Introdução

A Tuberculose (TB) e o Vírus da Imunodeficiência Adquirida (HIV) constituem as principais cargas de doenças infecciosas em países com baixos recursos. Estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) indicam que no ano de 2015 haviam no mundo cerca de 10,4 milhões de novos casos de TB, 1,4 milhões de mortes, 2,1 milhões de novos casos da infecção pelo HIV e 1,1 milhões de mortes relacionadas com a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS)¹-³.

Em 2015, 3,4 milhões de casos de pessoas com TB notificados tinham o teste com resultado positivo para o HIV, equivalente a 55% dos casos de TB notificados.³ A transcendência das taxas de coinfecção HIV-TB constitui um obstáculo que dificulta a atenuação de novos casos de ambas as infecções. Isso se dá, pois o HIV proporciona um crescente número de casos de TB, como também mostra-se como principal responsável pelo aumento da mortalidade entre os pacientes coinfectados⁴.

Evidencia-se a TB como a infecção relacionada à AIDS mais comum ao promover a exacerbação da carga viral e consequente redução da contagem de linfócitos TCD4+ em pacientes com HIV. Por estes motivos, a coinfecção com a TB é a principal causa de morte em pacientes com AIDS⁵.

Na pessoa coinfectada por HIV-TB, a forma extrapulmonar está frequentemente presente, isso se deve à supressão imunológica relacionada com níveis de CD⁴ abaixo de 500 células/mm^³, que viabiliza a disseminação do Micobacterium tuberculosis para outros órgãos. As formas extrapulmonares mais comuns são: pleural, linfática, osteoarticular, geniturinária e intestinal. Há, dessa forma, uma maior probabilidade de evolução para formas graves de TB, a exemplo da TB meníngea, óssea, miliar, entre outras, que contribuem de sobremaneira para o aumento da morbimortalidade da TB em pessoas com AIDS. Em contrapartida, é observada uma maior frequência da forma pulmonar em indivíduos com contagem de CD⁴ elevada, sem diferenças na apresentação clínica em comparação à população em geral⁶-⁸.

Ao considerar a relevância da coinfecção para saúde pública, é necessária a prevenção de novos casos, diagnóstico precoce e tratamento efetivo dos casos detectados de tuberculose, principalmente nas regiões com elevada predominância de HIV, com vistas ao controle do agravo.⁴ Nesta perspectiva, é imprescindível o conhecimento do comportamento epidemiológico e das características da população acometida pela coinfecção HIV-TB nas diferentes regiões, no intuito de direcionar ações preventivas e de contenção de acordo com a realidade local.

Diante do exposto, objetivou-se caracterizar os casos notificados de Tuberculose coinfectados pelo HIV no Rio Grande do Norte, estado do nordeste brasileiro. Este estudo poderá suscitar novas pesquisas sobre o tema, e ser útil para orientar e contribuir com o estabelecimento de estratégias de enfrentamento a estas doenças.

Materiais e métodos

Desenvolveu-se umestudo ecológico, retrospectivo, a partir de casos notificados de TB e coinfectados por HIV no Estado do Rio Grande do Norte, localizado no nordeste do Brasil. Os dados referem-se asérie histórica de 2001 a 2015, período disponibilizado no sistema durante a fase de coleta dos dados, realizada em dezembro de 2016.

Com o título de 16º estado mais populoso, o Rio Grande do Norte possui população de 3.474.998 habitantes. O quantitativo de municípios que integram-no é de 167, que juntos perfazem uma área de 52.811,110 km², resultam numa densidade de 59,99 hab./km². Esses dados são do último Censo Demográfico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística do ano de 2016 ⁹. As três principais cidades do Rio Grande do Norte são: Natal, Mossoró e Parnamirim. Outros municípios destacam-se por seu quantitativo populacional elevado, como é o caso de São Gonçalo do Amarante, Ceará-Mirim, Macaíba, Caicó e Açu. Também recebem essa classificação as cidades de Currais Novos, São José do Mipibú, João Câmara e Nova Cruz.

Nesse Estado, a partir do Plano Diretor de Regionalização do SUS, implantando no ano de 2008, foram instituídas oito Regiões de Saúde (RS) que buscam dar maior resolutividade às demandas do sistema de saúde da população. As RS e o quantitativo de municípios são os seguintes, respectivamente: RS I (Litoral sul e Agreste, 27) RS II (Oeste, 15), RS III (Mato Grande e Salineira, 25), RS IV (Seridó, 25), RS V (Trairí e Potengi, 21), RS VI (Alto Oeste, 36), RS VII (Metropolitana, 5) e RS VIII (Vale do Açu, 13)¹⁰.

Para obtenção dos casos de coinfecção TB-HIV utilizaram-se dados secundários notificados e disponíveis no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), por meio do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). Para a composição da amostra, foram incluídos todos os dados disponíveis no SINAN referente aos casos confirmados de TB com infecção por HIV residentes no referido Estado, totalizando 1145 no período de 2001 a 2015.

As variáveis eleitas para análise foram as seguintes: sexo, forma da tuberculose, institucionalização do usuário, diabetes, alcoolismo, doença mental, uso de drogas ilícitas, tabagismo, outra doença, Aids, População Privada de Liberdade, População em Situação de Rua, uso de Antirretroviral e tipo de entrada no serviço de saúde.

A análise dos dados baseou-se em referências teóricas do Ministério da Saúde e da literatura nacional e internacional acerca da temática. Os dados foram tratados por meio de estatística descritiva (frequências absolutas e relativas) e apresentados em gráficos e tabelas produzidos pelos pesquisadores no Microsoft Office Excel 2013 e em figura disponibilizada pelo Tabnet, com adaptações para exposição no presente estudo.

Considerações éticas

Esse estudo respeitou os preceitos éticos preconizados para pesquisas no Brasil, e por utilizar de dados secundários, não foi necessária a apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa.

Resultados

Os casos notificados de TB coinfectados por HIV sãocrescentesao longo da série histórica com discreta diminuição nos dois últimos anos, conforme apresentados na Figura 1.

Fonte: Tabnet, 2016.

Figura 1 Distribuição temporal dos casos notificados de coinfecção TB-HIV. RN, Brasil, 2001-2015 

Quando analisado o quantitativo de notificações distribuídos entre as RS onde residiam os casos, visualiza-se número considerá velnaquelas em que as maiores cidades do RN estão localizadas, a exemplo da RS Mossoró (II) e a da RS Metropolitana (VII), conforme consta na Figura 2.

Fonte: Tabnet, adaptado, 2016

Figura 2 Distribuição espacial dos casos notificados de coinfecção TB-HIV. RN, Brasil, 2001-2015 

Compreende-se ainda um elevado número de notificações nas RS São José do Mipibu (I) e RS João Câmara (III). Em contrapartida, a RS Caicó (IV) foi a que apresentou menor número de casos. Quando esses dados são detalhados por municípios de residência, foi possível classificar aquelas cidades que apresentaram 10 ou mais notificações durante a série histórica, conforme apresentado na Figura 3.

Fonte: Tabnet, 2016.

Figura 3 Distribuição do número de casos notificados de coinfecção TB-HIV entre as cidades que tiverammais de dez ocorrências nasérie histórica. RN, Brasil, 2001-2015 

O município que apresentou maior número de notificações foi Natal com 548 notificações. As cidades com menor número de casos foram Nova Cruz, com 10, e João Câmara, com 10, pertencentes à RS Litoral Sul e Agreste (I) e à RS Mato Grande e Salineira (III), respectivamente. Considerando as variáveis selecionadas, foi possível identificar as características sociais dos casos confirmados ao longo da série histórica, conforme descritas na Tabela 1.

Os dados permitem compreender que maior parte dos casos confirmados 862 são do sexo masculino (75,28%), 762 de raça parda (66,5%), 326 com escolaridade a nível de ensino fundamental incompleto (28,5%) e que constituído principalmente por 637 pessoas entre 20 e 39 anos (55,63%).

Observou-se expressivo número de dados ignorados nas variáveis referente a ser beneficiário de programas governamentais (1072 - 93,6%) e profissional de saúde (1012 - 88,4%).

As características de saúde dos casos notificados de coinfecção TB-HIV estão expressas na Tabela 2.

Encontrou-se uma predominância de 820 casos com apresentação clínica da forma pulmonar da TB (71,62%), 1045 desenvolveram AIDS (91,27%) e 845 que entraram no serviço na situação de caso novo (73,80%).

Além disso, observa-se que dados importantes sobre a caracterização de saúde dos casos notificados são ignorados. Isso é identificado nas variáveis diabetes (479 -41,83%), alcoolismo (459 - 40,09%), doença mental (597 - 52,14%), drogas ilícitas (1017 - 88,82%), tabagismo (1025 - 89,52%) e outras doenças (608 - 53,10%). O uso de TARV também esteve ignorado em 1073 (93,71%) dos pacientes coinfectados de ignorados em pacientes.

Discussão

A apresentação dos dados mostrou que o número de pessoas com TB coinfectadas por HIV aumentou ao longo dos anos, com pequeno decréscimo ao final da série. Isso pode estar relacionado a não conclusão na inserção dos dados ou por estarem sujeitos a revisão no momento da coleta dos dados. O aumento dos casos também foi evidenciado em outro estudo, que identificou que a elevação na incidência da coinfecção TB-HIV estava relacionada ao crescente número de Pessoas Vivendo com HIV/Aids (PVHA)¹¹. Dessa forma, é fundamental o rastreamento tanto da TB em PVHA, quanto do HIV em pacientes com TB, para tratar, de forma adequada, a população infectada.

Por outro lado, ao visualizar a distribuição dos casos segundo as RS, percebe-se que as maiores quantidades são registradas nas que detém de maior densidade populacional, a exemplo da RS Mossoró (II) e a da RS Metropolitana (VII) a qual abrange a cidade do Natal. Conforme o IBGE⁹, este município é considerado o mais populoso do RN apresentando 885.180 habitantes. Ao analisar os casos notificados durante o período do estudo, verificou-se que a cidade do Natal apresentou maior número de casos o que nos faz refletir que esse achado é proporcional à densidade populacional da região.

Esta característica também foi identificada em outros estudos que mostraram as desigualdades socioeconômicas, a rápida urbanização e o crescimento populacional como determinantes para tal característica ^12-13. Um dos estudos foi realizado no Estado do Mato Grosso do Sul e percebeu-se, também, que a maior ocorrência de casos de coinfecção TB/HIV esteve presente na região que apresenta maior densidade populacional.¹³ Pode-se ressaltar que esses determinantes contribuem para a eclosão de outros agravos à saúde além da TB, como é o caso do HIV. Deste modo, há necessidade de implantação de medidas de prevenção e controle destas infecções. Houve um predomínio de casos em indivíduos do sexo masculino. Esse resultado é corroborado por estudos realizados na Região Nordeste do Brasil ¹⁴, no estado de Mato Grosso do Sul¹³ e em países da União Europeia.¹⁵ Provavelmente, essa maior ocorrência seja explicada pelo afastamento existente ente os homens e os serviços de saúde, a dificuldade no autocuidado e as condições socioeconômicas¹⁶. Assim, cabe à equipe de profissionais da Atenção Primária à Saúde investigar às características de saúde dos indivíduos expostos a determinadas situações de risco e desenvolver ações que respondam as necessidades identificadas.

Concernente à faixa etária, a maioria dos indivíduos encontravam-se entre 20 a 39 anos, semelhante aos estudos realizados em outras localidades do Brasil, a exemplo do Estado do Mato Grosso do Sul¹³, em Londrina, no Estado do Paraná¹⁷ e das Macrorregiões Brasileiras¹⁸. Presumivelmente, a ocorrência de coinfectados nesta faixa etária é elucidada pelos comportamentos e fatores que tornam os sujeitos vulneráveis à infecção de HIV e TB ¹⁷, com destaque para o alcoolismo, o qual esteve presente nos casos da presente pesquisa. Portanto, compreende-se que a faixa etária acometida é predominantemente de adultos jovens, tornando-se necessário a intensificação da prevenção desses agravos à saúde.

Observou-se um percentual reduzido de beneficiários de programas governamentais, a exemplo do Bolsa Família e do Programa de Erradicação do Trabalho Infantil (PETI). Embora a maior parte das notificações tenham tido esse dado ignorado, a ocorrência de TB em pessoas beneficiárias desses programas podem sugerir que elas vivem em condições de pobreza e de vulnerabilidade¹⁹.

Quanto à situação de institucionalização, os casos notificados correspondiam à aproximadamente 7% dos indivíduos vivendo em presídios, orfanatos, hospitais psiquiátricos, ou em outros locais que caracterizam a institucionalização. Resultado semelhante ao encontrado em estudo realizado na Região Nordeste Brasileira¹⁴. Cabe considerar que esta variável foi inserida nas fichas de notificação da TB no ano de 2007 e descontinuada no ano de 2015, pois passou-se a considerar apenas a variável população privada de liberdade dentre as populações especiais, que também correspondem aos profissionais de saúde, população em situação de rua e imigrantes.

Para grupos de pessoas que permanecem confinadas, a tuberculose torna-se ainda mais um grave problema de saúde pública, decorrente dos fatores ambientais, principalmente a periculosidade e insalubridade, que favorecerem a sua disseminação²⁰. Diante disso, há necessidade da realização da busca ativa, detecção precoce, supervisão do tratamento, além de melhoria das condições ambientais onde essas pessoas estão inseridas.

Nas evidências alcançadas percebeu-se que, apesar de muitos casos com AIDS, há uma notificação substancial de casos de TB pulmonar. Resultados semelhantes foram encontrados em outros estudos²¹-²⁵, porém a forma extrapulmonar é comumente em PVHA, tendo em vista, que em imunodeprimidos os bacilos adentram à corrente sanguínea e espalham-se por outros órgãos²⁶. Desta forma, torna-se necessário o desempenho de medidas educativas que incentivem a adesão ao tratamento do HIV/Aids, a fim de manter adequada a contagem das células de defesa, Linfócitos CD4+.

Quanto à variável uso de antirretroviral, na maioria dos casos esse dado foi ignorado pelos profissionais os quais notificaram o caso, o que compromete a qualidade da notificação e, consequentemente, da assistência prestada. Torna-se fundamental a identificação de indivíduos que aderem ao tratamento antirretroviral, pois a partir do momento em que há falha na adesão, o sistema imunológico estará vulnerável a danos, que se reflete em baixos níveis de Linfócitos CD4+, que tem como influência a progressão para a AIDS e o desenvolvimento de infecções oportunistas.²⁷ Portanto, com o reconhecimento da variável uso de antirretroviral, provavelmente, poderia obter-se uma explicação sobre o elevado quantitativo de casos notificado com Aids (91,3%).

Apesar de as informações referentes às populações especiais serem de suma importância nas notificações dos casos, observou-se grande número de dados ignorados. Neste estudo, outras variáveis possuíam elevada quantidade de dados ignorados ou em branco. Eles são assim classificados por não terem sido preenchidos durante à notificação²⁸ e por muitos profissionais considerarem a atividade de notificação uma atividade burocrática. No entanto, ressalta-se esse aspecto de baixa completitude das informações pode comprometer a vigilância dos casos²⁹. Uma revisão sistemática realizada sobre a completitude dos dados dos sistemas de informação em saúde do Brasil considera que essas variáveis significam falta de cuidado, falta de conhecimento e pouca interesse dado pelo profissional no preenchimento do instrumento de coleta de dados³⁰.

Isso preocupa pelo fato dessas informações serem de extrema importância para o planejamento e desenvolvimento de intervenções direcionadas a esse público, além de comprometer a organização dos serviços. Dessa forma, compreende-se que o conhecimento destas doenças e de seus agravos são fundamentais para que o profissional da saúde possa desenvolver a promoção de ações de controle para melhoria da saúde da população afetada, portanto, torna-se necessário que estes profissionais estejam constantemente orientados e capacitados para realização da notificação de agravos. Quanto à notificação inadequada, estudo aponta que há dificuldade por parte dos profissionais em realizar essa notificação, visto que em alguns casos se desconhece tal processo.³¹ Dessa forma, ressalta-se à necessidade de avaliações formativas que promovam o aprimoramento do processo de notificação desses casos³².

Diante da quantidade expressiva de casos notificados, reforça-se a necessidade de atuação dos profissionais da saúde no controle dessas doenças contribuindo assim para atingir metas estabelecidas nacional e internacionalmente por entidades de saúde. Exemplo disso, tem-se a cascata de cuidado 90-90-90, que estabelece que até 2020, 90% das pessoas portadoras de HIV sejam diagnosticadas, que 90% estejam em tratamento e que 90% estejam em tratamento apresentando supressão viral. Consideradas metas ambiciosas, esses pactos podem contribuir para que a epidemia da Aids acabe até o ano de 2030³³.

O conhecimento das características que envolvem a coinfecção TB/HIV favorece a adoção de estratégias para o controle da doença. Sendo assim, é importante a realização de estudos do tipo retrospectivos mediante utilização de dados secundários. Estes possibilitam o diagnóstico de saúde de uma população, entretanto, apresentam limitações às quais foram expostas anteriormente, tais como: subnotificação de casos e o preenchimento inadequado de fichas de notificação, as quais influenciam o surgimento de vieses de pesquisa.

Conclusão

A caracterização das notificações permitiu conhecer a situação do Estado do Rio Grande do Norte em relação às pessoas portadoras de TB que foram coinfectadas por HIV. Viu-se que esse quantitativo aumentou ao longo dos anos e esteve presente em maior quantidade na capital do estado e em sua região de saúde.

Os achados indicam um elevado número de dados ignorados ou em branco, além disso, esse estudo abriu espaço para discussão quanto à forma de apresentação clínica da TB e por quem essas informações são notificadas. Isso é reafirmado pois muitos dados são de suma relevância no desenvolvimento de intervenções, e conforme observados nos dados desse estudo, não estão sendo incluídos nas notificações, situação que pode dificultar o planejamento e execução das ações de saúde.

Os resultados do presente estudo podem, ainda, favorecer com o estabelecimento de estratégias de enfrentamento a estas doenças, contribuindo para redução da morbimortalidade por TB/HIV, viabilizando melhor qualidade de vida aos acometidos pela doença.