Introducción
El sistema de salud se refiere a todas las acciones y actores involucrados para que la sociedad y el Estado desarrollen la salud, para su funcionamiento se articulan tres componentes: modelo de gestión, de atención y de financiamiento. El modelo de gestión se organiza conforme a los objetivos de salud planteados en cada país1. Así, en Chile, para la década del 2010 al 2019, se plantean los objetivos sanitarios bajo la combinación del modelo de diseño de políticas mixta y el marco lógico, con criterios de priorización por áreas de acción con las mejores estrategias; pues se considera la experiencia en otros países2. De 2011 a 2020, se utilizó el modelo basado en resultados, en el cual se daba relevancia al componente estratégico para el logro de las metas sanitarias. Se plantearon nueve objetivos estratégicos3.
En este contexto, en Chile para la década de 2010 a 2019 destaca el objetivo N°2 para la disminución de la tasa del cáncer2, continuándose el 2011 al 2020 con una reducción de la tasa de mortalidad por cáncer en un 5% de un 107,0 a 97,1 por 100.000 del 2015 al 2020 en el objetivo estratégico N°23. De este modo, el cáncer de mama es objeto de una de las políticas públicas de mayor impacto en la población mundial. Los resultados de los indicadores en salud de esta enfermedad la señalan como un problema de salud pública prioritario no solo en Chile, sino también en Latinoamérica y el mundo4-6.
En este sentido, las políticas públicas son una forma de respuesta de los gobiernos frente a dificultades concretas existentes en la población7. Su formulación es un proceso que transcurre en un contexto institucional, se asigna actividades y se potencia la actuación de diferentes actores para promover soluciones políticas a problemas concretos del momento en el país8,9.
Se establecen dos formas para desarrollar las políticas públicas. Por un lado, con una amplia participación de los sectores gubernamental y no gubernamental y, por otro lado, una más restringida a la participación exclusiva de autoridades gubernamentales10. Para la participación gubernamental es preciso un Estado acción, que vea más allá de los aspectos técnicos de las políticas públicas, presente una perspectiva global que integré la dimensión social9 e incluya aspectos cuantitativos y cualitativos para dar respuesta a la multidimensionalidad de la vida de los sujetos7.
Al discutir sobre las políticas públicas, es posible entender su proceso de origen y, también, el proceso de funcionamiento en el contexto en que se desarrolla. Para así, primero, establecer el momento crítico que atraviesa la salud pública en el presente por su subordinación al modelo biomédico actual11 y, luego, las circunstancias que facilitan u obstaculizan la mayor efectividad del Estado en su desarrollo8,9.
Conforme a lo planteado en la Declaración de Astaná de 2018, lo importante son las estrategias para abordar los gastos crecientes de la atención sanitaria; asimismo, a sabiendas de los escasos recursos, se debe promover su eficiencia12. De esta forma, comprender que la deseada cobertura sanitaria universal solo podrá lograrse si los gobiernos se comprometen a destinar el dinero necesario, con las voluntades políticas para alcanzarla. Para ello, la Organización Mundial de la Salud (OMS) decreta como principal área programática en los sistemas de salud las políticas, estrategias y planes nacionales de salud, y como objetivo su fortalecimiento13.
En este sentido, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declara al cáncer de mama como el más diagnosticado en mujeres (uno de cada cuatro de los nuevos cánceres) en todo el mundo, y el más común en 154 de los 185 países que componen GLOBOCAN (Observatorio Global de Cáncer, OMS) 20185. Así, se encuentra dentro de los tres cánceres de mayor incidencia con 2.1 millones de diagnósticos en 2018 y 11.6% de la carga de cáncer a nivel mundial. Además, dentro de los cinco principales en la mortalidad general con 627.000 muertes (6.6%) y como la principal muerte por cáncer en mujeres, con 15%5,14. Para el 2050, la OMS proyecta el cáncer de mama como una de las cinco patologías más prevalentes e incidentes en la población femenina mundial tanto en los países desarrollados, como en los países en desarrollo. En edades tempranas de adultez, será la causa de mortalidad predominante en la población4,15-18.
En el contexto actual, la salud pública hegemónica y domesticada11 con su capitalización mundial es manejada como un bien de consumo. Así, en primera instancia, su acceso queda supeditado al nivel de ingreso de los países14,19. De modo que las estrategias costoeficaces recomendadas por la OMS para mejorar la salud de la población están estancadas en las poblaciones más pobres13,14.
De esta forma, las tasas de supervivencia del cáncer mamario varían en todo el mundo, desde el 80% o más en América del Norte, Suecia y Japón, pasando por un 60% aproximadamente en los países de ingresos medios, hasta cifras inferiores al 40% en los países de ingresos bajos13,20. Así, a pesar de la alta incidencia del cáncer de mama en todos los países, su pronóstico solo es favorable en los países desarrollados5. Los países poco desarrollados perciben menores recursos e inversión en salud con ausencia de programas de detección precoz; por lo cual presentan un alto porcentaje de mujeres con diagnóstico de la enfermedad avanzada y, también, falta de servicios adecuados para el tratamiento y la rehabilitación14,15,20.
En relación con ello, la OMS menciona que al enfermar un miembro de la familia por cáncer, esta debe decidir si costea o no el elevado precio de un tratamiento que podría salvarle la vida. Situación que podría suprimir la asistencia de uno de sus hijos al colegio para que genere ingresos por medio del trabajo o, en el caso de una mujer, no realizarse el tratamiento por ser de las personas que quedan atrás; así no dejar sin dinero y futuro a su familia13.
En cuanto a la realidad Latinoamericana, la mortalidad por cáncer ha ido aumentando las últimas décadas para ubicarse como la segunda causa de muerte en 201521; el 2013 se registraron 1.087.047 muertes por cáncer (102,4 por 100.000 habitantes) lo que representa el 19% de las muertes en las enfermedades no transmisibles22.
El considerable incremento de la incidencia y la mortalidad de esta enfermedad en la región ha transformado al cáncer de mama en un problema de salud pública prioritario, lo que lo ha posicionado en la agenda política y, además, ha requirido grandes inversiones por parte de los países de la región15. A raíz de ello, se ha transformado la disminución de la morbilidad-mortalidad del cáncer en una política y objetivo de la OMS para la década 2018-203022.
En Chile, desde los inicios del Programa del Cáncer de Mama en 1995 hasta el 2013, el riesgo de morir por él ha disminuido. No obstante, la tasa bruta de mortalidad aumentó en el mismo período, de 6.0 en 1997 a 8.5 en 201523-25; por lo cual, se ha convertido en la primera causa de muerte por cáncer en mujeres desde el 2009 al 2015, con 11,8% del total de defunciones por cáncer en mujeres durante el año 201323, 11,9% en 201426 y 16.6 en 201525. Asimismo, el tumor maligno de la mama es la causa más frecuente de egreso hospitalario en Chile desde 2010 a 201625.
En la misma línea, el aumento de los indicadores de incidencia y mortalidad del cáncer de mama lo han convertido en un problema de salud pública. Ha sido abordado mediante diferentes políticas públicas, las cuales no han impactado en los indicadores de salud de la población, en el contexto actual de la sociedad de mercado. Frente a estos antecedentes, surge esta reflexión que tiene por objetivo discutir sobre el Programa de Cáncer de Mama en la realidad chilena y, así, contribuir al análisis de la Gestión en Salud de este problema de salud pública y mejorar su abordaje actual.
Desarrollo
Cáncer de mama como política pública de salud
En Chile, para otorgar una atención integral se ha implementado el Modelo de Atención Integral en Salud con enfoque familiar y comunitario, el cual incluye los tres niveles de atención e involucra el nivel de promoción y los cuatro niveles de prevención27,28.
Frente a la transición epidemiológica actual, donde las afecciones no transmisibles son las principales causas muerte3,14,21, los países de América Latina y el Caribe tienen grandes dificultades para responder al aumento de la morbilidad y mortalidad producida por el cáncer10,15,20,21,29, ante ello 26 países en las Américas están preparando políticas, estrategias y planes nacionales integrales en el contexto actual13.
Los altos costos que representan los programas de prevención en los sectores de atención primario, secundario y terciario, se enfrentan a que muchos sistemas de salud en la región no están bien financiados por el gasto público o gubernamental; por lo cual, se requiere un alto desembolso monetario individual para acceder a los servicios de salud. Como resultado, existe un desequilibrio entre la asignación de recursos, la falta de inversión en equipamiento e infraestructura y las desigualdades en la atención del cáncer en determinados grupos de población10,15,20,29,30.
Si bien es cierto que los países pertenecientes a Organizaciones como OPS/OMS, entre ellos Chile, trabajan en los objetivos planteados en Agenda de Salud Sostenible para las Américas 2018-20 30; con el fin de llevar a cabo los proyectos en conjunto relacionados con garantizar que toda mujer, hombre y niño puede vivir una vida sana y productiva a través de herramientas de prevención, diagnóstico, tratamiento y cuidados paliativos contra las enfermedades crónicas y el cáncer de mama. Es importante destacar que el rol crítico de los servicios de salud de estos países, las políticas públicas sanitarias y la necesidad de un abordaje mayor mediante la articulación de sistemas que fomenten el acceso y la continuidad de la asistencia no es suficiente para disminuir la altas tasas de incidencia, mortalidad y discapacidad en mujeres en Chile y en América Latina por esta enfermedad14,22,31,32.
Una investigación de cinco países latinoamericanos evidencia que Brasil y México presentan mayor avance en las políticas públicas en cáncer de mama; sin embargo, Argentina, Colombia y Venezuela, aunque no presentan una política establecida, tienen programas y acciones en el tema. Así, es importante remarcar grandes diferencias entre la formulación de políticas en este tema dentro de la región; pues, presentan mayor avance aquellos con procesos de participación incluyente10. Específicamente, en políticas públicas para cáncer de mama, se establece que para optimizar los recursos debe existir una capacitación eficaz del personal para realizar el examen clínico de mama y una normativa establecida frente al tamizaje y factibilidad de mamografía14.
Para hablar de la salud en Chile, es preciso comprender el proceso de liberalización de los servicios básicos en la década de los 80 al mercado. Al igual que en otros países como Inglaterra, esta privatización trajo un débil rol regulador y escaso foco en la política social33. Así, actualmente la red sanitaria se compone por 29 Servicios de Salud, articulados en un primer nivel de atención primaria, atención secundaria y atención terciaria para atender las necesidades de la población en riesgo mayoritario de padecer la enfermedad (mujeres de 55 años y más); en este sentido, se siguen los lineamientos de la Reforma Sanitaria actual con estrategias para la implementación de medidas de manejo y tratamiento de la patología3,10,19,20.
De tal modo, en el esquema de Institucionalidad del Sistema de Salud chileno, el nivel secundario de atención de salud y las Unidades de Patología Mamaria representan el agente ejecutor en salud y les corresponde llevar a cabo tanto las acciones integradas de fomento, protección y recuperación de la salud, como también la rehabilitación y los cuidados paliativos de la población con la patología; enmarcadas en el concepto de Gestión Clínica y utilización de los lineamientos de provisión de servicios 3,30,34-37.
Programa de Cáncer de Mama en Chile
La problemática del cáncer en la población chilena se hace presente desde 1986, cuando el Ministerio de Salud (MINSAL) constituye la Comisión Nacional de Cáncer y Programa Nacional de Cáncer de Chile a través del decreto exento Nº4 modificado mediante el Decreto Exento N°1084, el 4 de octubre de 199825. Cada una de las acciones insertas en el Programa Nacional de Cáncer de Mama, se encuentra definida y delimitada en los niveles primario, secundario y terciario de atención en salud, que caracterizan el Sistema de Salud chileno y sus agentes ejecutores: Centro de Salud Familiar (CESFAM), Unidades de Patología Mamaria (UPM), hospitales de la red con las competencias necesarias3,34,35,37.
Este programa, cimentado en recomendaciones de la OMS/OPS sobre la “Lucha contra el Cáncer”, sentó las bases para la construcción de otros programas de trascendencia sanitaria en Chile como: Programa Nacional de Cáncer Cervicouterino (1987), Programa Nacional de Drogas Antineoplásicas del Adulto (PANDA, 1988), Programa Nacional de Drogas Antineoplásicas Infantil (PINDA, 1988), Programa Nacional de Cáncer de Mama (1995), Programa Nacional de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos (1995) 25,38.
La incorporación de la patología mamaria al Plan de Acceso Universal a Garantías Explícitas en Salud (GES), según Decreto Ley N°228 del 26 Noviembre 2004, publicado en el Diario Oficial (28 Enero 2005), permitió garantizar plazos máximos para el acceso a confirmación diagnóstica y a tratamiento, como pilar fundamental de esta política pública34. De esta forma, el GES en el cáncer de mama cubre: sospecha, diagnóstico, tratamiento quirúrgico, quimioterapia, radioterapia, seguimiento, rehabilitación, alivio del dolor y cuidados paliativos25,38.
En este contexto, se publica el primer documento de manejo clínico “Guía Clínica Cáncer de Mama en personas de 15 años y más 2005”34, una segunda edición de la “Guía Clínica de Cáncer de Mama” 2011 y una tercera edición “Guías Clínicas AUGE: Cáncer de Mama 2015”37.
Frente a la permanencia del cáncer como segunda causa de muerte en Chile38, con la proyección de ser la primera hacia finales de la próxima década y, además, con su inclusión en los objetivos sanitarios 2011-2020, en el 2018 se desarrolla el documento Plan Nacional de Cáncer 2018 - 202825. En este, conforme a la evidencia, se define el trabajo a realizar por los equipos de salud, las sociedades científicas y civiles; para así, entregar las orientaciones para las prácticas clínicas25.
Unidad de Patología Mamaria
Como estrategia para el manejo del cáncer de mama, se plantea el funcionamiento de Centros Oncológicos Nacionales como ejes de la atención en cada país. Los establecimientos de excelencia permiten a la red de salud brindar apoyo a los establecimientos periféricos en las diferentes regiones como atención terciaria en caso necesario14. Los Centros Oncológicos son espacios de atención especializada que conforman las redes oncológicas, operan conforme a su capacidad resolutiva con mecanismos de referencia y contrarreferencia de acuerdo con el flujograma establecido para cada patología38. De esta forma, en Chile solo existe un centro público de atención integral del cáncer “Instituto Nacional de Cáncer” ubicado en la capital del país37,38.
Con el establecimiento del GES para cáncer de mama, se definieron las prioridades en la derivación patológica, lo que obligó a adecuar la Gestión en Salud para lograr cumplir con el objetivo de dar garantía de acceso, de calidad y de oportunidad a las pacientes con sospecha de cáncer de mama. Esto se tradujo en la necesidad de hacer eficiente la coordinación y el uso del recurso físico y humano frente a la demanda y en crear lo que actualmente se conoce como UPM (centros de derivación por sospecha de lesiones cancerosas mamarias en atención secundaria de salud), los cuales están insertos en el nivel secundario de atención de salud 3,34,35,37. De este modo, la red de atención del Programa Nacional de Cáncer de Mama, iniciado en 1995, al año 2013 considera a nivel nacional 1 168 postas rurales, 602 consultorios de atención primaria (nivel primario); 43 UPM (nivel segundario) y 196 hospitales (nivel terciario) insertos en 29 servicios de salud39.
Rol del equipo de salud en la implementación del programa de cáncer de mama
En el proceso de implementación del Programa Nacional de Cáncer de Mama en los distintos niveles de atención, el equipo de salud juega un rol preponderante en la materialización y articulación de dichas intervenciones con un abordaje multidisciplinario. Cabe destacar que en los distintos niveles de atención, los profesionales médicos generales, de familia y especialistas, matronas y enfermeras de los servicios públicos o privados, deben trabajar en la detección, sospecha, confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento del cáncer34,35,37.
Los centros oncológicos tienen equipos conformados por oncólogo médico, hematólogo, hematooncólogo, radioterapeutas, físico médico, pediatra, internista, químico-farmacéuticos, enfermeras, psicólogos, trabajador social, entre otros, que son responsables de las atenciones y los procedimientos de diagnóstico, terapéuticos hasta paliativos. Son quienes aseguran una atención de calidad36.
Estos equipos multidisciplinarios son altamente calificados y competentes. De tal forma, brindan atención a las personas y familias en todo el proceso de enfermedad e, incluso, cuidados paliativos de ser necesario38. A su vez, las recomendaciones claves también incluyen intervenciones de otros profesionales relacionados con el área de salud mental y kinésica35, con el propósito de dar respuesta al Modelo de Salud utilizado en el país34,35.
No obstante, intervenciones aisladas de profesionales sin el compromiso en la implementación de estos centros, disminuirán los estándares de calidad y pondrán en riesgo este proceso a nivel nacional. Frente a lo cual, es necesario el rol de liderazgo ejercido por el profesional de enfermería en el equipo de salud, quien debe entender la gestión del cuidado como el desempeño esencial de la disciplina20.
Asimismo, esta facultad es respaldada por el artículo 113 del Código Sanitario, donde se estipulan las atribuciones de la gestión del cuidado. Entre ellas se incluye velar por la mejor administración de recursos, asegurar la calidad de los centros de salud y articular la red de atención, para lograr el seguimiento de las personas beneficiadas. Con el fin de potenciar su participación en el proceso enfermedad y priorizar la promoción y prevención en salud40.
Sin embargo, para el funcionamiento de un programa nacional se debe considerar los diferentes niveles de desarrollo económico, social y de salud en las diferentes zonas de un país. Más aún, en países con recursos limitados que presentan desigualdades sociales con diferentes grados de accesibilidad a la salud14. Es así como en Chile la tasa ajustada de mortalidad en mujeres en las quince regiones del país va desde un 9,7 a un 16,9, lo cual la ubica a tres regiones sobre el promedio nacional25.
Gestión clínica como soporte del proceso de implementación del programa de cáncer de mama en Chile
Asimismo, es importante mencionar que la guía clínica MINSAL Chile, en la materia inserta en el Modelo de Atención Integral en el país, propicia el enfoque transdisciplinario puesto en evidencia en la articulación de la red tanto en pesquisa, tratamiento y rehabilitación-al instar a las políticas a incluir a todos los profesionales necesarios para otorgar atención de calidad-, como en permitir el trabajo en equipo de los diferente actores de la red y dar continuidad a la atención de salud25,27,28,34,35,37.
Dentro de los objetivos sanitarios estratégicos 2011-2020 para Chile, una de las metas es reducir en un 5% la tasa ajustada de mortalidad por cáncer al 202024. Frente a ello, se plantea el Modelo de Gestión para el Funcionamiento de la Red Oncológica de Chile como instrumento técnico que articula los servicios a nivel macrorregional, y coordina el funcionamiento de los niveles de atención para otorgar cuidados integrales de calidad conforme a las necesidades de salud de las personas, familias y comunidades. En este sentido, lo fundamental de los niveles de atención corresponde a que estos se organizan con modelos productivos conforme a sus características propias, con un nivel de menor densidad tecnológica en la atención primaria de salud, una densidad tecnológica intermedia en el nivel secundario y uno de mayor densidad tecnológica a nivel terciario38.
Para el desarrollo de este modelo, es fundamental definir la gestión clínica como una estrategia de mejoramiento que permite sistematizar los procesos de atención de salud y optimizar el uso de los recursos intelectuales, humanos, tecnológicos y organizativos. Además, se basa en evidencia científica actualizada y cuenta con la participación del equipo de salud en la toma de decisiones. Del mismo modo, su objetivo principal es otorgar prestaciones de salud con efectividad, eficacia y eficiencia de recursos y resultados26,32.
El Programa Nacional de Cáncer de Mama publica la primera guía de manejo clínico el 2005 bajo el nombre de “Guía Clínica Cáncer de Mama en personas de 15 años y más”. Ahí se define que la detección temprana, acceso a un tratamiento adecuado y oportuno son las claves para lograr impacto en la población en riesgo34, conforme a los lineamientos propuestos por la Asamblea Mundial de la Salud13. En el programa mencionado, se establecieron estrategias preventivas y curativas, en conjunto con cuerpos regulatorios, recursos humanos capacitados, infraestructura y equipamiento34. Asimismo, se especificó que las claves para lograr la reducción de las tasas de incidencia y mortalidad de cáncer de mama3,34,35,37.
La segunda edición de la “Guía Clínica de Cáncer de Mama 2011”, mantuvo los lineamientos de acción de la primera publicación e incorporó la mejora de la calidad de la gestión clínica en la red asistencial y la actualización de conocimientos con una base científica sólida a los equipos de salud 3,34,37.
La tercera edición “Guías Clínicas AUGE: Cáncer de Mama 2015” incorpora explícitamente en su flujograma al sector privado de salud, desde la pesquisa, tratamiento y derivación conforme resultados de mamografía37. Esto es de suma importancia, pues desde el impulso a la atención médica privada y creación de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) en Chile en los 80, cada ciudadano chileno elige su sistema de salud público o privado19,33. Las ISAPRES son un sistema que se ha caracterizado por la oferta de multiplicidad de planes con diferentes costos, en donde se encarece el acceso a salud conforme a factores como preexistencia o ser mujer; para así, aumentar las ganancias19. Debido a estos procesos, la población ha perdido credibilidad en el sistema de salud chileno; por lo cual, es necesario explicitar que las garantías de salud están sobre el plan de aseguramiento afiliado19,25.
Frente a los antecedentes, la gestión clínica es una herramienta fundamental para los procesos de reformas sanitarias en Chile y el mundo25,30,36. Para su cumplimiento, el modelo también incluye los sistemas de apoyo que prestan servicio a toda la red, como son los sistemas de información: Departamento de Estadísticas en Salud, Sistemas de Información de la Red Asistencial, Sistema de Información para la Gestión de Garantías Explícitas de Salud, Registro Poblacionales de Cáncer, Registro Nacional Cáncer Infantil, Registro Hospitalarios de Cáncer; Sistemas de Apoyo Diagnóstico e Imagenología y Sistema de Farmacia Oncológica27,38.
Es entonces que el compromiso con la gestión clínica requiere de conocimiento profundo sobre el funcionamiento de la red sanitaria, sumado a la descentralización de la gestión clínica a través del otorgamiento de mayor autonomía en la toma de decisiones, lo que a su vez genera interés mayor y compromiso con la gestión clínica sobre la base de hechos y del conocimiento acreditado, no solo por la conveniencia o por los criterios políticos30,36. Para así, desarrollar las estrategias de articulación, como lo es Funcionamiento de la Red, el cual se desarrolla a través de la organización de seis macrorregiones y la instalación de Consejos Técnicos locales de acuerdo con la Red Territorial de cada uno de los 29 Servicios de Salud25,38.
Una gestión clínica adecuada de la atención sanitaria de los usuarios del Servicio de Salud, depende en gran medida de la eficacia de la terapia individual. Esto implica elegir los mejores métodos diagnósticos y alternativas terapéuticas, y contar con un buen plan de cuidados que considere las necesidades básicas del usuario, su capacidad de autocuidado y sus determinantes sociales30,36. Del mismo modo, es necesario implementar las estrategias para instalar la figura del Gestor de caso en cada nodo y punto de atención de la red oncológica en todos los niveles de atención. Además de incorporar tecnologías de información y comunicación en la Red Oncológica, sumado a la implementación de atención y cuidado de acuerdo con guías de práctica clínica actualizadas que incorporen la modalidad abierta y cerrada en todos los niveles de atención25,38.
En esta línea, la gestión clínica exige determinados compromisos del equipo de salud en temas relacionados con: aprender a dirigir y a ser dirigidos, contribuir a las decisiones de gestión y de organización y a la mejora de las instituciones, desarrollar habilidades y áreas de conocimiento hasta ahora alejadas de la formación académica y profesional tradicional30,36. Todos ellos, por medio del cumplimiento de las estrategias para desarrollar planes de cuidados de los equipos de salud de la Red Oncológica, y para desarrollar planes de capacitación continua para el manejo de complicaciones agudas de personas en tratamiento oncológico25,38.
Estos antecedentes relacionados con la gestión clínica implican áreas de evaluación importantes de considerar en el estudio de la Implementación del Programa de Cáncer de Mama en Chile como política pública de profundo impacto en la población.
Problemas y desafíos del cáncer de mama en Chile y la región latinoamericana
Ante los desafíos que presenta el cáncer actualmente en Chile, al ser la segunda causa de muerte en los grupos de 5 a 9 y de 10 a 14 años desde el año 1997 a 201236, el senador Mariano Ruiz Esquide, la diputada y senadora electa Carolina Goic y el presidente del Foro Nacional de Cáncer, doctor Jorge Jiménez de la Jara, han presentado las bases de un proyecto de ley específico sobre cáncer en Chile37. Cabe destacar que el Foro Nacional del Cáncer nace tanto para sustentar de evidencia, como para tener la opinión de la población chilena, ya que reúne los diferentes actores involucrados, con el fin de contribuir a la construcción de una estrategia nacional en este tema41.
En el capitalismo actual, se presenta un sistema de salud orientado a la minoría de la población con alto poder adquisitivo12. En este contexto, la región presenta los siguientes retos: articular la participación de las distintas instituciones (gubernamentales y no gubernamentales), contar con una financiación de la política pública, desarrollar sistemas de información para tomar decisiones basadas en evidencia tanto a nivel nacional y regional con apoyo entre los países; y generar espacios de participación con la sociedad22. Igualmente, otro desafío es considerar la investigación como un instrumento que permite mejorar los resultados en salud frente a los recursos limitados, pues se hace necesario contar con una plan de investigación nacional y regional que permita probar y adaptar las intervenciones apropiadas para cada población conforme a sus necesidades y recursos14.
Los desafíos referentes a la atención de pacientes con cáncer de mama en Chile y Latinoamérica son muchos: distribución no equitativa de los recursos y servicios; escasez, capacitación y distribución inadecuadas del personal y del equipo destinado a los servicios de salud; falta de una atención adecuada a muchas poblaciones debido a factores socioeconómicos, geográficos, étnicos y otros; el hecho de que los sistemas actuales se encuentran orientados a las necesidades del sector minoritario de la población urbana de alto poder adquisitivo a expensas del resto de la población. Este problema emergente del cáncer amenaza con causar un gran sufrimiento y serias consecuencias económicas para los países de América Latina10,14,20,22,29.
El Estado de Chile ha demostrado una preocupación genuina por hacer frente al aumento de la magnitud de este problema de salud. Ha considerado de manera implícita, los ámbitos descritos por los autores en lo referente a la toma de decisiones en respuesta a una situación o problema relevante, que “afecte seriamente a la población u organismos de su jurisdicción”31,32. En este proceso decisorio, la formulación de políticas públicas implica tomar decisiones sobre qué hacer, para qué, cómo, con qué y con quiénes, mediante el análisis de los comportamientos, las circunstancias y las decisiones de actores clave y sobre la base de la información provista por personas que papeles y funciones relevantes8,10.
En este contexto, la evaluación de políticas públicas en salud desde el punto de vista de detallar los elementos que la componen, los actores relacionados, las acciones que se llevan a cabo, las decisiones tomadas y los flujos de información, son importantes elementos para considerar usarlos como sustento de la toma de decisiones desde el poder ejecutivo y apoyo a la Gobernabilidad de los países8,10,42. De este modo, la evaluación de las políticas públicas de profundo impacto en la población, como lo es el Programa de Manejo de Cáncer de Mama, deben ser llevadas a cabo permanentemente. De manera que sea posible identificar áreas de acción en donde se produzcan eventuales interrupciones en el proceso de implementación, que impiden la obtención de los resultados esperados42.
La gran inversión que el Estado de Chile ha hecho para implementar las reformas al Programa de Cáncer de Mama vigente no ha logrado, en la actualidad, hacer frente al incremento sostenido de incidencia y mortalidad por esta patología. De modo que los procesos operativos, el control estratégico y las capacidades organizacionales de la red sanitaria podrían ser consideradas como nudos críticos en relación con la situación mencionada31,32. No obstante, los avances en las estrategias llevadas en prevención y tratamiento del cáncer mamario en nuestro país, conllevan tasas de sobrevida mayores32.
Asimismo, como complemento a los diferentes aportes en el desafío actual frente al cáncer de mama, nacen estrategias como el desarrollo de un instrumento específico para evaluar la calidad de vida en cáncer de mama: validación del cuestionario BR23 en Chile43. Igualmente, mantener actualizada la descripción epidemiológica del cáncer de mama en mujeres en Chile es necesaria para la lograr una vigilancia epidemiológica que permita tomar decisiones basadas en la mejor evidencia disponible. De la mima manera, se necesita reforzar las políticas públicas tendientes a la prevención del cáncer de mama en mujeres en Chile para que los beneficios de disminución en la tendencia puedan alcanzar a todas las mujeres23.
Así, el Programa Nacional de Cáncer de Mama estableció como su objetivo principal la disminución de la mortalidad por esta causa con un aumento en la pesquisa34.
Conclusiones
En Chile, el aumento de los indicadores de incidencia y mortalidad del cáncer de mama en mujeres a partir de los 15 años, se señalan como un problema de Salud Pública prioritario37. Desde 1995, el diseño del Programa Nacional de Cáncer de Mama planteó atender a la población de mayor riesgo de padecer la enfermedad. En este contexto, la red pública de salud chilena ha conformado la UPM, y la ha constituido como un agente ejecutor clave para llevar a cabo todas las acciones de fomento, protección y recuperación de la salud en la materia realizadas por el equipo de salud y el trabajo multidisciplinario. Sin embargo, la implementación de reformas al Programa no ha logrado impactar en los indicadores de incidencia y mortalidad de esta patología. Se ha destacado, más bien, un incremento sostenido de estos indicadores a través del tiempo; pudiendo suponer que los procesos operativos, el control estratégico o las capacidades organizacionales de la red sanitaria.
A raíz de los antecedentes expuestos, es preciso que, dentro de la implementación del plan nacional de cáncer y el modelo de gestión para la red de oncología, exista un espacio propio para evaluar el nivel ejecutor de la puesta en marcha de la política pública del cáncer de mama. Específicamente de las Unidades de Patología Mamaria y los actores político-sociales que confluyen para su funcionamiento.
De esta forma, América Latina no solo precisa de la construcción de modelos teóricos o modelos propios en cada país, sino que también es necesario integrar los procesos sociales vivenciados en esta problemática que nos desafía9. Así, cada institución precisa de sus mejores esfuerzos y responsabilidades para implementar los modelos y normativas de cada país. Igualmente, el compromiso del equipo de salud y de la población para contribuir a mejorar su bienestar y calidad de vida25.
En conclusión, es necesario un pensamiento crítico sobre la mercantilización de la salud actual. Además, vislumbrar más allá de una mirada de salud pública hegemónica en la implementación de políticas públicas; es decir, construir una salud colectiva para Latinoamérica, con el fin de dar respuesta a las necesidades de la población11.