Introdução
A Tuberculose Pulmonar (TP) constitui-se em um grande problema mundial de saúde pública, tornando-se a segunda maior causa de óbitos por doenças infecciosas, perdendo lugar apenas para os óbitos relacionados ao vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)1.
Trata-se de uma doença altamente infectocontagiosa cujo principal agente etiológico é o Mycobacterium tuberculosis, conhecido também como o Bacilo de Koch (BK). A TP atinge os pulmões e pode evoluir para o acometimento do sistema esquelético e outros órgãos2.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a TP é considerada uma das maiores causas de morbimortalidade entre as doenças infectocontagiosas do mundo, uma vez que a cada ano cerca de 8 milhões de pessoas adoecem pelo BK e 2 milhões de pessoas evoluem para o óbito3.
Embora a tuberculose apresente abrangência mundial, possui maior incidência em países emergentes3, atingindo todas as categorias populacionais, entretanto, prevalece em pessoas do sexo masculino e economicamente ativos4. No Brasil, estima-se uma prevalência de 110.000 infectados, com cerca de 70.000 casos novos e 5.000 mortes anuais. Em decorrência disso, o Brasil ocupa a 17ª posição entre os 22 países com maior carga de Tuberculose5.
A morbidade da TP gera grandes impactos econômicos no Sistema Único de Saúde Brasileiro. Cerca de 30% dos casos no Brasil são diagnosticados apenas durante a hospitalização por agravamento do quadro clínico, gerando ônus muito maiores se comparados com o tratamento e medidas de prevenção na Atenção Básica. Além disso, na hospitalização observa-se baixa taxa de cura e alta taxa de mortalidade e complicações, em relação ao tratamento em serviço ambulatorial6.
Nessa perspectiva, o alto uso de recursos financeiros na prestação da assistência a nível hospitalar pelo SUS reflete a indispensabilidade de serviços de amparo direcionado à TP. Desse modo, a internação, o período de permanência, o atributo de exames de imagem e o Tratamento Diretamente Observado (TDO) resultam em um abalo orçamentário de grande expressividade no sistema de saúde7.
Frente a este pressuposto, a TP se configura como uma patologia de grande magnitude, potencial de disseminação e vulnerabilidade, a qual deve ser controlada através da busca ativa, identificação de indivíduos contaminados e de ações promovidas na atenção primária à saúde. Para mais, representam como ações necessárias, ainda, a utilização de medidas terapêuticas para tratamento e controle da doença, assim como o mapeamento das regiões com maiores prevalências.
Diante disso, se justifica a necessidade do desenvolvimento desse estudo, uma vez que a disseminação de informações epidemiológicas é essencial para o planejamento de estratégias de prevenção e controle da doença, além de servir como parâmetro de avaliação da efetividade da atenção básica no controle da TP. Sendo assim, o presente estudo tem como objetivo descrever os casos de internações e os impactos financeiros causados pela TP no estado da Bahia, Brasil no período de 2012 a 2016.
Materiais e métodos
Trata-se de um estudo epidemiológico, descritivo e transversal realizado com base em dados de internações hospitalares por TP registrados no estado da Bahia, Brasil. A Bahia é constituída por 417 municípios8 e 9 macrorregiões de saúde: centro-leste, centro-norte, extremo sul, leste, nordeste, norte, oeste, sudoeste e sul. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)9, o estado possui uma estimativa para o ano de 2017 de 15.344.447 habitantes, distribuídos em uma delimitação territorial de 564.732,45 km², correspondendo a uma densidade demográfica de aproximadamente 24,82 hab/km².
Os dados foram obtidos por meio eletrônico através do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). Foram coletadas as seguintes variáveis notificadas no período de 2012 e 2016: sexo (masculino e feminino), faixa etária (<1 ano a >80 anos de idade), raça/cor (branca, preta, parda, amarela e indígena), conforme a classificação do IBGE para categorizar a população brasileira10 e valores em reais dos serviços hospitalares oferecidos aos usuários do sistema durante o período de internação. Foram selecionados os casos classificados no Capítulo I - Algumas doenças infecciosas e parasitárias (A00-B99), compreendendo a categoria A15.0 a A15.3 da 10ª Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - (CID-10)11.
A coleta e tabulação dos dados foram realizadas no mês de Junho de 2017. As variáveis foram tratadas por meio de estatística descritiva simples com auxílio do programa Microsoft Office Excel (Microsoft©, 2010).
Considerações éticas
Por se tratar de um estudo ecológico com dados de domínio público, não foi necessária a apreciação e aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, em concordância com a resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.
Resultados
A distribuição de internações por ano de processamento está descrita na Tabela 1. Estratificando por delimitação geográfica, observa-se maior morbidade na macrorregião Leste em todo o período estudado, correspondendo a 82,65% do total. Quanto ao período, o ano de 2014 foi o mais prevalente em internações.
Tabela 1: Internações por macrorregião de saúde e ano de processamento, Bahia, Brasil, 2012-2016.
Macrorregião de Saúde | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | Total |
---|---|---|---|---|---|---|
Centro-Leste | 16 | 20 | 20 | 30 | 22 | 108 |
Centro-Norte | 3 | 9 | 17 | 15 | 8 | 52 |
Extremo Sul | 13 | 11 | 27 | 32 | 31 | 114 |
Leste | 950 | 811 | 1.013 | 866 | 983 | 4.623 |
Nordeste | 6 | 12 | 9 | 7 | 8 | 42 |
Norte | 54 | 28 | 44 | 51 | 12 | 189 |
Oeste | 2 | 6 | 27 | 23 | 28 | 86 |
Sudoeste | 35 | 25 | 26 | 15 | 23 | 124 |
Sul | 59 | 63 | 35 | 48 | 50 | 255 |
Total | 1.138 | 985 | 1.218 | 1.087 | 1.165 | 5.593 |
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).
Quanto à faixa etária por ano de processamento, nota-se que o maior índice de internações ocorreu entre 20 a 69 anos, sendo que o intervalo de 40 a 49 anos obteve maior número no quinquênio estudado, conforme Tabela 2. Vale ressaltar o baixo índice na faixa etária menor que 1 ano aos 14 anos de idade.
Tabela 2: Internações por faixa etária e ano de processamento, Bahia, Brasil, 2012-2016.
Faixa Etária | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | Total |
---|---|---|---|---|---|---|
Menor 1 ano | - | - | 3 | 1 | 2 | 6 |
1 a 4 anos | 1 | 2 | - | 1 | 1 | 5 |
5 a 9 anos | 1 | 2 | 4 | - | 4 | 11 |
10 a 14 anos | 7 | 5 | 6 | 2 | 5 | 25 |
15 a 19 anos | 25 | 35 | 35 | 21 | 34 | 150 |
20 a 29 anos | 150 | 124 | 190 | 146 | 133 | 743 |
30 a 39 anos | 242 | 179 | 287 | 219 | 258 | 1.185 |
40 a 49 anos | 292 | 221 | 235 | 292 | 321 | 1.361 |
50 a 59 anos | 228 | 219 | 291 | 244 | 205 | 1.187 |
60 a 69 anos | 117 | 114 | 107 | 93 | 127 | 558 |
70 a 79 anos | 64 | 58 | 43 | 56 | 57 | 278 |
80 anos e mais | 11 | 26 | 17 | 12 | 18 | 84 |
Total | 1.138 | 985 | 1.218 | 1.087 | 1.165 | 5.593 |
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).
-Dado numérico igual a 0 não resultante de arredondamento.
Conforme Gráfico 1, observa-se maior número de internações em pessoas do sexo masculino em todo o período estudado, atingindo um número superior a 3 vezes em comparação ao sexo feminino no ano de 2015. Já nos outros anos, o índice é 2 vezes superior.
Ao que se refere a variável cor/raça foram obtidos dados que assinalam prevalência de 92,54% das internações (5.176 casos) de pessoas com raça não declarada, tendo maior incidência em 2014 e menor em 2013, ao apresentar, respectivamente, 1.127 e 910 internações, conforme Tabela 3.
Tabela 3: Internações por raça/cor e ano de processamento, Bahia, Brasil, 2012-2016.
Cor/raça | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | Total |
---|---|---|---|---|---|---|
Branca | 7 | 9 | 8 | 9 | 15 | 48 |
Preta | 5 | 4 | 8 | 3 | 7 | 27 |
Parda | 17 | 62 | 75 | 104 | 75 | 333 |
Amarela | - | - | - | 3 | 6 | 9 |
Sem informação | 1.109 | 910 | 1.127 | 968 | 1.062 | 5.176 |
Total | 1.138 | 985 | 1.218 | 1.087 | 1.165 | 5.593 |
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).
-Dado numérico igual a 0 não resultante de arredondamento.
Os custos por macrorregião e ano de processamento estão descritos na Tabela 4, em que observa-se maior custo no ano de 2012, e menor na macrorregião Oeste do mesmo ano. O maior custo do quinquênio para o Sistema de Saúde brasileiro foi observado na macrorregião Leste, correspondendo a 91,70% do total.
Tabela 4: Valor total de custos por macrorregião e ano de processamento, Bahia, Brasil, 2012-2016.
Macrorregião de Saúde | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | Total |
---|---|---|---|---|---|---|
Centro-Leste | 3.321,36 | 6.765,52 | 7.144,18 | 3.580,67 | 2.301,45 | 23.113,18 |
Centro-Norte | 327,38 | 1.430,96 | 2.020,23 | 13.677,57 | 885,85 | 18.341,99 |
Extremo Sul | 2.161,39 | 3.337,00 | 9.129,24 | 18.690,68 | 21.281,39 | 54.599,70 |
Leste | 165.305,60 | 1.310.842,75 | 1.808.712,55 | 1.625.933,80 | 1.941.595,65 | 6.852.390,35 |
Nordeste | 3.058,60 | 9.204,94 | 6.931,94 | 2.705,08 | 1.244,90 | 23.145,46 |
Norte | 60.097,95 | 24.965,75 | 66.073,50 | 52.152,01 | 2.740,26 | 206.029,47 |
Oeste | 263,38 | 1.357,25 | 7.162,97 | 4.249,41 | 8.132,43 | 21.165,44 |
Sudoeste | 28.389,76 | 15.995,07 | 11.943,62 | 9.491,70 | 11.238,74 | 77.058,89 |
Sul | 49.521,39 | 43.400,87 | 40.339,25 | 30.678,76 | 32.297,27 | 196.237,54 |
Total | 312.446,81 | 1.417.300,11 | 1.959.457,48 | 1.761.159,68 | 2.021.717,94 | 7.472.082,02 |
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS).
Discussão
Os resultados do estudo apontaram a variação dos índices de internações por TP à luz do Sistema Único de Saúde (SUS) e os fatores correlacionados à análise dos dados referentes ao estado da Bahia no período de 2012 a 2016. As informações obtidas através desses dados corroboram para evidenciação do panorama da região quanto à patologia, a qual procede, primariamente, despercebida e representa a forma de difusão da doença, tendo também a capacidade de se expressar nas diversas populações12.
Nesse sentido, o estudo instiga a análise do quadro epidemiológico de TP e, consequentemente, a promoção de intervenções necessárias, tais como o rastreamento de pessoas infectadas para encorajar a continuidade do tratamento até a cura; capacitação dos profissionais através de Educação Permanente em Saúde para o diagnóstico precoce e principalmente, o desenvolvimento de ações educativas para a população, especialmente para o público prioritário13 como os indígenas, profissionais da saúde e pessoas em situação de rua; privadas de liberdade; com coinfecção da TP ou da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida.
Além disso, o estudo auxilia na determinação de medidas assistencialistas direcionadas à população mais necessitada, visto que destaca as regiões de maior prevalência da patologia. Assim sendo, torna-se possível a redução da incidência de TP e seus desdobramentos na localidade, promovendo, por conseguinte, a melhoria da qualidade de vida da população. Não obstante, exerce, ainda, importante colaboração científica ao divulgar os dados encontrados e propagar a temática.
No que tange aos dados encontrados, observou-se que cerca de 82,65% das internações por TP (4.623 casos) no período estudado localizam-se na região Leste da Bahia e que ocorre o predomínio das internações no ano de 2014 (1.218 casos) sob forte interferência desta região ao computar 83,16% das internações (1.013 casos) no referido ano. Este fato é constatado e também expresso em outros resultados de estudos14, onde é apontada maior concentração dos casos na área litorânea do Nordeste do Brasil.
Assim, com base no aprofundamento das pesquisas, a região Nordeste é indicada como a segunda zona territorial do Brasil com maior quantitativo de casos de tuberculose, tendo estimativa de 27,9% dos casos, valor ultrapassado, apenas, pelo Sudeste, com 46% do total15. Nesta perspectiva, ao ser utilizado como critério de análise o retrospecto dentre as capitais do país, percebe-se, mais uma vez, a grande tradução do quadro epidemiológico da Bahia, já que a sua capital, Salvador, destaca-se como uma das mais vulneráveis para casos de óbitos por tuberculose ao registrar 4 falecimentos a cada 100 mil habitantes16.
Em consonância disto, o quadro exposto assinala a necessidade de intensificação das medidas de prevenção e assistência à comunidade habitante, visando o controle ou regressão do cenário vigente, o qual pode ser ocasionado, ainda, por influências de fatores socioeconômicos e demográficos da localidade, já que são condições que contribuem para disseminação da doença17. Por conseguinte, o conjunto dessas características, tais como fatores geográficos, como a demografia do ambiente, componentes biológicos e perceptivos, como sexo, idade e as concepções da população acerca do processo de saúde e doença, refletem nos quesitos acesso e adesão à assistência de saúde18, estando intrinsecamente relacionados à necessidade de internação.
No entanto, pode ser cogitada também a influência da indeterminação diagnóstica, bem como a evolução da capacidade de resistência do agente etiológico e aumento da vulnerabilidade devido ao Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), situações que promovem o avanço de epidemias19. Ressalta-se que o HIV no Leste da Bahia pode estar relacionado à morbidade por TP, uma vez que no quinquênio 2012 - 2016, o DATASUS registrou 3.251 internações e 546 mortes por HIV, correspondendo a uma alta taxa de mortalidade por 100 mil habitantes no valor de 16,7920.
Mediante este fato, é sabido que o HIV se sobressai como fator de vulnerabilidade para a tuberculose ao deprimir o sistema imune do indivíduo, tornando-o, assim, mais susceptível ao ataque e agravamento de patologias infecciosas como esta, uma vez que também se relaciona ao desenvolvimento de formas resistentes às drogas21. Sendo assim, faz-se necessário o enfoque no controle e prevenção ao seu contágio, bem como à coinfecção com a tuberculose, a qual se tem por registros de 8% a 10% anualmente em soropositivos, dos quais 37% refere-se à infecção nos primeiros 6 meses e de 2% a 5% nos primeiros dois anos22.
Além disso, os aspectos culturais se tornam fatores colaboradores para a expansão do número das hospitalizações por tuberculose, expressando-se, muitas vezes, pela preferência de direcionamento ao serviço hospitalar, ao invés da assistência primária, devido ao receio de identificação e discriminação, ainda mais quando relacionado ao HIV23. Deste modo, as representações culturais assumem papel de extrema relevância no desenvolvimento e condução da assistência de saúde, podendo sobrecarregar os serviços terciários de cuidado e também aumentar as taxas de morbimortalidade do quadro mediante ao não tratamento.
Contudo, devem-se considerar, também, outras possibilidades como a elevação dos índices em consequência do maior acometimento da população de rua, dado que este contexto torna-se capaz de agravar a disseminação da infecção ao passo de ter sido identificado prevalência 67 vezes maior para a doença em relação ao restante da população24. De outra forma, a busca por um serviço com qualidade superior ao prestado na atenção primária e sua procura apenas após o agravamento do quadro23, são cenários cruciais para o panorama e apresentam-se como práticas rotineiras em todas as comunidades, de modo geral.
Por outro lado, nota-se que, quando analisada por idade, torna-se perceptível a ascendência das hospitalizações no intervalo da faixa etária de 20 a 69 anos, representando 5.034 internações, ou seja, 90% dos dados registrados. Esses resultados, realçados a partir da comparação dos limites extremos, concordam com os resultados evidenciados em demais pesquisas6,19,25e também demonstram a relação existente do desenvolvimento da TP na fase adulta25. Em consequência a esta circunstância, ressalta-se, também, a ligação desta patologia aos casos de óbito, sendo considerada uma das causas patológicas mais frequentes no período da vida adulta15.
Deste modo, é visto, também, a baixa prevalência em crianças, fato que pode estar relacionado a obstáculos existentes para a constatação diagnóstica do quadro ou condução do tratamento devido a condição econômica, déficit de instrução e acesso ao sistema de saúde, de modo a camuflar os dados reais26. Além do mais, a utilização preventiva da vacina BCG (Bacilo de Calmette Guérin) atua como fator de proteção em crianças e jovens27, podendo, assim, explicar as baixas taxas nessas faixas etárias. Porém, quando posto em evidência a eficácia da vacina BCG em adultos, são encontradas dúvidas do seu grau de proteção27, situação interligada ao aumento da frequência dos casos nessa fase do ciclo vital.
Conforme constatado, também se percebeu que a variável sexo está atrelada à maior prevalência de TP. Sendo assim, encontrou-se que indivíduos do sexo masculino apresentaram propensão ao desencadeamento da TP e a consequente necessidade de internamento, demonstrado através da discrepância entre os valores obtidos em comparação ao sexo feminino. Logo, evidencia-se a concordância com os resultados obtidos nos demais estudos17,28 ao ser encontrado predomínio masculino no acometimento da doença.
Tendo em vista as possibilidades para a situação abordada, tem-se que aspectos socioeconômicos e culturais atuam como colaboradores para a infecção destes indivíduos com o microrganismo de contaminação da tuberculose29. Tais fatores se manifestam, expressamente, através dos estigmas ligados ao processo de saúde e doença e a evidente relutância do sexo masculino à aceitação do estado de enfermidade, motivado pela a crença de não adoecimento, bem como da irrelevância dada à necessidade de procura de atendimento, ou até mesmo pela falta de conhecimento sobre a patologia23.
Ademais, os hábitos de vida, inserção e rotina de trabalho, juntamente com a maior exposição a agentes infecciosos e nocivos fazem desses indivíduos mais suscetíveis à contaminação e desenvolvimento da tuberculose em comparação ao sexo oposto30. Deste modo, percebe-se, em muitos casos, a falta de cooperação do próprio indivíduo para consigo mesmo, devido, principalmente, a não adesão a medidas preventivas que os protejam, auxiliem na manutenção orgânica adequada e consequente redução da probabilidade do aparecimento de manifestações clínicas, como a TP.
Em conformidade a este fato, estudos apontam o aumento dos índices relacionado à defasagem no autocuidado entre homens, enunciado pela desatenção quanto ao estado de saúde e pouco engajamento ao acompanhamento assistencial23. Por conseguinte, tem-se por resultado a tomada de diagnósticos demorados e quadros mais agravados, tornando mais árduo a sua reversão. Além disso, é passível de destaque, novamente, o maior índice de notificação de infecção pelo vírus HIV em indivíduos do sexo masculino, culminando no desenvolvimento da AIDS31 e suas possíveis repercussões, como discutido anteriormente.
Ao que se refere a variável cor/raça foram obtidos dados que assinalam prevalência de 92,54% das internações (5.176 casos) de pessoas com raça não declarada, seguida da cor parda, com 333 casos de internações, o que corresponde a 5,95% do total. Este acontecimento se faz visível em mais estudos6, dificultando a análise do quadro e a determinação das características próprias da população vigente, já que a raça encontra-se indeterminada em grande parte dos resultados das pesquisas. Sendo assim, faz-se uso da investigação do ambiente estudado para obter-se uma possível correlação a outros fatores pertinentes.
Contudo, a literatura ainda apresenta divergência quanto a esta variável25, uma vez que denota predominância da incidência em variadas raças. Porém, quando posto em questão os óbitos decorrentes da tuberculose, são apontados, nos demais estudos30,32, os pardos como mais acometidos. Paralelamente a isto, cogita-se a interferência principal do déficit econômico no processo de progressão de patologias, tendo em vista que através do baixo poder aquisitivo mais frequente na raça preta e parda, são limitadas as condições sociais básicas, tendo, por consequência, uma defasagem em todos os aspectos ao derredor do sujeito33, refletindo, assim, nos recursos assistenciais utilizados e justificando a situação exposta.
Em tempo, cabe ainda frisar em relação ao contágio da doença que, mesmo com o notório progresso do quadro epidemiológico brasileiro entre 2006 e 2016, manifestado através da redução anual de 1,7% de incidência e da atenuação de 15,4% da mortalidade por tuberculose entre 2006 e 2015, o Brasil ainda encontra-se aquém da meta de menos de 10 casos por 100 mil habitantes16. Destarte, conclui-se que vem ocorrendo modificações no âmbito da prevalência dos casos, porém, que ainda faz-se necessário maior empenho na propagação de ações preventivas e maior adesão e estímulo ao tratamento nas pessoas já infectadas.
Por fim, os resultados deste estudo também evidenciaram altos custos decorrentes das internações do SUS. Assim, verificou-se um impacto financeiro de 7.472.082,02 reais no período de 2012 a 2016, do qual, 91,70% foi utilizado na região Leste da Bahia. Entretanto, chama atenção, também, o valor resultante no ano de 2016, sendo o mais elevado nos resultados desse estudo. Isto posto, os custos em internações representam os valores onerados em saúde, os quais são necessários para desenvolver, o exercício dos serviços e práticas em saúde, contemplando os valores referentes ao paciente como aos acompanhantes34.
À vista disso, observa-se o grande valor demandado na assistência no âmbito hospitalar. Esse fato deve-se a multiplicidade da situação, posto que autores trazem como influências em seus estudos35 o período de internamento e métodos utilizados para o diagnóstico e tratamento da TP. Assim, subentende-se a relatividade do processo de cuidar e a grande necessidade de conhecimento técnico prévio, bem como constante análise do quadro referente a cada indivíduo para que ocorra a adequação dos métodos curativos eficazes e redução do tempo de amparo hospitalar, porém sem que haja desproporção orçamental.
Além disso, para o quadro orçamentário das internações por TP podem ser levantados outros cenários, tais como o agravamento da doença motivado pela resistência e, consequente progressão do quadro, como também o desvio de verba direcionada ao SUS6, elevando os gastos realizados. Deste modo, é visto a relação do panorama com a procura por tratamento após estágio avançado, como demonstrado, sendo necessária a acentuação na terapia associada à utilização concomitante de várias formas de intervenção. Entretanto, as modificações nos repasses financeiros decorrentes da má gestão são notadas em estudos36 e tornam-se causas de aumentos nos custos e possíveis falhas nos serviços de saúde, como resultante.
Conclusão
O presente estudo evidenciou que durante o quinquênio 2012-2016 foram registrados mais de 5 mil casos de TP no estado da Bahia, o que corresponde a 0,14% do total das internações. A maior prevalência de internações foi registrada na macrorregião Leste do estado (4.623) o que torna a macrorregião como prioritária para as ações de controle e prevenção da patologia; em pessoas com idade entre 40-49 anos (1.361), sexo masculino (4.079); e raça não declarada (5.176).
Em consequência dessas internações, o sistema de saúde público brasileiro sofreu um impacto financeiro superior a 7 milhões de reais, sendo que a macrorregião Leste gerou maior ônus, sendo responsável por 91,70% do valor total.
Por se tratar de um estudo com base em dados secundários, vale ressaltar uma limitação do estudo, em virtude de possíveis subnotificações e, portanto, a imprecisão dos dados registrados. Em consequência disso, não há a possibilidade de generalização dos resultados.
Conflito de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.