Introdución
La unidad de Cuidados Intensivos (UCI) se caracteriza por manejar pacientes de extrema gravedad donde el cuidado prima en su totalidad. La dependencia y confianza genera un fuerte vínculo entre enfermera y paciente y la importancia de un ingreso oportuno y un manejo óptimo y de calidad, permiten una sobrevida importante 1-2. A la vez, el seguimiento de estos pacientes durante su transición en el hospital permite evitar el ingreso a este servicio o, en caso de ser necesario, brindar un reingreso a la UCI a un paciente previamente total o parcialmente compensado. Además, la existencia de más pacientes críticamente enfermos en sala y en unidades no especializadas, hacen necesario el replanteamiento y el estudio bajo una metodología seria y rigurosa, creando un equipo multidisciplinario que pudiese abarcar estas necesidades, este equipo recibe el nombre de Servicio de Extensión de Cuidados Críticos (SECC).
El SECC tiene como propósito realizar una conexión entre el paciente que espera el ingreso a una unidad crítica, el equipo de salud de sala básica y el equipo de cuidados intensivos. El rol de enfermería demuestra un protagonismo importante en este equipo. Su liderazgo prima en el SECC, quien genera el vínculo entre cada unidad del hospital, por lo que se revisó, por medio de la literatura disponible en la base de datos electrónicas, el desarrollo de este proyecto ya fundado en algunos países como Reino Unido, Australia, España, Estados Unidos, Canadá, Argentina, entre otros, para poder evaluar una futura implementación en Chile. En dicho país, la normativa que rige los profesionales de enfermería, los responsabiliza de gestionar el cuidado de los usuarios/as en la atención cerrada, por lo que liderar el cuidado de los usuarios críticos es una función de su entera responsabilidad. Sin embargo, requieren del trabajo interdisciplinario con un profesional de medicina intensiva para la prescripción farmacológica, aspecto que no está estipulado como rol de Enfermería.
El objetivo fue identificar y describir funciones, determinar la estructura, beneficios y dificultades en la implementación de un Servicio de Extensión de Cuidados Críticos en el paciente adulto.
Desarrollo
Se llevó a cabo una búsqueda organizada de la información, fundamentado en la revisión narrativa que es aquella que evalúa la información de manera exhaustiva, a partir de bibliografía especializada sobre la temática 3. Se desarrollaron las siguientes etapas: planteamiento de la problemática, búsqueda sistemática de la información a partir de buscadores y bases de datos electrónicas, análisis de la literatura, redacción de los resultados de acuerdo a los objetivos planteados, y se centró en responder a la pregunta: ¿Cómo funcionan los Servicios de Extensión de Cuidados Críticos en los lugares donde se aplica, cuáles son sus limitaciones y beneficios y cómo es la relación con el personal de las unidades básicas?.
Se efectuó revisión de la literatura a partir de las bases de datos, PubMed, MedLine y Web of Science, utilizando los descriptores “Critical Care”, Nursing”, “Outreach Service”. Luego de localizar los artículos de interés, se excluyeron resúmenes, revisiones sistemáticas, meta-análisis y artículos relacionados con la aplicación de Cuidados Críticos extendidos a pediatría y ginecología, extractos y artículos de pago; y se abarcó un período de 10 años desde 2005 hasta 2015, quedando finalmente 14 artículos para el análisis.
La sistematización de la revisión se resumen el flujograma que se presenta a continuación Figura 1.
En la Tabla 1 se describen los artículos seleccionados.
Tabla 1 Artículos seleccionados para el análisis.
Título y Origen del Artículo | 57.Objetivo | 58.Método y Muestra | 59.Resultados y/o Medidas a Utilizar |
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Implementación de paquetes de medidas de atención en sepsis severa fuera de la UCI por equipos de extensión de cuidado crítico. (España) (1 | 62.Aplicación práctica de los bundles de sepsis grave e intervenciones de enfermería para la reanimación de pacientes fuera de la UCI. | 63.Descriptivo experimental | 64.La implementación de los paquetes de medida por equipos de extensión multidisciplinario brinda atención y soporte médico y de enfermería y permiten ofrecer "cuidado critico sin muros", estos paquetes de medidas tienen impacto en la mortalidad de los usuarios/as. |
Una descripción del rol de la enfermera de enlace de UCI en Argentina. (Argentina) (4 | 67.Describir las actividades realizadas por la enfermera de enlace de UCI para los pacientes dados de alta de la UCI y los de sala con necesidades con necesidades de atención complejas. | 68.Descriptivo | 69.Los enfermeros de enlace son similares a los de extensión. Son proactivos: trabajan con el personal de sala para prevenir el deterioro clínico. Reactivos: proporcionan manejo clínico avanzado para el deterioro de los pacientes. Son el primer eslabón en los sistemas de respuesta rápida. Su función incluye la evaluación de pacientes, efectuar cuidado directo, educación a las enfermeras de sala y labores administrativas. |
Implementación de un servicio de extensión de cuidado crítico dirigido por una enfermera en un hospital agudo. (Inglaterra) (5 | 72.Evaluar el impacto de la implementación del servicio de extensión de cuidados críticos. | 73.Descriptivo | 74.Equipo de extensión liderado por una enfermera y 4 funcionarios a su cargo con diferentes especialidades y vasta experiencia clínica. Se capacitó exitosamente a las enfermeras y médicos para desarrollar habilidades básicas de manejo de cuidados críticos integrales, lo que permitió romper las barreras entre los profesionales no especialistas. Se hizo difusión del programa. Se implementó una escala de paciente en riesgo, que puede ser aplicada por cualquier miembro del equipo de salud para desencadenar la llamada de asistencia al servicio de extensión quien dará una respuesta rápida. La enfermera/o visitó las salas generales a diario. Identificó a los pacientes en riesgo. Gestionó la distribución del personal de Enfermería y brindó atención directa. La implementación fue evaluada positivamente por el equipo logrando satisfacción personal y mejorando la calidad de atención a los pacientes. |
Encuesta nacional de la Unidad de las enfermeras de enlace de Cuidados Intensivos de Australia. (Australia) (6 | 77.Identificar los aspectos centrales comunes y la diversidad de funciones de la enfermera de enlace de la UCI en toda Australia. Determinar si las horas de operación de la enfermera de la UCI y la participación en los equipos tienen algún impacto en las actividades realizadas por la enfermera de enlace de cuidados intensivos. | 78.Encuesta Descriptiva en 152 UCI australianas en Abril de 2010. | 79.Los servicios de enlace en las operaron en un 27% de las UCIs participantes y los servicios de enlace operaban en los hospitales más grandes. Se evidenció que el profesional de enlace era miembro del Equipo de Emergencia Médica (MET) en 17 de los 25 hospitales. Las actividades de los enfermeros de enlace se agruparon en cuatro dominios clave de enfermeras de práctica avanzada (APN): educación, colaboración, práctica e investigación / calidad. 80. Concluyen que muchos hospitales en toda Australia han introducido un servicio de enlace en UCI, sin embargo, sus funciones no están unificadas, por lo que varían en cada hospital. |
Una Revisión Sistemática del Papel de la Enfermera de Enlace en los Resultados del Paciente después de la Salida de la Unidad de Cuidados Intensivos. (Irán) (7 | 83.Revisar los resultados de todos los estudios realizados en cuanto a los resultados de la intervención de las enfermeras de enlace luego del egreso de la UCI. | 84.Descriptivo. 85. Se realizó una revisión sistemática de los estudios de intervención entre 2004 y 2013. | 86.Las enfermeras de enlace tienen un papel positivo en los resultados de los pacientes que son dados de alta de la UCI y más investigación debe hacerse para examinar la función exacta de las enfermeras de enlace y otros factores que influyen en los resultados de los pacientes dados de alta. |
Implementación de un equipo de extensión de cuidados críticos: ¿Qué diferencia ha hecho para las enfermeras? (Nueva Zelanda) (8 | 90.Describir la implementación de la Extensión de Cuidados Críticos y entender qué diferencia ha hecho un Equipo de Extensión de Cuidados Críticos a las enfermeras de sala en un hospital general de nivel secundario en Nueva Zelanda. | 91.Estudio de caso. 92. Los datos fueron recolectados de un grupo focal de enfermería, tres entrevistas y documentos de la Junta de Salud del Distrito relacionados con el Equipo de Extensión de Cuidados Críticos. | 93.La implementación del CCOT facilitó el cambio del modelo de reconocimiento tardío / intervención tardía de los pacientes para el reconocimiento temprano / intervención temprana. 94. Se produjo un área de reforma de todo el hospital. 95. El uso de un puntaje de alerta temprana promovió una revisión más oportuna del paciente, la comunicación entre enfermeras y médicos, una mayor frecuencia de observación y un ambiente de objetividad desarrollado. 96. Las enfermeras se beneficiaron de la educación, se les permitió escalar las preocupaciones de los pacientes, mejoraron su evaluación y habilidades clínicas específicas, e informaron que estaban apoyados por el Equipo de Extensión de Cuidados Críticos. 97. Efecto positivo en el reconocimiento temprano y la intervención temprana del paciente fisiológicamente inestable. |
El impacto de un servicio de enfermera de enlace de la UCI en los resultados de los pacientes. (Australia) 9 | 100.Determinar el efecto que un servicio de enfermería de enlace de unidad de cuidados intensivos tuvo en las altas, readmisiones y resultados de los pacientes de la UCI. | 101.Estudio antes y después de la implementación del servicio de enfermeras de enlace de la UCI en el Hospital Box Hill, un hospital universitario metropolitano, en marzo de 2005. 102. Se incluyeron todos los pacientes ingresados en la UCI durante una fase de control (antes) de 18 meses (del 1 de septiembre de 2003 al 28 de febrero de 2005) y una fase de 18 meses de intervención (después) (del 1 de marzo de 2005 al 31 de agosto de 2006). | 103.Se asoció con una tendencia hacia descargas de la UCI más eficientes (aumento del rendimiento, disminución de los días de baja en la UCI y readmisión de la UCI) y mejoría de la supervivencia de los pacientes de la UCI que requieren readmisión. 104. Las tasas de readmisión en la UCI se mantuvieron sin cambios. |
Efectividad clínica del servicio de extensión de cuidados críticos en facilitar la salida de la unidad de cuidado intensivo. (Australia) (10 | 107.Evaluar la eficacia clínica de una enfermera de extensión de cuidado crítico para facilitar el alta de la unidad de cuidado intensivo y dar seguimiento en las áreas de cuidados generales. | 108.Estudio prospectivo de 6 meses | 109.No se encontró mejoría en la duración de la estadía después de la admisión a la unidad de cuidados intensivos, la tasa de readmisión, o la mortalidad hospitalaria, después de poner en práctica el servicio de extensión. Los beneficios pueden ser cualitativos como la mejora en la transición de la UCI a sala general para el personal y los pacientes, y el apoyo educativo al personal de sala. |
Factores de riesgo fisiológicos, sistemas de puntaje de advertencia temprana y cambios en la organización. (Reino Unido) (11 | 112.Discutir el desarrollo y posterior implementación de sistemas de puntuación temprana o sistemas de seguimiento. Discutir los cambios organizacionales asociados; el principal cambio organizacional discutido serán los equipos de extensión. | 113.Descriptivo | 114.El impacto de los equipos de extensión y los equipos de emergencia médica aún no se ha definido completamente. 115. Para la práctica clínica, esto significa que se debe tener cuidado al desarrollar e implementar estos cambios. 116. El rigor del proceso de desarrollo debe considerarse junto con la reflexión sobre cómo satisfacer mejor los requisitos locales. |
El profesional de enfermería de práctica avanzada de cuidado crítico prescribe usando órdenes permanentes y está autorizada a prescribir cuando se desarrolle en su rol de enfermera de extensión de cuidados críticos: una auditoría clínica. (Nueva Zelanda) (12 | 119.En este trabajo se evalúa la frecuencia de prescripción y los tipos de medicamentos recetados por una enfermera de práctica avanzada en cuidados críticos mientras cumplía su función de enfermera de extensión. | 120.Estudio Prospectivo (2006 a 2008) | 121.El enfermero/a de práctica avanzada combina enfermería cuidados de práctica avanzada con conocimientos de la medicina para diagnosticar, evaluar y gestionar el cuidado de los pacientes y pudiendo ordenar pruebas de diagnóstico y prescribir, en algunos países tienen protección legal para prescribir. Pueden desempeñarse en los servicios de extensión de cuidados críticos. Los electrolitos y analgésicos fueron los medicamentos más comúnmente prescritos el utilizando órdenes estandarizadas y autorizadas. |
El papel y eficacia de un profesional de enfermería conduciendo un servicio de extensión de cuidados críticos. (Nueva Zelanda) (13 | 124.Describir el rol y la eficacia de un enfermero de práctica avanzada en el equipo de extensión de cuidados críticos. | 125.Estudio comparativo | 126.Un enfermero/a de práctica avanzada que lidere un equipo de extensión tiene efecto positivo en los resultados del paciente. Este enfermero tiene naturaleza preventiva por la identificación del problema y la intervención oportuna. |
SECI (servicio extendido de cuidados intensivos): mirado fuera de la UCI. (España) (2 | 129.No presenta | 130.Descriptivo | 131.Los servicios de extensión, mediante la detección y tratamiento precoz de los enfermos graves ingresados en planta de hospitalización, deberían mejorar la calidad terapéutica del cuidado y el pronóstico de dichos enfermos, la salida del intensivista fuera de las barreras físicas de la UCI, conlleva una mejora en la atención y en la supervivencia del enfermo grave hospitalizado, está orientado a mejorar la morbimortalidad mediante una detección precoz del paciente en riesgo (paciente grave) fuera del ámbito de la UCI y poner en práctica acciones precoces, terapéutica y/o traslado, coordinando este último a áreas especiales (UCI/UCIM) |
Implantación de un sistema de gestión en medicina intensiva basado en la seguridad del paciente gravemente enfermo durante todo el proceso de hospitalización: servicio extendido de medicina intensiva. (España) (14 | 134.No presenta | 135.Descriptivo | 136.Intentar asegurar activamente la asistencia de los pacientes admitidos en la propia unidad, es algo generalizable, necesitando las modificaciones lógicas relacionadas con las características individuales de cada centro y de cada unidad. Por otra parte, no siempre es generalizable, por el cambio de modelo del funcionamiento tradicional de la UCI. El conocer de forma más precisa la situación clínica de esos pacientes evaluados, permite por tanto gestionar mejor los recursos de los que se dispone. |
La utilidad y futilidad de la ventilación no invasiva en áreas no designados: ¿Pueden las enfermeras de extensión de cuidados críticos influir en la práctica? (Reino Unido) (15 | 139.Explorar el manejo de la ventilación no invasiva (VNI) por las enfermeras de extensión de cuidados intensivos. | 140.Descriptivo. Áreas no designadas para uso de VNI, dentro de un gran hospital universitario. | 141.El uso inapropiado de la VNI en áreas no designadas se asocia con una elevada mortalidad, enfermeras críticas de extensión de cuidados intensivos pueden desempeñar un papel fundamental para influir en la selección apropiada del paciente para la VNI y el manejo adecuado de ésta, en espera que esté disponible una cama UCI/UTI. |
Servicio de Extensión de Cuidados Críticos (SECC):
¿Qué es lo que hacen?: Seguimiento al personal de sala básica para dar una atención óptima al paciente dado de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos16. También responden a las necesidades del paciente críticamente enfermo independiente del servicio donde se encuentre hospitalizado el paciente18. Realizan capacitación y gestión del personal de sala en paciente crítico2. Atención directa al paciente crítico en sala17. Servir de nexo entre la Unidad de Cuidados Intensivos y servicios básicos18. ¿Cómo Funcionan?: Son un organismo autónomo sin necesidad de la presencia de personal médico9. Que efectúa seguimiento activo de la evolución del paciente en sala y servicios de urgencia20. De forma general, los textos que se seleccionan indican que, se activa el llamado al SECC, a través de la aplicación de escalas de puntuación de alerta temprana y consideran en su evaluación clínica semiología, resultados de exámenes sanguíneos e imagenológicos. Sin embargo, según la evidencia recolectada, es frecuente que no se aplique dicha escala, ya que el juicio clínico y experiencia del profesional de enfermería, es suficiente para identificar a los pacientes con deterioro en su condición clínica de salud21, quienes se contactan con el SECC. Por otra parte, está formado por un equipo multidisciplinario las cuales son dirigidas por profesionales de enfermería especializados en cuidados críticos13), (19.
Implicancias de su funcionamiento en las instituciones:
Mejoras en la calidad de atención y satisfacción usuaria. Entrega capacitación a enfermeros de sala y urgencias en lo teórico y en lo práctico, en cuanto al cuidado de paciente críticamente enfermo.
Problemas de su implementación en las instituciones de salud:
Exceso de confianza en identificación de deterioro clínico de salud del paciente. Conflicto de liderazgo inter y extraprofesional por empoderamiento de enfermeros de sala y/o intensivo22, y problemas de comunicación entre enfermeros de sala/urgencias y SECC23.
Beneficios de la implementación del SECC en las instituciones
Disminución de carga de trabajo de las enfermeras de sala/urgencias por atención asumida por SECC24, mejora en satisfacción funcionaria y mejoría en calidad de atención hospitalaria12, mejora procesos de comunicación entre los miembros del equipo multidisciplinario y unidades dentro del hospital. Y consecuentemente, mejora el proceso de transición para los pacientes de UCI a sala con un potencial efecto beneficioso en el bienestar de los pacientes19. Además, algunas autoras hacen mención a la prescripción de medicamentos por parte de enfermeros de práctica avanzada, haciendo que la necesidad farmacológica se solucione brevemente, sin la necesidad de llamar al médico, quien, frecuentemente, está atendiendo otras urgencias con pacientes12), (25. Según los artículos revisados, la incorporación de SECC en los hospitales permitió aumentar la satisfacción del funcionario, además de favorecer el curso y pronóstico del paciente críticamente enfermo.
Conclusiones
Se concluye que la revisión realizada permitió identificar en la literatura las funciones y estructura de los Servicios de Extensión de Cuidados Críticos, determinado además el aporte que estos generan en los hospitales donde han sido implementados. Sin embargo, la revisión evidencia algunas problemáticas en la implementación, como problemas de comunicación y liderazgo, los cuales pueden ser potenciados y trabajados en las instituciones de forma trasversal.
Finalmente, sería interesante evaluar la implementación de los SECC en algún centro hospitalario chileno, para fortalecer esta línea investigativa, realizando estudios comparativos respecto a los costos relacionados al tratamiento, satisfacción usuaria y mejora en la calidad de los cuidados de una persona que no ha sido tratado por un Servicio de Extensión de Cuidados Críticos (SECC), frente a otro que si ha sido atendido por el SECC.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses académicos, personales, económicos, laborales ni de ninguna otra índole.