ECOCARDIOGRAMA DEL MES

Utilidad de la ecocardiografía en el cierre percutáneo de la comunicación interatrial.

Dr.Allan Lanzoni Rodríguez*,Dr.Carlos Mas Romero**y Dr.Manuel Edo.Sáenz Madrigal***

En la población adulta la comunicación interatrial (CIA)es la segunda cardiopatía congénita más frecuente, únicamente superada por la válvula aórtica bicúspide, correspondiendo al 22% de las cardiopatías congénitas del adulto. De todas las CIA entre el 70 y el 80% corresponden a defectos tipo ostium secundum (OS)(1).

El primer cierre percutáneo exitoso de una CIA con un dispositivo fue realizado en 1974 por King y Mills (2), pero las dificultades técnicas relacionadas al dispositivo (gran diámetro de vainas de inserción, dificultades de liberación así como para su reposicionaminento, la embolización del dispositivo y la posibilidad de perforaciones agudas y subagudas), impidieron la popularización del procedimiento.

Un paso hacia la popularización del procedimiento ha sido la introducción del Oclusor Septal de Amplatzer, que consiste en 2 discos planos de ovillos de alambre de Nitinol unidos por una cintura cuyo diámetro define el diámetro del dispositivo. Un punto distintivo de este dispositivo es que como la cintura ocupa la totalidad del defecto, la posición centrada del dispositivo es obtenida durante la expansión del mismo por autoposicionamiento. Asi el disco atrial izquierdo es 7 mm de mayor diámetro que la cintura y el disco atrial derecho 5 mm, permitiendo por ende la cobertura de la menor cantidad de anillo del defecto posible, posibilitando el cierre de defectos más grandes sin compromiso de estructuras vecinas (3). Además este dispositivo ha demostrado una mayor tasa de éxito en CIA seleccionadas, una disminución del tiempo de fluoroscopia y una mayor variedad de dimensiones de defectos tratables respecto a otros dispositivos de oclusión de CIA (3,4).

La forma habitual de implante es con guía fluoroscópica y ecocardiográfica, aunque ya hay algunos centros en que realizan su implante únicamente con guía ecocardiográfica (5).

Se presentan las imágenes de una paciente de 58 años de edad a quien se le realizó cierre percutáneo de CIA tipo OS, en el Hospital Clínica Bíblica, diagnosticándosele el defecto tras consultar por disnea de esfuerzo y palpitaciones, en las cuales se ilustrarán algunos pasos del implante en los cuales la ecocardiografía transesofágica cobra importancia capital.

Se realizó ecocardiografía transesofágica multiplanar (ETE)con ecocardiógrafo Siemens Accuson Sequoia, inmediatamente previa al implante, en la cual se definió el diámetro del defecto en dos planos (en caso de porciones aneurismáticas deben incluirse las mismas en los diámetros del defecto) (Figura 1a), la relación de las estructuras vecinas sobretodo la valva anterior mitral, el seno coronario, vena pulmonar superior derecha y pared posterior aórtica, y se confirmó presencia de anillo en todos los bordes del defecto. Exceptuando el anillo anterosuperior que puede incluso encontrarse ausente, se necesita entre 3 y 5 mm de anillo a otros niveles para poder realizarse la oclusión de defectos septales con el dispositivo Amplatzer (6). Como se observa en esta fotografía, en este caso particular no existían zonas aneurismáticas a considerar. Se estimó un QP/QS de 1.8 y se visualizó paso de flujo a través de defecto setal en dirección izquierda a derecha exclusivamente (Figura 1b). Durante el procedimiento la guía ecocardiográfica puede aportar información para la minimización del uso de la fluoroscopía como puede ser el orientar la colocación de la guía a través del defecto en la vena pulmonar superior izquierda (Figura 1a).

Posteriormente es fundamental la medición precisa del diámetro a ser cubierto por el dispositivo, que como fue descrito previamente, es lo que definirá el tamaño específico de dispositivo a utilizar en cada paciente, para lo cual se utiliza un balón especialmente diseñado para ese efecto, y en cuyo proceso la ecocardiografía aporta la función de guía durante el inflado del balón y una función confirmatoria del diámetro del balón obtenido durante la oclusión del defecto septal comparada a la medición obtenida en la plantilla de medición después de retirado el balón del paciente (Figura 2). Esto es importante de realizar debido a la forma, frecuentemente ovalada de las CIA.

Luego de elegir el tamaño del dispositivo,este es introducido hasta la cavidad atrial izquierda donde se realiza la expansión del disco atrial izquierdo y se posiciona adosado al septum interatrial, realizando posteriormente la expansión del cuello del dispositivo y del disco atrial derecho, cuyo cuello se autoposiciona centralmente. Durante este proceso y antes de su liberación, la ecocardiografía cobra una importancia capital al evaluar el posicionamiento del dispositivo antes de su liberación.

En algunas ocasiones, como ocurrió en este caso, se produce durante la expansión del disco atrial derecho un posicionamiento inadecuado del mismo, el cual se introduce en un borde del defecto septal hacia el atrio izquierdo, y puede inducir la embolización posterior del dispositivo si este es liberado en dicha posición (Figura 3). En estos casos se reintroduce todo el dispositivo en su introductor y se reexpende, confirmando la ecocardiografìa durante la misma, un posicionamiento apropiado del mismo respecto a los bordes del defecto y estructuras vecinas (Figura 4). Finalmente el dispositivo es liberado y se realiza una confirmación final de la posición final del dispositivo y sus relaciones a bordes superiores del septum interatrial (Figura 5a), pared posterior aórtica (Figura 5b) y valva septal mitral (Figura 5c). Con doppler color se observa un mínimo shunt residual inmediato (Figura 5d).

A las 7 semanas se realizó ETE de control el cual mostró la adecuada posición del dispositivo y la ausencia de shunt residual (Figura 6).Como puede notarse, el grosor del dispositivo se ha reducido desde el implante (Figura 5d y 6), la cual se ha estimado reducirse en un 25% durante el primer año posterior al implante (7).

Creemos que los ecocardiografistas debemos familiarizarnos cada vez más con este procedimiento y con la imagenología del implante y el seguimiento,para aportar en el momento preciso los datos que el cardiólogo intervencionista requiere, y a ser posible aportar más datos durante el procedimiento que pueda llevar a una minimización del uso de la fluoroscopía.

Referencias

1. Fuster V, Brandemburg RO, Mc Goon DC, Giuliani ER. Clinical approach and management of congenital heart disease in the adolescent and adult. Cardiovasc clin 1980;10:161-97.        [ Links ]

2. King TD, Mills NL. Nonoperative closure of atrial septal defects. Surgery 1974;75:383-8.        [ Links ]

3. Cook JC, Gelman JS, Harper RW. Echocardiologist role in the deployment of the Amplatzer atrial septal occluder device in adults. J Am Soc Echo 2001;14:588-94.        [ Links ]

4.Chan KC, Goodman MJ, Walsh K, Wilson N, Redington A, Gibbs JL. Transcatheter closure or atrial septal defect and interatrial communications with a new self-expanding nitinol double disc device (Amplatzer septal occluder):multicentre UK experience.Heart 1999;82:300-6.        [ Links ]

5. Ewert P, Daenert I, Berger F, Kaestner A, Krings G, Vogel M, et al. Transcatheter closure of atrial septal defects under echocardiographic guidance without x-ray:initial experiences.Cardiol young 1999;9:136-40.        [ Links ]

6.Mathewson JW, Bichell D, Rothman A, Ing FF. Absent posteroinferior and anterosuperior atrial septal defect rims: factors affecting nonsurgical closure of large secundum defects using the Amplatzer occluder.J Am Soc Echocardiogr 2004;17:62-9.        [ Links ]

7. Salaymeh KJ, Taeed R, Michelfelder EC, Beekman RH, Shim D, Kimball TR. Unique echocardiographic features associated with deployment of the Amplatzer atrial septal defect device. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14:128-37.         [ Links ]

*Centro Cardiológico Integral,San José,Costa Rica.**Hospital CIMA San José,San José,Costa Rica.***Hospital Clínica Bíblica,San José,Costa Rica.