Introducción

En personas jóvenes, el bloqueo atrioventricular (BAV) completo tiene una incidencia mundial de 0.04% (¹); puede ser causado por diversas enfermedades como cardiopatía isquémica, miocardiopatías, miocarditis infecciosas, colagenopatías, entre otras. Debido a la bradicardia, en el electrocardiograma aumenta la duración del intervalo QT; su relación con la aparición de arritmias ventriculares se conoce desde hace más de un siglo; Dessertenne et al hicieron la primera descripción de Torsades de Pointes (Torsión de puntas, TdP) en un paciente con BAV (²), la cual se relaciona a la prolongación del intervalo QT.

En la gestación suceden múltiples cambios fisiológicos, incluyendo la prolongación del intervalo QT, aunque dentro del rango normal, en comparación a mujeres no grávidas (³).

Se ha reportado algunos casos de mujeres que presentan BAV durante el embarazo y se ha observado aumento del grado de BAV conforme avanza la gestación en algunas de ellas (⁴). Se presenta un caso clínico de una mujer gestante que presentó BAV en la labor de parto, intervalo QT prolongado y TdP con paro cardiorrespiratorio (PCR), del cual fue recuperada.

Presentación del caso

Femenina de 25 años conocida sana; al término de su segundo embarazo, sin control prenatal, presentó síncope y contracciones uterinas. Durante su traslado en ambulanciadesde el centro de atención primaria hacia un hospital regional, se documentó bradicardia de 27 latidos por minuto (lpm) y paro cardiorrespiratorio. Luego de tres ciclos de maniobras de resucitación cardiopulmonar, recuperó la circulación espontánea y al llegar al hospital fue sometida a operación cesárea.

El electrocardiograma mostró BAV completo (Fig. 1) con QTc=590 ms. El ecocardiograma reveló un diámetro diastólico del ventrículo izquierdo en 58 mm, aquinesia de los segmentos apicales y medios con fracción de eyección (FE)=0.39 y acortamiento (“strain”) longitudinal global=-11%. En las siguientes24 horas presentó cuatro episodios de TdP (Fig. 2).

Se le implantó un marcapasos temporal y posteriormente un marcapasos DDD definitivo; el dispositivo se programó en una frecuencia basal de 90 lpm; un mes después, la interrogación del marcapasos reveló ausencia de eventos ventriculares almacenados y QTc=588 ms (Fig 2); tres meses después su FE era 0.26 y el acortamiento longitudinal global=-11%.

Fig. 1. Electrocardiograma de ingreso al hospital. Bloqueo atrioventricular completo; ritmo de escape de complejos QRS angostos; frecuencia cardíaca 57 lpm; intervalo QT=590 ms. 

Discusión

La reconstrucción de los hechos en este caso es un desafío, en vista de la falta de control prenatal. Se pueden plantear dos escenarios: el primero, un BAV completo, de causa congénita, en un corazón estructuralmente normal, complicado con intervalo QT prolongado y TdP, explicándose la disfunción miocárdica debida al paro cardiorrespiraotrio; su evolución ecocardiográfica no lo sugiere; puede existir además una condición de fondo, como por ejemplo, una colagenopatía; por la edad, es menos probable una enfermedad degenerativa como el Síndrome de Lev-Lenègre (¹). El segundo, un BAV como componente de una miocardiopatía dilatada prexistente, de origen a determinar: miocarditis viral o parasitaria (serologías negativas) o una condición genética primaria, p.ej. una enfermedad infiltrativa (que la clínica e imágenes no lo sugieren). Llaman la atención los trastornos de contractilidad descritos, sugestivos de síndrome de Takotsubo, el cual puede desencadenarse por el estrés periparto (⁵), incluyendo casos con BAV -hasta en un 2.9%- y prolongación del intervalo QT (⁶). Zamani et al estudiaron el comportamiento del intervalo QT en la gestación, concluyendo que aumenta fisiológicamente y que con cada embarazo puede prolongarse más (³); este dato es relevante en las mujeres jóvenes portadoras de síndrome de QT largo congénito, el cual tampoco puede descartarse en esta paciente, en especial, porque se mantiene prolongado con una frecuencia cardiaca estimulada de 90 lpm; en estas pacientes el embarazo parece ofrecer una reducción del riesgo relativo de eventos cardiovasculares hasta de 70%, comparado con el estado pre-grávido, mientras que el puerperio representa un riesgo 2.7 veces mayor (⁷).

La TdP en el contexto de un BAV es “disparada” por postdespolarizaciones tempranas, cuya aparición es favorecida por una repolarización muy prolongada -el intervalo QT (⁸); es decir, es bradicardia-dependiente. Esta asociación es relativamente infrecuente y es posible que sea reflejo de una mutación o un polimorfismo genético subyacente que prolongue la repolarización y predisponga a esta arritmia (²).

Existen pocos casos descritos de BAV completo acompañado de QT largo en mujeres embarazadas y sólo en algunos ha sido necesaria la colocación de marcapasos.

Fig. 2. Registro Holter de 3 canales. Primera fila: ritmo de marcapasos temporal; después de 2 latidos estimulados, cesa la estimulación y luego de un latido espontáneo, una espiga de marcapasos sucede al final de la onda T, lo cual desencadena un episodio de Torsión de puntas (TdeP) autolimitado. Segunda y tercera fila: TdeP que cesa espontáneamente y reaparece ritmo de marcapasos; obsérvese la presencia de espigas de marcapasos durante el episodio, sin ningún efecto sobre él. Abajo: ritmo de marcapasos definitivo, sin arritmia intercurrente; intervalo QT= 480 ms; QTc=588.