Introducción

La prostatectomía es un procedimiento quirúrgico en el cual se extirpa la glándula prostática (puede ser total o parcial) además de una porción del tejido que la rodea, incluyendo las vesículas seminales. Según la U.S. National Library of Medicine¹ la prostatectomía es la resección total o parcial de la próstata: se utiliza para extirpar toda la glándula prostática y algunos tejidos alrededor de esta, con el fin de tratar el cáncer de próstata y la resección transuretral (RTU) y extirpar la parte interna de la glándula prostática (esta última para tratar los síntomas de un agrandamiento de la próstata).

Los riesgos asociados a cualquier tipo de prostatectomía radical son similares a los de cualquier cirugía mayor, tales como infecciones, las cuales pueden prevenirse, entre otros procedimientos, con el uso profiláctico de antibióticos².

En cuanto a la profilaxis antibiótica preoperatoria, se define como la administración de antibióticos antes de la cirugía para ayudar a prevenir las infecciones del sitio quirúrgico³. Dentro de los documentos analizados, se encuentra que en cirugía urológica varios reportes de sociedades y grupos científicos han definido las pautas de profilaxis perioperatoria basadas en las mejores evidencias²; sin embargo, la adherencia deficiente a estas constituye un problema mundial, y es causa principal de prescripción inadecuada de antimicrobianos en hospitales, lo que tiene importantes implicaciones en la calidad de los servicios de salud.

En el centro hospitalario Dr. Carlos Luis Valverde Vega, como medida profiláctica se indica la administración de amikacina uno o dos días antes de la cirugía urológica hasta el egreso del usuario dos días después: el sulfato de amikacina es un antibiótico de la familia de los aminoglucósidos semisintético, derivado de la kanamicina; su espectro de actividad antimicrobiana es el más amplio de los aminoglucósidos y resiste a la enzima que inactiva a este grupo. Está indicado en el tratamiento de corta duración de infecciones graves, causadas por gérmenes sensibles y no están indicados en episodios iniciales no complicados⁴.

Partiendo de lo anterior, se plantea la necesidad de realizar una investigación utilizando la metodología de práctica basada en la evidencia (PCBE) que permita buscar la mejor en cuanto al manejo de la amikacina como profilaxis en los pacientes que se van a someter a cirugías de prostatectomías totales o por resección transuretral. Este trabajo nace ante la interrogante del beneficio que obtienen los pacientes con la administración profiláctica de amikacina, tomando en cuenta sus efectos adversos, y considerando la edad de los pacientes, la ausencia de estudios de control de función renal pre y post administración del tratamiento y que no contar con un un esquema completo para este antibiótico, podría estar generando en los pacientes una resistencia de microorganismos ante este tratamiento.

En torno a la PCBE, Rojas⁵⁾ la conceptualiza como un modelo en el que se plantea preguntas de investigación procedentes de los problemas cotidianos de la práctica, cuya respuesta se evalúa sistemáticamente a partir de los resultados de una investigación rigurosa que oriente las mejores decisiones en beneficio de las personas, idea que significa que las actuaciones de los profesionales de Enfermería no quedan relegadas a la experiencia personal, a la intuición, al sentido común, a la tradición o a normas preestablecidas, sino que son respaldadas por el rigor metodológico y la evidencia científica disponible. De acuerdo con el autor, da respuestas para que las prácticas sean las más adecuadas en beneficio de los usuarios de los servicios de salud.

La implementación de esta metodología es fundamental para el tema de la seguridad del paciente, ya que es utilizada por los profesionales en enfermería mediante acciones más seguras al brindar el cuidado a los usuarios. Al respecto, Rojas⁶ menciona que en las instituciones de salud debe existir una cultura que apoye la práctica clínica basada en la evidencia, fundada en fuertes convicciones de que esta metodología se sustenta en la disminución del error en las intervenciones clínicas; por ende, en la seguridad de la persona que requiere del cuidado enfermero.

A partir de lo anterior, y tomando en cuenta la necesidad de poder recomendar el mejor tratamiento y manejo del paciente sometido a prostatectomía se plantea la siguiente pregunta clínica: ¿en pacientes sometidos a prostatectomía el uso profiláctico de amikacina en comparación con la no administración del fármaco disminuye el riesgo de sepsis posoperatorios? El propósito de esta revisión es determinar, desde la evidencia científica, si realmente el uso del antibiótico de amikacina, utilizado como profilaxis en las prostatectomías, disminuye la incidencia de infecciones en estos pacientes.

Materiales y método

Para el desarrollo de este trabajo, se eligió la metodología de práctica clínica basada en evidencia (PCBE), la cual trata de localizar hallazgos que respondan a la pregunta planteada mediante el estudio y análisis de investigaciones primarias y originales de alta calidad científica⁷⁾ tomando como base el uso de datos existentes, a partir de estudios previos, con el fin de analizarlos y dar a conocer los resultados de acuerdo con nuestra realidad y al trabajo de campo que se está ofreciendo a los usuarios Aunque toma en cuenta estudios anteriores, lo realiza para investigar si existe o no información respecto de este tema, como es el uso de amikacina como tratamiento profiláctico administrado en las cirugías de prostatectomía para evitar una infección posterior a la intervención quirúrgica. Así se investiga y analiza con detalle cada estudio, desde sus objetivos y propósitos, su proceso de construcción, sus fundamentos metodológicos y teóricos, la recolección y el procesamiento de los datos para su estudio y, finalmente, las conclusiones que se plantea. Seguidamente, se efectuará una reflexión crítica a partir de los textos examinados, los cuales enfrentará a sus propósitos de investigación con el objetivo de sistematizar, reintegrar, reprocesar y transformar los datos obtenidos y adaptarlos a nuestra realidad.

La PCBE se inició con el planteamiento de la pregunta clínica desde la modalidad del acrónimo PICO (P=persona o población; I=intervención; C=comparación y O=resultado esperado), que, en este caso, es: ¿en pacientes sometidos a cirugía de prostatectomía el uso profiláctico de la Amikacina en comparación con la no administración del fármaco disminuye el riesgo de sepsis posoperatorios?, la cual se desglosa de la siguiente manera: P: pacientes sometidos a cirugía de prostatectomía, I: uso profiláctico, C: Amikacina y O: disminuye el riesgo de sepsis posoperatorios.

Seguidamente, se elaboró una estrategia de búsqueda de información relevante y de calidad en bases de datos (MEDLINE, Google académico y Cochrane Library Plus), para dar respuesta a la pregunta planteada. Como estrategia de búsqueda se empleó los descriptores específicos que permiten conceptualizar los términos asociados a la pregunta de investigación; también, se estableció relaciones entre los descriptores para demostrar qué tan fuerte es el vínculo entre ellos. Posteriormente, se traduce a otros idiomas (amikacin - surgical intervention - prophylaxis - prostatectomy), con el fin de recuperar la mayor cantidad de evidencia disponible y, finalmente, se determinó criterios de inclusión para recuperar la información con el objetivo de seleccionar solo aquellos que se relacionan directamente con los descriptores planteados y que permitan, a su vez, responder a la pregunta PICO.

De la búsqueda se obtuvo 126 documentos, de MEDLINE 86, de Google académico 24 y de Cochrane Library Plus 16, delimitada a seres humanos y artículos publicados a partir 2012 de los que se descartó los que no describían claramente la administración de la amikacina como profilaxis y los no relacionados con el procedimiento quirúrgico en estudio. Del total de documentos recuperados, únicamente tres de ellos proporcionaron resultados que respondían en forma parcial a la pregunta planteada.

Para los criterios de selección, se realizó una búsqueda inicial a partir del título y resumen del artículo. Tras la lectura del artículo completo, las tres investigadoras evaluaron la inclusión de todos los estudios potenciales identificados como resultado de la estrategia de búsqueda. Para la extracción y manejo de los datos, se diseñó una matriz de entrada de datos mediante el uso del paquete Excel. De cada uno de los artículos seleccionados, se extrajo los siguientes datos: autor, año, país (y lugar de estudio), tipo de intervención y resultados.

Para el análisis crítico existen instrumentos que permiten la lectura crítica de documentos como lo es la plataforma electrónica FCL 2.0, una aplicación en línea, diseñada para facilitar los procesos de lectura y de síntesis de la evidencia. Contiene varias fichas para valorar diferentes diseños de estudios y genera automáticamente tablas de evidencia a partir de los datos introducidos. Dado lo anterior, se eligió dicha plataforma para valorar la evidencia en este estudio, con el propósito de determinar si es considerada alta, media o baja y, de este modo, decidir sobre su aplicación.

Finalmente, para la implementación y evaluación de la evidencia, las investigadoras sugieren que estas etapas deben llevarse a cabo (luego de un proceso de divulgación entre el personal de salud interesado) con el personal de la institución Dr. Carlos Luis Valverde Vega para que lleven a cabo el proceso de evaluación respecto de los cambios en la práctica clínica.

A continuación, en la Figura 1 se presenta el diagrama de flujo de la búsqueda de literatura

Fuente: Elaboración propia a partir de la búsqueda de literatura

Figura 1 Diagrama de flujo de la búsqueda de literatura. 

Consideraciones éticas

Se respetó rigurosamente los principios bioéticos en cuanto a los derechos de autor de los estudios utilizados en esta revisión breve.

Resultados

Después de ejecutar la búsqueda exhaustiva y análisis crítico de la literatura concerniente a la pregunta clínica que motivó este trabajo, no se encontró evidencia contundente que demostrara la eficacia del uso de la amikacina como tratamiento profiláctico en los pacientes sometidos a cirugías de prostatectomías totales o trasuretrales, ni del beneficio de la profilaxis de antibioticoterapia con aminoglucósidos. La evidencia encontrada se enfoca en investigaciones relacionadas con el procedimiento de biopsia de próstata y el uso de antibióticos de espectro medio para la profilaxis quirúrgica.

A continuación en la Tabla 1 se presenta el resumen de las investigaciones incluidas en este trabajo.

En el estudio descriptivo² se evidencia que, en general, la mayoría de los hospitales que participaron en la investigación tienen indicaciones de profilaxis para los procedimientos quirúrgicos evaluados, de forma absoluta, para la resección transuretral de próstata y la cirugía abierta o laparoscópica. En los procederes quirúrgicos descritos, la cefazolina es el antimicrobiano más recomendado de elección y la ciprofloxacina, la alternativa más frecuente en la prostatectomía retropúbica.

En el estudio de cohorte prospectivo⁸ se llega a la conclusión de que los lineamientos de práctica clínica en cirugía urológica detallan que el uso de antibióticos de espectro medio (tipo cefazolina y piperacina) son adecuados como profilaxis antimicrobiana: se recomienda el uso de aminoglucósidos solo en casos de resistencia a estos. A través de los resultados de la investigación se identificó la variabilidad en las prácticas de prescripción de antimicrobianos profilácticos perioperatorios en los servicios de urología cubanos, con mayor relevancia para el momento de inicio del esquema profiláctico y su duración.

Durante el 2014 se realizó un estudio multicéntrico para determinar la eficacia de la profilaxis antibiótica e identificar los factores de riesgo de complicaciones infecciosas después de la cirugía de próstata en pacientes coreanos⁹, en el cual se concluyó que ni el tipo ni la duración de los antibióticos profilácticos dieron lugar a diferencias en las complicaciones infecciosas; sin embargo, se enfatizó en que las enfermedades tipo diabetes y el tiempo prolongado de la cirugía aumenta el riesgo de complicaciones infecciosas en estos pacientes.

Finalmente, las guías clínicas que plantea la American Urological Association¹⁰ desde el año 2008 con revisiones cada dos años, reitera que la profilaxis antimicrobiana quirúrgica se recomienda solo cuando el beneficio potencial excede los riesgos y costos anticipados. Su incumplimiento está relacionado con el incremento de la morbilidad por infecciones nosocomiales, el desarrollo de la resistencia antimicrobiana, efectos adversos a medicamentos, y el incremento de los costos de la asistencia sanitaria, a lo que se suma que, al 2016, los datos sobre el uso profiláctico de antimicrobianos -específicamente para la cirugía urológica- no se pueden obtener fácilmente ya que existe una variabilidad de registros.

Discusión

El uso de la profilaxis con antibióticos es solo una de las muchas medidas que se toman para reducir la tasa de infecciones del sitio quirúrgico, así como la condición médica general del paciente y el manejo perioperatorio y postoperatorio³. Por otra parte, en una variedad de entornos se ha demostrado que, al reducir la incidencia de infecciones, la profilaxis antimicrobiana quirúrgica, reduce los costos¹⁰, mientras que el exceso y / o antimicrobiano inapropiado de la profilaxis aumenta los costos, lo que se revierte con medidas para mejorar el cumplimiento de las guías de administración de los antimicrobianos.

Respecto de lo anterior, una encuesta de prevalencia puntual coordinada por European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) en 2011-2012 mostró que, en general, el 59% de los pacientes en las salas de urología europeas recibió al menos un agente antimicrobiano en un día determinado. Esta alta proporción de pacientes expuestos a antimicrobianos (uno de los más altos entre todas las especialidades en los hospitales europeos participantes) destaca la responsabilidad de los urólogos de asumir un papel clave en la administración de antibióticos y de implementar intervenciones para reducir el uso innecesario de estos¹¹.

En el Reino Unido, la gestión del riesgo de cáncer de próstata en el programa de 2016 recomienda que la profilaxis antibiótica debe ser proporcionada a todos los pacientes sometidos a RTU y que -mínimo- se debe usar un antibiótico oral como fluoroquinolona y considerar el uso de un segundo antibiótico contra bacterias anaeróbicas, lo cual es constatado por la Asociación Americana de Urología que, en diciembre de 2017, brindó directrices sobre las técnicas para diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata que respaldan las recomendaciones anteriores¹². Durante ese mismo año, se estableció que una sola dosis preoperatoria de antibióticos en comparación con el tratamiento antibiótico prolongado, incide solamente en la disminución de las estancias hospitalarias y no así en la tasa de infección del tracto urinario asociada al catéter¹³.

Respecto de las indicaciones de la amikacina como agente antimicrobiano profiláctico, no se encontró evidencia que respaldara dicha práctica. Los resultados de investigaciones se han elaborado con protocolos de administración de cefalosporinas como agente de primera línea de uso¹⁴. En el caso de la amikacina, la FDA¹⁵ autoriza su uso como agente antimicrobiano para el tratamiento de las infecciones del tracto urinario, no así como agente profiláctico por los efectos secundarios que trae la administración del medicamento, ya que la terapia se ha asociado con potencial neurotoxicidad, ototoxicidad y nefrotoxicidad: pacientes con deterioro de la función renal, edad avanzada, deshidratación y aquellos que reciben una dosis alta o una terapia prolongada tienen un mayor riesgo de toxicidad, aunque la ototoxicidad inducida por aminoglucósidos suele ser irreversible. En suero, las concentraciones de aminoglucósidos deben controlarse cuando su uso sea necesario para asegurar niveles adecuados y evitar niveles potencialmente tóxicos.

En el contexto de la Caja Costarricense de Seguro Social, según la Lista Oficial de Medicamentos (LOM) 2014, la indicación para la amikacina es de uso exclusivo para tratamiento de infecciones bacterianas graves por gérmenes resistentes a otros antibióticos, según antibiograma y atendiendo programas especiales (TB y fibrosis quística) ⁽¹⁶.

De todos los documentos analizados, se evidencia que la amikacina tiene un buen perfil de sensibilidad en los procedimientos urológicos, pese a esto, ese antibiótico no se usaría como terapia empírica ni profiláctica, sino para el manejo de afecciones urológicas donde hay una multirresistencia a los demás antibióticos que pudiesen provocar menos eventos adversos¹⁷.

Tomando en cuenta la resistencia antimicrobiana que puede provocar el uso innecesario de amikacina, las directrices de práctica clínica subrayan el evitar el uso indiscriminado de antibióticos para así responder a los lineamientos de la OMS¹⁸ para contener la resistencia a los antimicrobianos.

La inconsistencia en la práctica clínica existe en prácticamente todas las disciplinas que se encargan de la atención en salud y se define de acuerdo con las características del lugar donde el profesional ejerce, por lo que, en ocasiones, obedece al desarrollo de una práctica sustentada más en la tradición más que en el conocimiento científico. Lo anterior es confirmado por Fernández y Richard¹⁹ quienes evidencian problemas de calidad de la atención y una práctica poco basada en la investigación de calidad científica, lo cual también es reforzado por Schneidewind et al²⁰, quienes concluyen que la profilaxis antibiótica en RTU necesita una investigación prospectiva y que debería abordar la prostatitis crónica a priori.

Finalmente, es imprescindible delimitar la necesidad de realizar investigaciones primarias respecto de este tema para tomar decisiones informadas y respaldadas en la mejor evidencia científica, por lo que elaborar ensayos aleatorizados es necesario para cuantificar mejor la utilidad y duración de la terapia antimicrobiana con amikacina como tratamiento profiláctico de primera elección.

Conclusión

De acuerdo con los artículos analizados, no existe suficiente ni significativa evidencia que favorezca el uso de manera profiláctica de un antibiótico como la amikacina. Se recomienda que la profilaxis en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos urológicos utilice como primera elección antibióticos de menor espectro, ya que al administrar amikacina se debe cumplir con los lineamientos institucionales establecidos según la condición de cada usuario, tomando en cuenta los resultados de las pruebas de función renal pre y postadministración.

Conflicto de intereses

Las autoras declaran no tener conflicto de intereses de orden personal, comercial, académico ni financiero.