Introducción

Cada vez es más difícil ignorar que las enfermedades crónicas están generando un grave efecto sobre la salud de las personas, reportándose cerca de 41 millones de muertes en el mundo por este tipo de afecciones, lo cual equivale al 71 % de los decesos.^1,2Las enfermedades crónicas afectan a personas que cursan por las diferentes etapas de la vida (niñez, adultez y adultez mayor), cuyos factores de riesgo son la dieta poco saludable, la inactividad física, la exposición al humo de tabaco o el uso nocivo de alcohol, entre otros. Asimismo, el envejecimiento de la población, la urbanización y los cambios sociodemográficos inciden en el incremento de estas condiciones, estando entre las principales las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas y la diabetes.^1,2,3,4,5

Para hacer frente a esta situación, se han propuesto una serie de medidas, entre ellas modelos y estrategias orientados hacia una atención centrada en la persona, basada en acciones colaborativas entre la persona y proveedor de salud, realzando la participación de la persona para que asuma un papel protagónico en la toma de decisiones de salud.^2,3,4,5,6Lo anterior, conlleva a un logro fundamental que es el automanejo, el cual es entendido como la habilidad de la persona (junto a la familia, comunidad y equipo de salud) para manejar los síntomas, tratamiento y cambios en los estilos de vida.^7,8,9,10

Sin embargo, estas medidas no han sido suficientemente aplicadas, ya que se ha revelado que los sistemas de atención de salud continúan respondiendo de modo reactivo, sin lograr control de estas enfermedades.^{1, 2,3,4,5,6,11}En este sentido, se precisa considerar de manera clave elementos que promuevan el logro de la adquisición del automanejo, tanto de quien provee la atención de salud como en la persona con enfermedad crónica.^{12, 13,14}De acuerdo a ello, resulta significativo que la persona con este tipo de afecciones pueda aumentar la conciencia de su salud, para que, así, pueda avanzar por las distintas etapas de cambio de comportamiento y aumente el grado de autoeficacia percibida.^15,16,17,18Esto implica que la persona profesional de salud deberá contar con las competencias necesarias para apoyar el automanejo, centrando la atención en la persona y en las motivaciones que hacen que esta considere modificar o mantener una conducta para su salud, así como discutir sus creencias, obtener la confianza suficiente para lograr la toma de decisiones compartidas y plasmar en un plan de atención de salud colaborativo, personalizado y consensuado.^5,7

De acuerdo a lo antes señalado y con miras a una atención integral, el objetivo del presente ensayo narrativo es reflexionar acerca de elementos que favorecen el avance desde las etapas de cambio hacia el automanejo de personas con condiciones crónicas.

Desarrollo

La Atención Primaria de Salud (APS) se entiende como el umbral de inicio al sistema de salud, ''donde se operativiza la continuidad de la atención para la mayor parte de la población.''¹⁹, p237 Asimismo, ''comprende las necesidades de salud de las personas dentrode su núcleo familiar, identifica y caracteriza a la población con el fin de hacer un abordaje integral, supervisa los programas de promoción y prevención y mantiene la salud de los individuos basados en el nivel primario.''²⁰, p417 Sin embargo, la forma de ver la APS ha cambiado a lo largo de los años y lo descrito anteriormente es el resultado de su renovación.²¹

Por otra parte, la atención de las personas con enfermedades crónicas (EC) ha cursado desde un estilo tradicional, donde la persona proveedora de salud asume un rol jerárquico de experta e indica qué hacer, prescribiendo instrucciones para que se acaten, hacia otro estilo en el que la persona profesional y la persona usuaria asumen roles y acciones colaborativas, donde ambas deben aportar elementos que se entrelazan bidireccionalmente.^7,10En este caso, la persona usuaria es experta en lo que siente, pues experimenta su condición de salud y se debe hacer responsable de las acciones que le competen.^7,8,9,10Según estos planteamientos, se puede encontrar que la APS congrega distintos modelos y estrategias, entre ellas: el modelo de atención integral de salud familiar y comunitaria, el modelo de cuidados crónicos y la estrategia de las 5A.^7,8,9,10,22

Estos enfoques demandan que se desarrollen elementos trascendentales tanto en la persona con EC para lograr el automanejo, como en la persona profesional de salud.^5,6,7En este sentido, dentro de los elementos considerados se encuentran, entre otros, las etapas de cambio, la autoeficacia, el automanejo, el apoyo al automanejo, la perspectiva de salud pública y la atención centrada en la persona. Sumado a lo anterior, se deben considerar recursos y estrategias para esbozar un plan de atención de salud consensuando, coordinado y continuado; entre ellas, la entrevista motivacional y la estrategia de las 5A.

Respecto a la persona con EC, se tiene que debe empoderarse para optimizar su salud. De acuerdo con ello, un objetivo a obtener es aumentar el grado de conciencia sobre su estado de salud y enfermedad y lograr mayor capacidad para superar desafíos.^15,23,24Esto es, según el modelo transteórico¹⁵, que la persona debe avanzar hacia mejores etapas de cambio (precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento). Una persona con EC puede encontrarse en etapa de precontemplación cuando no reconoce que tiene un problema y, por consiguiente, no considera incorporar un cambio.²⁵ Por el contrario, cuando reconoce que existe un problema, se habla de que ha avanzado a la etapa de contemplación, en donde si bien existe conciencia para suponer o no un cambio sobre su estado de salud y enfermedad, aún persisten motivos para no realizarlo.^15,24Una tercera etapa que implica un progreso es la preparación, en cuyo caso la persona ha tomado la decisión de generar un plan con objetivos y actividades para lograr optimizar su salud.^15,24Una cuarta etapa es la acción, aquí la persona comienza a realizar las actividades comprometidas para el logro del plan de atención, pero aún requiere de seguridad y persistencia para conseguir concretarlas o mantenerlas.²⁴ Finalmente, una vez mantenidas las acciones comprometidas, la persona alcanza un resultado mayor situándose en una etapa de mantención.¹⁵ Es importante señalar que durante el proceso cambio la persona puede sobrellevar una recaída, lo que significa que puede retroceder su avance; sin embargo, es considerado parte importante del proceso de aprendizaje para el logro del cambio de comportamiento en salud.²⁵

Aunado a lo anterior, se debe considerar que durante el proceso de avance por las etapas de cambio, la persona dispondrá de estrategias y técnicas (cognitivas, afectivas, experienciales y comportamentales) que actuarán como catalizadores para la evolución del cambio de comportamiento en salud, entre ellas el reforzamiento de una mayor habilidad de autoeficacia.^{16,17,24,25,26,27,28}Esta última refuerza la confianza que tiene la persona en su capacidad para lograr un cambio, promoviendo el tránsito por distintas etapas de cambio, aunque no siempre el proceso se desarrolla en un sentido, es decir, no es un proceso lineal, ya que la persona con este tipo de afecciones podría tender a retroceder o avanzar. Por lo anterior, una meta es lograr una estabilización, que depende de diversos factores; entre ellos, las motivaciones que hacen que la persona pueda considerar modificar o no una conducta para el logro del automanejo.^10,15,29,30

Lo antes mencionado, cobra importancia en la prevención de conductas riesgosas y en la promoción de conductas que van en beneficio de las personas.²⁴ En este sentido, la conciencia de la etapa de cambio de comportamiento, el grado de autoeficacia y el automanejo son aspectos que se interrelacionan.^7,15,16,24

Por otra parte, con respecto a las personas profesionales de la salud quienes tienen a su cargo realizar el apoyo al automanejo,^7,10,30en el enfoque actual de atención en salud, se observa que son especialistas por su formación en salud y son quienes entienden y adquieren competencias para sustentar las atenciones a la persona con EC con base en acuerdos y preparando planes de tratamiento, que convierten la atención en un proceso constructivo, activo, interdisciplinario y participativo.^7,10,30,31

Para lograr esto último, es importante que estas personas expertas desarrollen la perspectiva de salud pública, considerando el enfoque basado en sistemas para gestionar la continuidad de la atención de salud. Asimismo, se espera que las personas proveedoras guíen la atención, centrándose en la persona que atienden, lo que implica que deben contar con habilidades de comunicación y motivación para garantizar la gestión del cuidado de forma segura y coordinada.^{10,22,30,31,32,33,34}Respecto de ello, un recurso valioso es la entrevista motivacional, la cual permite de manera colaborativa y centrada en la persona ayudarle a reflexionar y descubrir las motivaciones que propendan hacia el cambio de comportamiento.^35,36En esta entrevista, la persona profesional de salud tiene un rol de facilitadora. Además, pondrá en práctica habilidades comunicacionales para propiciar la colaboración, aceptación, compasión y evocación, con la intención de ayudar a la persona usuaria a descubrir las explicaciones que servirán para guiar el proceso de cambio.^37,38Todo ello contribuirá para generar un clima de confianza que realza el rol protagónico y autónomo de la persona usuaria en la identificación de sus preocupaciones, así como en la toma de decisiones para generar el cambio en salud, lo que involucra una responsabilidad compartida de las partes involucradas.^{35,36,37,38,39}

Ahora bien, esta relación colaborativa y bidireccional entre la persona con EC y la persona profesional de salud converge y se plasma en el plan de atención de salud, el cual se puede trazar en conjunto, utilizando, por ejemplo, la estrategia de las 5 A.^40,41Esta estrategia se fundamenta en la gestión participativa y en los principios de comportamiento que se han utilizado para fomentar cambios de conducta en las personas, además, puede ser usada de modo individual o grupal y consiste en 5 pasos secuenciales y recursivos, a saber: averiguar, asesorar, acordar, apoyar y arreglar. Es decir, el plan de atención de salud se inicia averiguando la etapa de cambio en la cual se encuentra la persona, indagando la percepción que tiene respecto de su salud, enfermedad, motivaciones, entre otras.^40,41,42Seguidamente, corresponde asesorar o decir los riesgos y beneficios de incorporar o mantener un cambio, identificando razones de ello; aquí se provee de educación e información respecto de las necesidades identificadas y se refuerza el rol transcendental de su participación activa en el mejoramiento de salud.^40,41,42En tercer lugar, se intenta llegar a acuerdos, tales como una nueva reunión motivacional, definir objetivos sobre la base de intereses, confianza y prioridades de la persona usuaria respecto de su estado y condición de salud, así como también acciones que le permitan llevar a la práctica un plan de cuidados. Un cuarto momento estará dirigido al apoyo; se revisan los factores que pudieran incidir en el acuerdo pactado y se provee de ayudas (seguimiento telefónico, grupos de apoyo entre pares, ente otros) para mantener las decisiones de la persona.^40,41,42El paso final consiste en arreglar o acomodar, lo cual significa reconocer de modo realista y consensuado desafíos y la forma de obtener nuevos logros, es decir, si es necesario, realizar nuevos acuerdos.^{40,41,42,43,44}

De esta forma, desde enfermería, se pueden construir planes de cuidados personalizados y consensuados, basados en objetivos conductuales concretos, orientados a superar barreras, empoderar a la persona y robustecer habilidades de autoeficacia. En dichos planes, tanto la persona usuaria con enfermedad crónica como la persona profesional conforman un equipo de salud proactivo, organizado, involucrado y centrado no en la enfermedad, sino en las necesidades y motivaciones de la persona, los cuales consideran el contexto, a las personas como un todo y a sus familias.^7,8,9,10

Es así como las etapas de cambio, la autoeficacia, el automanejo, el apoyo al automanejo, la perspectiva de salud pública y la atención centrada en la persona, que fueron elementos descritos anteriormente, deben ser vistos no como elementos discretos, sino como un continuo. Si bien las normativas proyectan que entre ellos existen estrechas relaciones, no se encuentran descritos con la articulación que, evidentemente, tienen y enriquecen su existencia y su quehacer en la atención de salud. En este sentido, se observa que dichos aspectos convergen en una intrincada funcionalidad y, a su vez, se entrelazan bidireccionalmente, permitiendo transitar hacia el automanejo. Asimismo, se realza la ayuda que brindan las herramientas para diseñar planes de atención basados en argumentos que favorecen la continuidad de la atención de personas con enfermedad crónica (Figura 1).

En la Figura 1, el plan de atención de salud situado en el centro de la imagen refleja el punto de encuentro entre el apoyo al automanejo propiciado por las personas profesionales de salud y las habilidades de la persona con enfermedad crónica para el logro del automanejo. Asimismo, se muestra que existen condiciones previas que se entrelazan, tanto de la persona (etapas de cambio de comportamiento y autoeficacia) como de su profesional en salud (perspectiva de salud pública y el enfoque centrado en la persona). Las flechas con sentido bidireccional refuerzan el concepto de una persona activa en alianza con su proveedor, que centra su atención en la persona para tomar decisiones compartidas y apoyadas en el uso de recursos y estrategias orientadas a generar acciones coordinadas y continuadas para optimizar la salud de las personas con EC.^7,10,22,28

Conclusion

En este trabajo, se ha reflexionado acerca de elementos que favorecen el avance desde las etapas de cambio hacia el automanejo de personas con enfermedad crónica. Al respecto, si bien existen orientaciones para mejorar la atención de salud con base en estas conceptualizaciones, los resultados de salud a nivel mundial revelan la necesidad de optimizar la atención proporcionada a estas personas.

Figura 1: Plan colaborativo para el apoyo al automanejo de personas con enfermedades crónicas. 

De acuerdo a ello y con miras a mejorar la eficacia de los cuidados otorgados, se hace ineludible prestar especial atención a ciertos puntos, tales como las etapas de cambio, la autoeficacia, el automanejo, el apoyo al automanejo, la perspectiva de salud pública y la atención centrada en la persona. De esta forma, los conocimientos aportados son consistentes con las actividades y resultados que se alcanzan por las personas con EC.

Al respecto, se precisa que las personas profesionales que forman parte de los equipos de salud deben contar con habilidades comunicacionales y motivacionales para trabajar de manera participativa, considerando no solo lo que motiva a la persona a realizar cambios para abordar su condición de salud, sino, también, la capacidad para superar desafíos y lograr las metas al momento de trazar los acuerdos en el plan de atención. Para aquello, se requerirá de las voluntades de todos los niveles de gestión, así poder hacer que esto sea comprensible para poder llevar a cabo en la atención de salud.

Se insta a las personas profesionales de salud de los diferentes niveles de atención, entre ellos a enfermería, para que continúen con su destacada participación y rol en la gestión, entrega y seguimiento de cuidados a personas y familias con EC, así como también a continuar contribuyendo con el desarrollo de investigaciones que favorezcan la evidencia para la toma de decisiones en atención primaria de salud.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES

Las autoras declaran no tener conflictos de interés.