Introdução

A epidemia de Zika, no Brasil, trouxeevidências significativas de que a infecção pelo vírus, durante a gestação e, em especial, no primeiro trimestre está associada à microcefalia (MC) e a malformações no Sistema Nervoso Central (SNC)¹. Esta epidemia vem causando enorme impacto à saúde de nossapopulação, emboratenha sido, no início, considerada umadoença “de evolução benigna”, em um curto espaço de tempo, houveum incremento naocorrência de casos de MC em recém-nascidos de mães que relataram casos sugestivos de Zika durante os primeiros meses de gravidez². As gestantes têm o mesmo risco da população de serem infectadas pelo Zika Vírus, e apenas uma a cada quatropessoas infectadas, desenvolvesintomas de leve intensidade, pois a doença em 80% dos casos é assintomática. Desde o início da epidemia no Brasil, em 2015, vemsendo registrado o aparecimento de manifestaçõesnãousuaisassociadas, ao aumento das notificações dos casos de microcefalia e alterações do SNC³. O efeitoteratogênicodessevírusfoi reconhecido⁴.

O risco iminente de infecção pelo Zika Vírus e das alterações que podem acarretar ao feto geraansiedade e afliçãoàs gestantes. O contraponto entre o RN ideal e o real com diagnóstico de MC provoca, por si só, umareação de dor, tristeza e angústia. Conseguir lidarcom tal prognóstico depende de diversos fatores, tais como, a estrutura emocional da mãe, do casal e da própriafamília, os cuidados de saúde especializados disponíveis e o acesso à assistência multiprofissional necessária⁵. No que tange a faceta da carência de informações, observou-se que, para a maioria das mulheres a MC nada mais é que “o sinal de que tudo o que o meufilhotem é a cabeça menor que as das outras crianças”⁶.

Diante do exposto, do atualcenário epidemiológico no Brasil e das preocupações referentes à ansiedade gestacional e suasimplicaçõesnagestação, objetivou-se identificar as orientaçõesrecebidas no pré-natal, as medidas preventivas utilizadas contra a infecção pelo vírus, e o nível de ansiedade das gestantes com diagnóstico positivo de infecção por Zika Vírus.

Materiais e métodos

Realizou-se pesquisa descritiva e exploratória com abordagem quantitativa. A população contou com usuárias do serviço de pré-natal cada equipe de estratégia em saúde da família. Para seleção da amostra utilizou-se o tipo de amostragem por sequência, recrutou-se todas as pessoas de uma população acessível que atendam aos critérios de elegibilidade ao longo de um intervalo de tempo especifico. Estabeleceu-se para os critérios de inclusão: ser gestante, ter condições físicas e psicológicas para responder os questionários de pesquisa e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Quantos aos critérios de exclusão, elegeu-se: se negar a responder os questionários de pesquisa e não assinar o termo de consentimento livre esclarecido. Portanto, compuseram a amostra 53 gestantes usuárias do serviço de pré-natal de Pontal do Araguaia-MT, durante os meses, dezembro de 2016 e janeiro de 2017, de coleta dos dados. O município apresenta as condições ambientais e climáticas favoráveis à disseminação e reprodução do mosquito transmissor do ZikaVirus, pois o clima é tropical quente e sub-úmido, com quatro meses de seca, de maio a setembro, com precipitação anual de 1.750 mm, temperatura média de 31° Celsius com sensação térmica de 33° Celsius. Realizou-se a coleta de dados com entrevista semiestruturada, contendo variáveis sociodemográficas, obstétricas e psicossociais; e aplicou-se o Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE), desenvolvido por Spielberg, Gorsuch e Lushene (1970), traduzido e validado por Biaggio e Natalício em 1990 para a população brasileira⁷.

O termo Ansiedade - Traço segundo relatam Biaggio, Natalício e Spielberg, refere-se a diferenças individuais, relativamente estáveis, em relação à ansiedade. São as tendências de reação a situações percebidas como ameaçadoras que cada indivíduo desenvolve a partir de suas experiências pessoais, como resíduos destas e que predispõem as futuras percepções do seu meio. As possíveis respostas da escala IDATE - Estado são: 1: Não absolutamente; 2: Um pouco; 3: Bastante; 4: Muitíssimo⁷. O conceito de Ansiedade - Estado se refere a um estado emocional transitório ou condição do organismo humano, em constante variação, caracterizado por sensações desagradáveis de tensão e apreensão percebidas de forma consciente pelo indivíduo, com aumento da atividade do sistema nervoso autônomo. O estado de ansiedade pode variar de intensidade e flutuar no tempo⁷.

Os dados quantitativos foram dispostos em tabelas do Microsoft Excell 2010®. A análise dos dados tanto as variáveis sociodemográficas, obstétricas e psicossociais quanto as oriundas do IDATE foram realizadas por meio da estatística descritiva simples e frequências percentuais. Para melhor compreensão e discussão dos dados, utilizou-se a triangulação dos dados.

Considerações éticas.

Posterior ao parecer 1.842.272, emitido pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Campus Universitário do Araguaia - UFMT.

Resultados

Participaram do presente estudo 53 gestantes, com idade entre 14 e 44 anos, sendo a média 26,05 e 31 anos. De acordo com a classificação quanto à idade no início da gestação, encontrou-se, 14 (26%) gestantes adolescentes até 20 anos, 35 (66%) gestantes jovens de 21 a 35 anos e quatro (7%) gestantes tardias a partir de 35 anos. Quanto à raça ou cor da pele das entrevistadas, 33 (62%) se consideram pardas, 12 (23%) brancas e oito (15%) pretas. No que diz respeito ao estado civil, 21 (40%) são casadas, 16 (30%) vivem em união consensual, 15 (28%) são solteiras e uma (2%) é divorciada. Em relação ao grau de escolaridade, 25 (47%) possuem ensino médio completo, 18 (34%) fundamental e 10 (19%) superior.

Ao verificar acerca das orientações recebidas, pelas gestantes, no pré-natal, observou-se que 47 (89%) das gestantes conhecem ou já ouviram falar sobre o Zika Vírus, 31 (59%) receberam informações de profissionais sobre o vírus. Trinta e nove (74%) das gestantes referiram ter recebido informações sobre a doença no pré-natal (Figura 1).

Fonte: elaboraçã oprópria.

Figura 1.  Município de Pontal do Araguaia-MT. Distribuição da fontes de informaçães referidas pelas gestantes usuárias do serviço de pré-natal de dezembro de 2016 a janeiro de 2017. 

Constatou-se que 10 (19%), das gestantes entrevistadas receberam diagnóstico positivo para Zika Vírus na gestação atual. As demais gestantes 43 (81%), não tiveram o referido diagnóstico, todavia não se pode afirmar que não foram infectadas durante o ciclo gestacional atual, pois deve-se considerar que esta, além de ser uma doença autolimitada, é assintomática.

A maioria das gestantes 31 (59%) recebeu informações de profissionais de saúde sobre o Zika Vírus sendo o enfermeiro, o responsável pela maior parte das informações recebidas pelas gestantes (Tabela 1).

Identificou-se ainda, que oito (15%) delasreferiramoutrasfontes de informações, a televisão e amigos. Referiramnão ter recebidonenhum tipo de informação sobre a doença 14 (26%) gestantes (Figura 1).

Quantoao uso de medidas preventivas, a maioria 38 (72%) das entrevistadas fez uso de alguma medida preventiva contra a infecção por Zika Vírus. O uso do repelente e o cuidado com o quintal foram as medidas maisfrequentes. Apenas duas (4%) gestantes referiramfazer uso do preservativo como forma de prevenção contra o Zika Vírus. (Figura 2).

Figura 2.  Município de Pontal do Araguaia-MT. Distribuição de utilização de medidas preventivas à infecção do vírus Zika pelas gestantes usuárias do serviço de pré-natal de dezembro de 2016 a janeiro de 2017.  

As gestantes que receberam informações sobre o Zika Vírus durante o pré-natal mantiveram, em média, os níveis de ansiedade-Traço/Estado 46,97 e 47,56, os mesmos são categorizados como ansiedade moderada. Entretanto, as gestantes que não receberam informações tiveramum aumento no percentil de ansiedade-Traço 47,33 categorizada como ansiedade moderada e, a estado, aumentou para 53,46 categorizada como ansiedade elevada, o que sugere que a falta de informações pode gerarum incremento nos níveis de ansiedade (Figura 3).

Figura 3 Município de Pontal do Araguaia-MT. Distribuição de Escores de Ansiedade-Traço/Estado (média) das gestantes usuárias do serviço de pré-natal de dezembro de 2016 a janeiro de 2017, que referiram ter recebido e não ter recebidoinformações sobre o vírus Zika durante o pré-natal segundo a escala de IDATE. 

Gestantes com diagnóstico positivo para Zika Vírus possuíram escores de ansiedade-Traço/Estado elevados e as gestantes sem diagnóstico possuíam ansiedade-Traço elevada, porém a ansiedade-Estado delas foi categorizada como moderada (Tabela 2).

Discussão

As gestantes são majoritariamente jovens, pardas, com ensino médio, com parceiro íntimo, tem conhecimento sobre o ZIKV, receberam orientações no transcorrer das consultas de pré-natal de profissionais de saúde em especial dos enfermeiros. As gestantes que foram orientadas sobre as medidas preventivas do ZIKV apresentaram ansiedade traço e estado moderada, enquanto as gestantes que obtiveram diagnóstico positivo para Zika na gestação atual apresentaram nível de ansiedade elevada, tanto a traço quanto o estado. A maioria utiliza a limpeza do quintal e o uso de repelente como medida preventiva. Apesar da divulgação em massa na mídia, a falta de conhecimento e informação sobre o vírus Zika, foi alertado por recente estudo realizado com moradores do município de Areia-PB⁸. Vale ressaltar ainda, que o fato de conhecer ou ouvir falar sobre o Zika Vírus, conforme identificado neste estudo 89% das gestantes ouviram falar sobre a febre Zika, não significa apreensão do conhecimento adequado acerca da doença e das medidas preventivas. Fato evidenciado ao identificar que as gestantes entrevistadas restringiram as medidas preventivas ao uso de repelente e à limpeza do quintal. Acredita-se que a população deva ser conscientizada a fim de que possa exercer ações de profilaxias e, assim, reduzir o potencial vetorial do Aedes Egypti; utilizar medidas de prevenção; estimular a participação da comunidade no enfrentamento à epidemia; disseminar formas de precaução e de prevenção à infecção por Zika Vírus; e ainda buscar formas de minimizar a ansiedade e aflição das gestantes neste momento de crise sanitária ⁹. Os profissionais informaram 59% das gestantes deste estudo sobre o vírus, 74% recebeu esta informação no prénatal e o enfermeiro foi o profissional que mais orientou conforme Figura 1 e Tabela 1. Os dados estão de acordo com o cenário da atenção básica onde, o acompanhamento de pré-natal é realizado principalmente pelo enfermeiro¹⁰. Percebe-se a importância deste profissional na promoção da saúde ao disseminar informações e orientações às gestantes a fim de prevenir a ocorrência da doença e seus desdobramentos. A assistência de enfermagem durante o pré-natal visa o acolhimento, assistência contínua e abranger de forma integral a gestante¹⁰. O enfermeiro tem papel fundamental como educador e disseminador de informações e orientações pertinentes à gravidez para aumentar o conhecimento e a confiança acerca da gestação, parto e puerpério. A interação pautada na humanização e no acolhimento contribui para que a gestante mantenha vínculo com os serviços de saúde durante todo o período gestacional, minimizando a ansiedade e os riscos de intercorrências obstétricas¹¹. As consultas de pré-natal realizada por enfermeiros segundo a percepção das gestantes proporcionam maior liberdade para o esclarecimento de dúvidas, adquirir novas informações¹². Os enfermeiros foram identificados como promotores de saúde, os maiores disseminadores do conhecimento e do empoderamento das gestantes.

Além dos profissionais de saúde, os entrevistados tiveram como referência também outros meios de comunicação como televisão, rádio e conversas informais (Figura 1). Estes dados são ratificados por Dantas⁸ o qual também evidenciou outras fontes de informações acerca da tríplice epidemia.

O fato de haver gestantes que referiram não ter recebido nenhum tipo de informação sobre a doença, leva ao agravamento da sua vulnerabilidade, uma vez que, com a falta de informação, não sabem como se prevenir de forma adequada e incrementam a possibilidade de se colocarem em situações de risco (Figura 1). Ao se tratar de uma área endêmica, onde o vetor da doença encontra situações ideais para o seu desenvolvimento, é de suma importância que os profissionais da atenção básica, trabalhem de forma a promover o empoderamento das gestantes e das mulheres em idade fértil, no enfrentamento ao atual cenário epidemiológico pois, essas são as maiores vítimas dessa doença, onde a microcefalia é a consequência mais nefasta⁹.

Conforme descrito anteriormente, 19% das gestantes entrevistadas receberam diagnóstico positivo para Zika Vírus na gestação atual as demais, 81%, desconhece-se a ocorrência da infecção. O acesso ao diagnóstico laboratorial, feito a partir do reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) é limitado a 20 amostras semanais por unidade federativa. O exame é realizado em casos de agudização da doença, a primeira coleta até o quinto dia após o início dos sintomas e a segunda até a quarta semana¹³. O percentual de casos positivos pode, ainda, estar associado às condições climáticas da época da coleta de dados, como não havia começado a época de chuvas, sabe-se que o potencial vetorial é aumentado nas épocas chuvosas. Isso reforça a importância de conscientizar as gestantes e a população em geral a agirem na redução do potencial vetorial do Aedes aegypti. Além disso, a disponibilização do diagnóstico não influenciará no resultado final da gestação considerando, o conceito. As medidas preventivas utilizadas pelas gestantes, embora restritas, encontram-se entre as orientadas no manual de prevenção do Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2006), evidenciada pelo uso de repelentes como a principal forma de prevenção¹⁴ (Figura 2). Já as principais medidas preventivas utilizadas pelos moradores, de um município da Paraíba, foram a limpeza do quintal e o saneamento básico, uso de pesticidas e repelentes e ainda, evitar água parada⁸.

Deve-se levar em consideração ainda que, embora as gestantes tenham referido utilizar repelentes como forma de prevenção (Figura 2), neste estudo não se averiguou a utilização de repelentes apropriados para o período gestacional e nem a frequência das reaplicações. Os preconizados pelo Ministério da Saúde, como seguros, para utilização durante a gravidez, são aqueles com a presença dos seguintes compostos: IR3535, Deet e Icaridin, sendo este último composto o mais oneroso por ter maior durabilidade de proteção. Destaca-se que o uso adequado do repelente influencia diretamente sua eficácia, ao ser utilizado concomitante com o protetor solar, fazse necessário aplicar o protetor solar no mínimo 15 minutos antes do repelente a fim de evitar interação, utilizar o repelente no máximo três vezes ao dia e possuir na composição do repelente apenas 10% dos compostos acima citados ^13,14.

A utilização de roupas compridas, para diminuir a área corporal exposta e, de cores claras, de menor atratividade aos vetores é uma orientação muito importante e de baixo custo. Todavia, compreende-se a pouca adaptação a essa medida preventiva, pois associado ao clima tropical com temperatura média de 31° Celsius com sensação térmica de 33° Celsius, associada à questão econômica das gestantes, a qual leva a inferir que não permanecem muito tempo em ambiente climatizado, o que certamente dificulta a permanência com o tipo de vestuário recomendado.

A utilização do preservativo é de extrema importância, uma vez que a via sexual é efetiva na transmissão da doença¹⁵. O vírus permanece viável no sêmen por até 6 meses, o maior agravante é que, como a doença é assintomática em 80% dos casos, a não utilização do preservativo pode representar um reservatório para infecção vertical ^16.

Buscar estratégias alternativas para o controle e prevenção, da tríplice epidemia transmitidas pelo Aedes Aegypti é de suma importância, assim como, o combate a esses insetos¹⁷. O controle do vetor tem sido, apesar de sua falta de sucesso, uma prioridade nacional, as condições de moradia das cidades com falta de saneamento básico, coleta insuficiente do lixo e drenagem pluvial têm sido fatores agravantes e que estimulam a proliferação desse mosquito. Agrega-se a informação adequada como fundamental ao bem-estar psicológico da gestante e diminuição dos casos de febre Zika e da Síndrome congênita da Zika⁵. Quanto ao nível de ansiedade, identificou-se que as gestantes orientadas sobre as medidas preventivas do ZIKV apresentaram ansiedade traço e estado moderada. A falta de informações é fator desencadeante da ansiedade nas gestantes, identificado por Wechsler¹⁸ ao estudar os fatores de risco para ajustamento psicológico em gestantes.

Os profissionais da saúde devem ser referência às gestantes e as informações concedidas estão estritamente associadas a um bom desenvolvimento emocional da mulher na gravidez. A falta de informações implica, diretamente, no desenvolvimento emocional da gestante acarretando num aumento de seus níveis de ansiedade¹⁹. Essa assertiva coincide com os dados da presente pesquisa (Figura 3).

A infecção pela doença pode causar sinais de ansiedade, ainda que a ansiedade se tenha mantido, mesma categorização, houve um aumento de três pontos no percentil entre a ansiedade-Traço e a estado das com diagnóstico positivo, já as gestantes sem o diagnóstico tiveram uma diminuição do seu nível de ansiedade (Tabela 2). Os dados corroboram com os achados por Saviani-Zeoti²⁰, no qual gestantes em situações de vulnerabilidade para si mesma e seu feto apresentam índices de ansiedade mais elevados. O nível de ansiedade pode aumentar quando existe possibilidade ou mesmo quando se apresenta o risco para uma anomalia ou malformação fetal, podendo a ansiedade prolongar-se até o período pós-natal²¹. A necessidade do profissional se atentar para quaisquer possibilidades de malformações fetais durante o pré-natal é fundamental, pois essa situação além de reduzir o bem-estar materno pode causar um distanciamento da mãe para/com o filho e assim construir um efeito negativo na construção dos laços entre essa mãe e seu filho. Diante desta epidemia de Zika e microcefalia, a tarefa que se impõe em relação aos serviços de atenção básica é reduzir a iniquidade da oferta e melhorar a qualidade dos serviços. Para diminuir a iniquidade, faz-se necessário expandir os serviços de ultrassonografia, incluindo a de tomografia computadorizada para confirmação ou descarte do diagnóstico de microcefalia e de outras malformações congênitas e estabelecer um fluxo de notificações de casos suspeitos ou confirmados de malformação, para o planejamento de toda atenção desde o pré-natal, parto e pósparto, apoio psicológico e social das gestantes e suas famílias²². Também sugiro a inclusão de informações sobre quais estratégias para lidar com a ansiedade destas gestantes.

Frente ao cenário de ansiedade, o serviço de pré-natal deveria assumir uma postura mais ativa vislumbrando o manejo da ansiedade para além dos encaminhamentos ao serviço especializado. As práticas grupais são instrumentos assertivos e deveriam ser amplamente empregadas, de maneira adequada, na área da saúde²³. Assim, os grupos operativos poderiam ser uma opção a ser inserida no cotidiano dos serviços da estratégia de saúde da família com emprego de técnicas de relaxamento muscular e de respiração, inclusão de familiar como fonte de apoio além de promover a orientação das medidas preventivas para a contaminação vetorial e sexual do ZIKV. Em suma, técnicas de relaxamento e manejo da ansiedade devem ser alvo de capacitação para os profissionais da USF, por se tratar de um problema comumente apresentável nestas unidades, e em particular em regiões endêmicas, onde esses casos são acentuados pelo medo da infecção pelo ZIKV.

Devem-se criar políticas públicas e ações de educação em saúde voltadas para os aspectos psicológicos dessas gestantes, não apenas levando em consideração o diagnóstico de microcefalia e alterações do SNC nos fetos, pois, na maioria dos casos, tem-se uma atenção voltada apenas para a Zika congênita, esquecendo-se que essas mulheres se sentem culpadas, porque de acordo com pensamentos enraizados na cultura da sociedade, é de responsabilidade da mulher quaisquer problemas do feto, pois é ela que deve se cuidar e cuidar dos filhos.

Conclusões

Uma vez que conhecidos os maiores fatores causadores de ansiedade nas gestantes em época de Zika Vírus, podese implementar medidas a fim de diminuir esses fatores de forma eficaz. Espera-se que a partir dos resultados desta pesquisa seja possível contribuir para compreender a ansiedade gestacional em tempos de Zika Vírus, sugerir a implementação de ações capazes de diminuir a ansiedade e, assim, colaborar para o aumento na qualidade de vida dessas mulheres, com a criação de medidas protetivas a fim de diminuir os escores de ansiedade em gestantes com diagnóstico positivo para a síndrome da Zika Congenita, uma vez que além das implicações da síndrome, têm-se as implicações decorrentes das alterações fisiológicas da ansiedade gestacional no feto.

Assim, julga-se imperativo que os profissionais de saúde empoderem as gestantes frente ao meio repelente, com medidas de promoção, prevenção e proteção à saúde dessas mulheres.

Apesar do Inventário de Ansiedade ser considerado instrumento padrão na mensuração dos níveis de ansiedade, a deste estudo reside na aplicação deste instrumento unidimensional. Reconhece-se a importância de fomentar estudos que analisem os aspectos afetivos-emocionais da ansiedade através de uma avaliação multidimensional.