta Nacional de Hogares, se analizó la razón de la tasa de incidencia de cáncer in situ y cáncer invasor en las 6 regiones estudiadas. Idealmente, la mayor parte de los nuevos casos de cáncer de cérvix deberían diagnosticarse in situ, puesto que, en esa etapa, su tratamiento es más efectivo que cuando se trata de un cáncer invasor. Entre mayor sea el valor de este indicador, mejor es la situación de una región, pues implica un mayor diagnóstico in situ y, al contrario, conforme disminuye su valor, peor es el panorama de una zona determinada.

La figura 1 detalla la razón de cáncer in situ e invasor. En las regiones costeras Huetar Caribe y Chorotega aparecen resultados más negativos en cuanto a este indicador (razón in situ/ invasor = 1,0 y 1,1, respectivamente), lo cual indica que la detección del cáncer de cérvix está ocurriendo de forma tardía.

Nota. Elaboración con datos del Registro Nacional de Tumores del Ministerio de Salud. Cartografía aportada por el Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica.

Figura 1 Razón de incidencia de cáncer de cérvix in situ/invasor según región de planificación, Costa Rica, 1980-2015 

La figura 2 expresa la prevalencia de la población que se realizó su última citología vaginal hace 5 años; se comprueba que las regiones más vulnerables, es decir con mayor prevalencia de PAP hace 5 años o más, son Chorotega (6,5 %), Huetar Caribe (5,9 %) y Pacífico Central (5,5 %).

Nota. Elaboración con datos del Módulo sobre tamizaje del cáncer cervicouterino de la Encuesta Nacional de Hogares. Cartografía aportada por el Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica.

Figura 2 Porcentaje de mujeres que se realizaron el papanicoláu hace 5 años o más, Costa Rica, 2014 

4. Discusión

El cáncer cervicouterino es una problemática de salud y afecta a las mujeres que viven en los países con menor desarrollo, por cuanto se asocia con sus condiciones de vida y, en específico, con su nivel socioeconómico. Un estudio realizado en Perú por ^{Gutiérrez y Alarcón (2008)} estableció que existe una alta correlación entre el nivel de pobreza y la incidencia de casos avanzados de cáncer de cérvix. Dicha correspondencia suele deberse, entre otras razones, a la desigualdad en el acceso a servicios de salud y a la información, situaciones que debe ser analizadas de forma más profunda.

Por mucho tiempo se ha concebido a la región de América Latina como una que lucha contra enfermedades infecciosas, mientras que, los países desarrollados lidian con las enfermedades crónicas como el cáncer. Pese a ello, tal como lo expone ^{Solidoro (2010)}, en Latinoamérica el cáncer se comporta de manera distinta a los países desarrollados. Su principal diferencia se ve reflejada en las tasas de sobrevida, ya que las naciones con mayor capacidad económica tienen, en general, mejores programas de detección temprana y tratamientos.

Al respecto, se debe mencionar que el cáncer in situ es una lesión en la que una parte o todo el epitelio muestra el aspecto celular de carcinoma (^{Chavar et al., 2009}), por eso, supone una etapa donde es más efectivo tratar la enfermedad. En contraste, el cáncer invasor incluye una lesión de gran magnitud con un carcinoma invasivo que puede afectar todo el órgano, órganos adyacentes y propagarse por órganos distantes (^{Chavar et al., 2009}). Este último diagnóstico tiene más posibilidades de complicaciones que eventualmente podrían causar la muerte.

En línea con lo anterior, de acuerdo con las recomendaciones de las Normas y Procedimientos de Atención Integral a la Mujer para la Prevención y Manejo del Cáncer de Cuello de Útero para el I, II y III Nivel de Atención y Normas de Laboratorios de Citología (^{Ministerio de Salud, 2007}) la citología vaginal debe realizarse cada dos años en mujeres mayores de 20 años en Costa Rica.

Sin embargo, el presente estudio encontró brechas generacionales en torno al uso de papanicoláu, en tanto existe una asociación entre la edad y la propensión a no aplicar adecuadamente dicha prueba: conforme aumenta la edad, también lo hace la propensión a que una mujer deje pasar 5 años o más desde su último examen. Este resultado se alinea con investigaciones previas que han utilizado el índice Theil-T y hallaron que las inequidades en la incidencia de cáncer de cérvix invasor han venido en aumento, sobre todo, para las mujeres costarricenses de 50 a 59 años de edad (^{Santamaría y Valverde, 2019}). Esto denota la importancia de priorizar acciones dirigidas a promover el papanicoláu entre mujeres de dichas edades.

Así mismo, en Costa Rica, la morbilidad y la mortalidad por cáncer de cérvix evidencia brechas regionales, marcadas por diferencias sociales, económicas y desventajas que fomentan la vulnerabilidad de las mujeres residentes en ellas, tal como se describirá en adelante.

Según el Índice de Desarrollo Social (IDS), la región Central posee el mayor índice de desarrollo social. La Chorotega presenta la mayor heterogeneidad de todas, en tanto agrupa distritos ubicados en todos los quintiles, desde el más bajo hasta el más alto, pero la mayoría responde a los de bajo desarrollo (II y III). Las regiones Huetar Caribe y Huetar Norte, por su parte, tienen respectivamente un 65 % y más de un 50 % de sus distritos en el quintil I (^{MIDEPLAN, 2019}).

El promedio nacional de escolaridad de personas de 15 años y más es de casi 9 años. En la región Central este indicador es superior a los 9 años; en cambio, en las Huetar Caribe y Chorotega, ese valor se encuentra por debajo del promedio nacional, alcanzando uno de 8 años. De manera similar, el porcentaje de deserción escolar relacionado con factores económicos, culturales y personales es de un 9 %; específicamente, en la Central equivale al 7 %; en las Huetar Caribe y Chorotega se eleva por encima del promedio nacional, llegando al 12 % y al 10 %, respectivamente (^{MIDEPLAN, 2017}).

El déficit de vivienda, en referencia al faltante natural de viviendas y a la calidad de su estado físico, es del 11 % en el país. En la región Central esto equivale a un 8 %; en las regiones Huetar Caribe y Chorotega dicho promedio es mayor que el nacional con un 20 % y un 12 %. La tasa de desempleo abierto es del 9 % de la nacional y entre las mujeres asciende al 11 %; en la región Central tal cifra es de un 8 % y de un 10 % para las mujeres; en las Huetar Caribe y Chorotega alcanza el 10% para la población general y el 13 % y 11 % respectivamente para la población femenina (^{MIDEPLAN, 2017}).

Habitar en las zonas Huetar Caribe y Chorotega intensifica la vulnerabilidad de las mujeres, tal y como lo resume la tasa de desempleo abierto en ese grupo. La morbilidad y la mortalidad tienden también a ser mayores ante un bajo nivel socioeconómico. En ese sentido, las mujeres se ven más afectadas a causa de su menor educación y acceso a servicios (^{Caro-Porras, 2017}), antes bien, aquellas con alto nivel educativo, por lo general, poseen mejor conocimiento sobre las consecuencias del cáncer cérvico-uterino y cuentan con mejores oportunidades de acceso y adherencia a las pruebas citológicas (^{Instituto Nacional de Salud, Perú, 2013}).

Con eso en mente, la región Chorotega es una de las más afectadas, al considerar sus bajos índices de escolaridad y desarrollo social, fundamentalmente en las mujeres. Según los resultados de la presente investigación, esta presenta también las condiciones más desventajosas en cuanto al uso de PAP, es decir, los porcentajes más elevados de quienes se hicieron el último hace 5 años o más, lo cual agrava el riesgo de desarrollar lesiones y cáncer.

Además, tanto en la región Chorotega como en la Huetar Caribe, la razón de incidencia de cáncer de cérvix in situ/invasor revela mayor desventaja, es decir, se está detectando de una manera más tardía, lo cual acrecienta el riesgo de que las mujeres lleguen a morir por esa causa. En concordancia con este hallazgo, en ambas zonas las mujeres son las más propensas a haberse hecho la prueba por última vez hace 5 años o más.

Así pues, las regiones Huetar Caribe y Chorotega son altamente desiguales comparadas con la Central y con la media a nivel nacional. Sus indicadores en educación y desarrollo se pueden relacionar con el bajo uso de la citología vaginal. Un análisis realizado por ^{Santamaria-Ulloa et al. (2021)} corroboró la anterior afirmación y añadió que, con la edad, incrementan las dificultades para obtener una cita en los servicios de salud. Luego, en la Huetar Norte las mujeres son más propensas a nunca haberse hecho el papanicoláu por dificultades económicas y en la Brunca, por dificultades para encontrar una cita.

Ahora bien, una posible limitación de este trabajo podría ser la presencia de sesgo de información, dado que las mujeres participantes debieron reportar su último examen y estas fechas no necesariamente se conservan en la memoria. Otra fuente de esto yace en que, por razones incluso culturales, las mujeres no reportaran adecuadamente la causa por la cual no se han hecho un papanicoláu. No obstante, la fortaleza recae en ofrecer resultados relevantes y generalizables a todo el país. Conocer no solo las regiones, sino también las razones por la cuales las mujeres no se realizan su citología es un paso importante para emprender acciones con el fin de captar a los grupos definidos como prioritarios.

5. Conclusiones

Las condiciones de vida de las mujeres en las diferentes regiones expone las inequidades del país. Esto repercute en un mayor riesgo de desarrollar un cáncer cérvicouterino, dada la falta de acceso o el acceso desigual a la detección temprana. Esta vulnerabilidad está determinada por la realidad socioeconómica y el nivel educativo.

Con el objetivo de reducir las brechas y mejorar las condiciones de acceso a los servicios de atención primaria, es necesario coordinar y articular esfuerzos institucionales tanto gubernamentales como no gubernamentales, incluyendo la participación y protagonismo de las mujeres. Se deben impulsar iniciativas a fin de determinar cuáles y dónde se ubican las mujeres con estas características de riesgo, sus necesidades y preferencias, de forma que, los servicios y la disponibilidad sean adaptados a estas.

El fortalecimiento del liderazgo efectivo del Ministerio de Salud como ente rector en todos los niveles es fundamental en aras de promover la salud desde sus diferentes aristas. Así mismo, en conjunto con el resto de instituciones gubernamentales, puede brindar a la mujer un papel protagonista en la erradicación del cáncer de cérvix, en donde ella no sea la única responsable de su salud, sino que se convierta en una responsabilidad compartida entre la comunidad, las instituciones y los profesionales en salud.

En ese mismo sentido, para aminorar las disparidades relacionadas con la detección temprana, se requiere el involucramiento de distintas instituciones, desde la sociedad civil y los prestadores de servicios, hasta el sector de educación y las universidades, pues cada uno de estos actores apoyaría a la solución integral en beneficio de las mujeres más vulnerables. La obesidad se caracteriza por un peso corporal desproporcionado respecto a la talla (índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2), acompañado de una acumulación excesiva de tejido graso, con posibles consecuencias perjudiciales para la salud y la calidad de vida de las personas (González-Muniesa et al., 2017). El exceso de peso corporal y la acumulación de grasa visceral son un factor de riesgo importante para el desarrollo de síndrome metabólico, diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares, depresión, trastornos neurocognitivos e incapacidad laboral, incluso, complicaciones asociadas a la infección por SARS-CoV-2.

Esta se ha triplicado desde 1975, por lo que es considerada por la Organización Mundial de la Salud como una epidemia mundial. En el mundo, el 39 % de las personas mayores de 18 años (1900 millones) tiene sobrepeso y el 13 % obesidad (~650 millones). Además, 41 millones de menores de 5 años y 340 millones de infantes y adolescentes entre 5 y 19 años tienen sobrepeso u obesidad (WHO, 2018).

Si bien, el fenómeno aumenta en todas las regiones del planeta, América Latina y el Caribe lo experimentan más aceleradamente (García, 2019). Lo anterior se evidencia en la tabla 1, donde se muestra que los países mesoamericanos, Panamá y América del Sur presentan cifras alarmantes de exceso de peso. Todos ellos, excepto la población infantil con obesidad de Colombia, superan la prevalencia mundial de sobrepeso y obesidad en todos los grupos etarios; en especial, Argentina revela los valores más altos en población infantil y uno de los mayores en la adolescencia, junto a Chile; mientras que, México es el país con superior incidencia de exceso de peso en población adulta, seguido muy de cerca por Venezuela, Chile, Uruguay y Argentina.