El ambiente y las enfermedades de transmisión hídrica en la cuenca del Río Grande de Tárcoles, Costa Rica.     Horacio Alejandro Chamizo García¹,  Lidia Orias Arguedas²  

Resumen

El propósito del trabajo que se presenta es evidenciar los efectos de la deficiente gestión del recurso hídrico, en la salud de la población que se asienta en la cuenca hidrográfica superficial del Río Grande de Tárcoles, y contribuir así a que esta situación sea visualizada como un problema ambiental y de salud que debe ser resuelto a corto plazo. Abordó el estudio de las enfermedades de transmisión hídrica utilizando información secundaria de los registros de enfermedades de declaración obligatoria y de egresos hospitalarios correspondientes al período de años entre 1992 y 1995. Se empleó un sistema de información geográfica SIG, una de las herramientas de trabajo más importantes para el tratamiento y análisis de los datos georeferenciados. Se trató un estudio ecológico con fundamento en unidades político administrativas, los cantones, en el que se sostuvo la hipótesis de que la contaminación del recurso hídrico y del ambiente en la cuenca hidrográfica superficial tiene importancia en la explicación de la probabilidad de enfermar por el grupo de entidades transmitidas por el agua. Se evidenció una tendencia al aumento de la probabilidad de enfermar por este grupo de entidades de manera sostenida desde el tercio superior de la cuenca, aumentando significativamente hasta su parte inferior o llanura acumulativa en la vertiente del Océano Pácifico. Se mostró así el papel que tiene el deterioro del ambiente donde se asienta la población, en la explicación de las variaciones espaciales de la probabilidad de enfermar que contituyen inequidades, y deben ser disminuidas con una mejor gestión ambiental del territorio de la cuenca.
 

Introducción

El agotamiento cuantitativo y cualitativo del agua y el incremento de la presión demográfica sobre este recurso, ha sido reconocido por la UNICEF como uno de los principales obstáculos que generan sinergismos y la espiral descendente del problema Pobreza-Población-Ambiente. Tal ha sido la alarma generada a nivel mundial por la mala gestión del recurso agua que, en la conferencia del Cairo sobre Población y Desarrollo aparece, de forma explícita en el principio 2, el derecho de los seres humanos al agua y al saneamiento, pero este problema subyace implícitamente en la mayoría de los quince principios dictados. El acceso al saneamiento básico se ha reconocido como el aspecto fundamental por alcanzar en el entorno comunal, toda vez que garantiza los niveles mínimos de su elemento más preciado, la salud del individuo y la población.

En Costa Rica, la preocupación, a nivel legislativo, por el recurso agua y su protección se ha manifestado desde hace muchos años. Sin embargo, la contaminación del agua es evidente en el país. La situación de los ríos Virilla y Grande de Tárcoles, generó la necesidad de convocar a entidades estatales, privadas, así como organizaciones comunales, para realizar una gestión de cuencas hidrográficas que promueva un ambiente más sano. Estos ríos sirven como desagüe principal al Valle Central Occidental de Costa Rica, en el que se asienta la mayoría de la población del país, la industria y el comercio. Los cursos de agua de esta cuenca atraviesan las ciudades de San José, Heredia y Alajuela, las cuales producen descargas de los alcantarillados sanitarios e industrias, escorrentía urbana y drenaje agrícola. La mayoría de las descargas se vierten sin ningún tratamiento, lo que ha provocado estrés ecológico en los causes receptores, tales como agotamiento del oxígeno disuelto, desaparición de especies acuáticas y presencia de agroquímicos. También se ha detectado la existencia de metales pesados y altas densidades de coliformes fecales, así como grandes cantidades de sólidos en suspensión y sedimentables, producto de la erosión de los suelos ( 8 ).

En la Gran área Metropolitana se está muy lejos de contar con servicios eficientes de alcantarillado sanitario ( 7). Si tenemos en cuenta que nos referimos a la parte alta y media de la cuenca del río Tárcoles, entonces los efectos del problema pueden ser aun más graves en el tercio más bajo, donde se asienta la población eminentemente rural con coberturas aun bajas de servicios de agua potable. En Costa Rica, la cobertura de los servicios de agua potable es cercana al 68% de la población ( 3 ), y en las zonas rurales se presume que sea más baja.

La morbilidad y la mortalidad proporcional condicionada por las entidades transmitidas por el agua, ha sido considerado como uno de los indicadores de la transición epidemiológica, y del desarrollo socioeconómico de los países y sus regiones. Son enfermedades más frecuentes en los grupos etarios más jóvenes, relativamente más vulnerables desde el punto de vista biológico y social, limitando así la esperanza de vida al nacer de la población. Producen, además, incapacidad laboral en los adultos, con la consecuente afectación económica y la disminución de la calidad de vida. Constituye una parte de las afectaciones a la salud considerada evitable, pero su prevención es un proceso muchas veces largo y que demanda de la responsabilidad de los gobiernos, pero también la de todos los ciudadanos. Este trabajo tiene el propósito de evidenciar los efectos de la deficiente gestión del recurso hídrico en la cuenca hidrográfica más importante de Costa Rica, y contribuir a que esta situación sea visualizada como un problema de salud nacional.
 
 
Material y Métodos

No se conocen antecedentes investigativos que muestren la cantidad de enfermedad asociada a la contaminación en la Gran Área Metropolitana (GAM) ni en Costa Rica. Se ha elegido una investigación ecológica con fundamento en unidades político-administrativas, los cantones localizados en la cuenca hidrográfica superficial del Río Grande de Tárcoles, que contribuya a fundamentar la necesidad de realizar un proyecto de alcantarillado sanitario en la GAM.

En el trabajo, el análisis de la información ambiental y de enfermedades de la población ha sido implementado en el SIG MapInfo. La información utilizada en la investigación es sobre todo de carácter secundario, se ha encontrado disponible en publicaciones, informes no publicados, y registros. Puede ser, fundamentalmente, de tres tipos: la de salud o enfermedades, la demográfica y la ambiental propiamente.

La información sobre enfermedades se refiere sobre todo a casos diagnosticados dentro del grupo de las enfermedades de transmisión hídrica (ETH). No se tomaron las defunciones a pesar de ser un registro relativamente más confiable, ya que al ser desagregadas espacialmente, no son números lo suficientemente grandes para ser considerados en el análisis.

Los casos diagnosticados como ETH fueron tomados de dos registros independientes: el de egresos hospitalarios (de la Caja Costarricense del Seguro Social), y el de enfermedades de declaración obligatoria (del Departamento de Estadística del Ministerio de Salud).

Los egresos hospitalarios se contaron por cantones y por enfermedades específicas del grupo de ETH, para los años 1993, 1994, y 1995, según grupos de edades quinquenales (menores de 1 año, de 1 a 4 años, de 5 a 9, de 10 a 14, de15 a 19, de 20 a 24, de 25 a 29, de 30 a 34, sucesivamente hasta el grupo de 75 y mayores de esta edad), disponibles. Las enfermedades consideradas son: cólera, diarrea infecciosa aguda, fiebre paratifoidea, fiebre tifoidea, hepatitis viral, leptospirosis, poliomelitis, salmonelosis, shiguelosis, amibiasis, parasitosis intestinales, helmintiasis intestinal, las infecciones intestinales de etiología mal definida y por otros organismos, y los casos producidos por protozoarios. Todas las entidades son causadas fundamentalmente por microorganismos que contaminan el agua de consumo y de manera secundaria los alimentos, estos son transmitidos a la población humana vía fecal-oral.

Del registro de enfermedades de declaración obligatoria, se tomaron solo las diarreas reportadas en los años 1992, 1993, 1994 y en 1995.

Para la estimación de la morbilidad por cantones, cada uno de los registros mencionados tiene ventajas e inconvenientes. El registro de egresos subestima la morbilidad real, por cuanto solo considera los hospitalizados; sin embargo, ofrece mayor confiabilidad al diferenciar la etiología en cada caso, lo cual supone un nivel superior de confirmación. También tiene la ventaja de estar estructurado por grupos de edades, esto proporciona mayores facilidades en el análisis de la información. El registro de declaración obligatoria debe tomar en cuenta todos los casos de diarrea, pero al contabilizarlos en conjunto no queda claro su verdadera etiología. Se advierte la posibilidad de contar con casos de etiología ajena a las de las ETH. Otra limitación es que no es un registro estructurado por grupos de edades, lo cual limita el análisis a posteriori.

En ambas fuentes se reconoce el posible subregistro debido al acceso diferencial de la población al servicio de atención médica y, por lo tanto, al diagnóstico de las ETH.

En cuanto a la información demográfica, se recepciononaron datos sobre las proyecciones de población anual por cantones de los años 1992, 1993, 1994 y 1995, disponible en la Dirección General de Estadística y Censos ( 6 ). Se obtuvo, además, para el año 1995, la proyección de la población según grupos etarios quinquenales por cantones.

Se obtuvo información ambiental sobre la calidad del agua de escurrimiento, así como las características del paisaje natural, y el nivel de urbanización, por cantones. La información sobre la calidad del agua, se conoce a partir de un muestreo realizado en 1997 en varias estaciones a lo largo de la cuenca del río Grande de Tárcoles. Los datos permiten valorar la variabilidad del nivel de contaminación del agua por meses del año, especialmente la concentración de coliformes.

Con el objetivo de tener elementos indicativos de las condiciones del ambiente comunal y del estilo de vida de la población, los cantones localizados en la cuenca del río Grande de Tárcoles han sido clasificados de acuerdo con el nivel de urbanización y a las particularidades del paisaje natural.

La descripción de las ETH en la zona de la cuenca del río Grande de Tárcoles, consiste en la determinación de la frecuencia o probabilidad de enfermar de ETH, por cantones. La frecuencia de estas entidades es descrita, por separado, a partir del número de egresados hospitalarios por estas causas y por el número de casos notificados del registro de enfermedades de declaración obligatoria. Para ambos casos se calcularon tasas que expresan la probabilidad de enfermar.

Los indicadores de frecuencia calculados para períodos cortos y con numeradores pequeños son muy difíciles de explicar por su inestabilidad y fragilidad. Para evitarlo, se procuró calcularlos para un grupo de años y no anualmente. De esta forma se obtienen tasas representativas de un período de años, más estables o robustas al ser menos sensibles a las variaciones aleatorias.

Se obtuvieron tasas de incidencia de ETH, con los egresados hospitalarios, para el período 1993-1995 (tres años). Se utilizó como denominador la población a mitad del período, es decir, la población para junio de 1994. Las tasas se estandarizan con el objetivo de evitar el posible efecto de la interacción que ejerce la estructura etaria de la población. En este sentido, se conoce de las notables diferencias entre cantones en cuanto a su estructura demográfica. Las diferencias son más agudas por las marcadas variaciones del nivel de urbanización en la cuenca.

La estandarización de la medida de frecuencia se realiza utilizando la serie de pesos estándar de todos los cantones de la cuenca, y por el método directo. Los grupos etarios implicados son: 0-4, 5-9, 10-14, 15 - 19, 20 - 44, 45 - 59, 60 - 64, 65 - 74, y 75 y mayores.

También se calculan las tasas de incidencia por cantones, con los casos reportados al registro de enfermedades de declaración obligatoria. Se toma en cuenta el período 1992-1995. Como denominador se utilizó la población a mitad del período, es decir, de enero de 1994. En este caso solo se toman en cuenta los cantones con un mayor nivel de urbanización, por considerarse que en los rurales el subregistro de casos es mayor que en el resto.

Los cantones localizados en la cuenca son clasificados en tres categorías, de acuerdo con las particularidades del paisaje natural: llanuras, mesetas y alturas. La clasificación se fundamenta en las características del relieve donde se asienta predominantemente la población en cada cantón.

El modelo de análisis toma en cuenta la variabilidad del paisaje natural y la exposición de la población a la contaminación. Se apoya en la contrastación de las medidas de frecuencia de las ETH por grupos de paisajes, y el cálculo de indicadores de efecto de la exposición de la población a la contaminación potencial del agua de consumo, y al ambiente donde se asienta la población.

La comparación de las tasas de incidencia se efectúa utilizando el test de Mantel-Haenzel (M-H) y la Razón de Morbilidad Comparativa (RMC) en el caso de las tasas estandarizadas por la variable edad. Los intervalos de confianza para cada indicador son calculados con el objetivo de facilitar el análisis comparativo.

A pesar de que no se trabaja con muestras sino con toda la población, tiene sentido hablar de error estándar para los indicadores de riesgo relativo por cuanto se asume que cada individuo dentro de una población se encuentra sometido al inicio de un período a una probabilidad de morir o abandonarla por cualquier motivo aun estando enfermo, sin que esto cuente en las estadísticas vitales. En este sentido, las tasas se hayan sometidas a una variación aleatoria (10). Por este motivo se presentan los intervalos de confianza.

El cálculo de la RMC y, por lo tanto, del riesgo relativo (en el caso de los egresados hospitalarios) se deriva de la comparación de las tasas estandarizadas de ETH, de cada grupo de paisajes con la tasa de ETH de toda la cuenca.

La RMC se calcula de manera diferenciada para el grupo de 0 a 14 años, y para toda la población. El intervalo de 0 a 14 años se ha tomado para fundamentar el análisis por considerarse libre de cruzamientos, al ser contrastadas las tasas específicas de cada grupo de paisajes y la representativa de la cuenca. Los cruzamientos no deben considerarse por cuanto anulan el efecto que se pretende despejar. El caso excepcional es el del grupo de paisajes de la llanura. En este, las tasas específicas siempre son mayores que las toda la cuenca, por lo que se descarta el efecto de la interacción cualitativa, y entonces tiene lugar tomar la totalidad de los grupos de edades en el análisis.

El modelo de análisis se apoya en el supuesto de que la contaminación en la cuenca aumenta desde el tercio superior al inferior, de acuerdo con la deficiente gestión del recurso hídrico en todo el territorio. La población que habita en la zona de los paisajes de las alturas se encuentra menos expuesta a la contaminación y, por lo tanto, tiene una menor probabilidad de enfermar de ETH que el resto de la población de la cuenca. Por las características del relieve se favorece el drenaje y, por lo tanto, la evacuación de la contaminación fecal del agua.

Los paisajes de la meseta son receptores del lavado de la parte alta y, relativamente, tienen peores condiciones hidrodinámicas para su evacuación natural. Se consideran más riesgosos en relación con el grupo de paisajes de las alturas.

Los paisajes de las llanuras son receptores de la contaminación generada en el resto de la cuenca. Al mismo tiempo, por sus características de relieve, esta tiende a prevalecer en la medida que predominan los procesos de sedimentación y acumulación. A partir de la contrastación de las medidas de frecuencia entre grupos de paisajes, se obtiene el riesgo relativo
 
 
Resultados

Las categorías asignadas a los cantones constituyen grupos de paisajes y se corresponden respectivamente con la parte baja, intermedia y alta de la cuenca hidrográfica superficial (ver el mapa 1).

GRUPO DE PAISAJE PREDOMINANTE       

Los paisajes de alturas se localizan en el tercio superior de la cuenca, sobre los 1300 m (snm) aproximadamente. En ellos predominan las pendientes con 45% de inclinación y, desde el punto de vista de disección, son superficies quebradas y muy quebradas.

Los paisajes de meseta se localizan en el tercio intermedio de la cuenca entre los 500 y 1300 m (snm) aproximadamente. Se trata de un relieve en el que predominan las pendientes entre 15 y 45 % de inclinación y, desde el punto de vista de disección, son superficies fundamentalmente accidentadas.

Los paisajes de las llanuras se localizan en el tercio inferior de la cuenca, predominantemente bajo los 500 m (snm). Es un relieve con menos del 15% de inclinación, que llega a ser ondulado o plano. Las llanuras en las que predomina la acumulación (pendiente menor del 5% ) se localizan muy cerca de la costa adyacente al estuario del río Grande de Tárcoles.

Los resultados obtenidos en el muestreo del agua de la red de drenaje superan en todos los casos las normas para el consumo humano, el riego de plantaciones agrícolas y otras actividades recreativas, según la OPS y la normativa brasileña ( 3 ). Sin embargo, se supone un incremento significativo de la exposición a la contaminación del ambiente según descendemos en altura en la cuenca hidrográfica.

Los datos de la RMC por grupos de paisajes naturales se muestran en la tabla 1. La RMC tiende al aumento sostenido desde el grupo de paisajes de la altura de la cuenca, hasta la llanura o su parte más baja. Entre cada uno de los grupos de paisaje hay diferencias significativas, como se puede comprobar al inspeccionar los intervalos de confianza (ver el gráfico 1).

Tabla 1. Variación de la RMC por grupos de paisajes.  

Grupos de paisajes	RMC	Intervalo de confianza RMC
Alturaa	86	(85,04-86,96)
Mesetaa	105	(105,81-104,19)
Llanuraa	119	(124,94-113,06)
Llanurab	140	(133,69-146,31)

^a RMC calculada para el grupo de edad (0-14 años)
^b RMC calculada para toda la población.
Fuente: elaboración propia

El hecho de que la tendencia es siempre al aumento y que las diferencias entre los valores de RMC sean significativas, revela la presencia de un efecto claro de la exposición a la contaminación del agua y del ambiente en general. El riesgo relativo de enfermar por las ETH tiende a aumentar según descendemos de la parte mas alta hacia la mas baja de la cuenca.

El valor de 100 de la RMC representa la probabilidad de enfermar en la cuenca del Tárcoles, es decir, es un valor promedio. El grupo de paisajes de la altura es el único cuyo valor está por debajo del promedio de toda la cuenca. En términos de riesgo relativo, esto significa que la población que habita en los cantones más altos tiene una probabilidad de enfermar 16% menor que toda la población del área de estudio, es decir, se protege o vive en protección respecto a la contaminación.

En tanto que la población que habita la parte intermedia y baja de la cuenca (paisajes de meseta y llanura), no se protegen, sino que están en riesgo. Los que viven en la parte intermedia tienen la probabilidad de enfermar un 5% más

alta que la probabilidad de enfermar de la población de toda la cuenca. Pero los que habitan los paisajes de llanura, los más bajos de toda el área de estudio, tienen un 19% mas probabilidad de enfermar por ETH. Todo esto para la población infantil entre 0 y 14 años, que como se explicó es la más afectada (concentra el 87% del total de egresados).

Si tomamos en cuenta la totalidad de la población, la probabilidad de enfermar por ETH es 40% superior en el grupo de paisajes de la llanura, respecto a la situación de la cuenca. La magnitud de este riesgo relativo muestra que los habitantes de esta zona son los más expuestos entre todos los de la cuenca del Tárcoles (ver mapa 2 de los anexos).

Respecto a los casos notificados en el registro de declaración obligatoria, se observa que la tasa de incidencia y la OR aumenta significativamente desde el grupo de paisajes de altura hacia la llanura (ver la tabla 2). Habitar en la meseta o zona intermedia es 192 % más riesgoso que en el grupo de paisajes de la altura. En tanto que el riesgo de habitar en la llanura respecto al grupo de paisajes de la altura es 422%, muy superior que el riesgo relativo de habitar en la meseta respecto a la altura.

Tabla 2. Cantones urbanos y rur-urbanos. Tasa de incidencia de diarreas y su tendencia por grupos de paisajes.   

Grupos de  paisajes	Población  expuesta	Número de  egresos	Tasa de  incidencia  egresos por mil  habitantes	OR  Riesgo relativo
Altura	381858	18706	48,99	1
Meseta	1074412	141228	130,78	2,92
LLanura	3523	747	212,04	5,22

 
Fuente: elaboración propia

El gráfico 2 correspondiente al test de tendencia para los cantones urbanos y rur-urbanos muestra el aumento sostenido de la frecuencia de enfermar desde la altura hasta la llanura o parte baja de la cuenca.

 

Discusión
 
La clasificación de los cantones de la cuenca del río Grande de Tárcoles, según sus particularidades del paisaje natural, aporta criterios sobre los diferentes niveles de exposición a la contaminación del agua y del ambiente donde se asienta la población. Los datos del muestreo de la calidad del agua indican que la concentración de coliformes fecales sobrepasa, en todos los puntos de análisis, las normas de abastecimiento doméstico, contacto primario e irrigación de cultivos destinados al consumo humano ( 1 ).

La población que habita en el grupo de paisajes de las alturas, se encuentra menos expuesta potencialmente a la contaminación que la asentada en la meseta (tercio intermedio de la cuenca). El grupo de paisajes de la meseta no solo es receptor de los desechos generados en la parte más alta, sino que por las características del relieve tiene menor capacidad para evacuarlos. La exposición más alta le corresponde a la población que habita los paisajes de la llanura, los cuales reciben, y tienden a acumular, el drenaje del resto de los territorios.

La variación de la RMC por grupos de paisajes aporta elementos explicativos del efecto de la exposición a la contaminación del ambiente. La frecuencia de las ETH, controlada por la variable estructura etaria de la población, solo se encuentra por debajo del promedio de la cuenca, en el grupo de paisajes de alturas. La población que habita las alturas de la cuenca se protege un 14% más que toda la población. La población de la meseta y la llanura se encuentran en riesgo de enfermar muy superior. En el caso del grupo de paisajes de la llanura el riesgo relativo puede llegar al 40% mas que toda la población.

La tendencia de la RMC al aumento constante y significativo según descendemos en altura en la cuenca del río Grande de Tárcoles, contribuye a sostener la hipótesis del aumento del riesgo por enfermar de ETH en ese mismo sentido.

Otras investigaciones realizadas sobre el caso específico de la leptospirosis, incluida dentro de las ETH, señalan el mecanismo de transmisión indirecto (a través del suelo y agua contaminada), como el más importante (11) ( 2 ). El paisaje de llanura acumulativa ha sido señalado como el más riesgoso ( 4 ). En el caso específico de Costa Rica, en un estudio en el que se trabajó con la incidencia acumulada en humanos, se señaló que, en el grupo de paisajes de llanura aluvial, la población tiene 942 más probabilidad de enfermar que en las alturas ( 5 ).

En la actual investigación se han obtenido otras evidencias relacionadas con la probabilidad de enfermar de diarreas. Con relativa independencia de la contaminación del medio, en el ambiente rural, por el tipo de actividad socioeconómica predominante y los estilos de vida, la población está más expuesta. Sin embargo, la relativamente baja accesibilidad física, cultural y económica (de la población rural respecto a la urbana) al sistema de atención sanitario, genera subregistro. El subregistro de casos puede enmascarar la mayor exposición al riesgo en el ambiente rural. En este sentido se justifica el análisis estratificado del efecto del paisaje y su contaminación, según el nivel de urbanización.

Al analizar los cantones más urbanos de la cuenca, se evidencia con claridad la tendencia al aumento significativo y sostenido del riesgo de enfermar por diarreas desde las alturas a las llanuras. La población que habita en el grupo de paisajes de llanura tiene un riesgo relativo muy alto respecto a la altura, una probabilidad de enfermar de 422% más alta. La población de la meseta tiene una probabilidad de enfermar de 192% más que la de las alturas.

Los resultados alcanzados en todos los casos sostienen la hipótesis inicial del aumento del riesgo ambiental desde la parte alta de la cuenca hacia la baja y, al mismo tiempo, evidencian el efecto de la contaminación. El trabajo con dos registros de casos, y con indicadores de frecuencia y riesgo relativos diferentes, aportan consistencia a los resultados que se exponen.
 
 
 Bibliografía
 
1.-Acueducto y Alcantarillado. Muestreo de la calidad del agua 1997. 1997.         [ Links ]

2.-Boza R. Leptospirosis Anictérica. Análisis de una epidemia en Costa Rica. Acta Médica Costarricense. 1990; 33. 2: 74-80.         [ Links ]

3.-CONAMA. Resolución del CONAMA. Brasil. 1986         [ Links ]

4.-Chamizo García H. et al. Estudio geoepidemiológico de la leptospirosis en humanos en Cuba. Revista Cubana de Higiene y Epidemiología. 1996; 34.1:15-22.         [ Links ]

5.-Chamizo García H. El ambiente natural y la incidencia de la leptospirosis en humanos: Cuba y Costa Rica, resultados de dos estudios ecológicos (en prensa en la Revista Geográfica de América Central).         [ Links ]

6.-Dirección General de Estadística y Censos. Censo de 1984, primer tomo. 1984.         [ Links ]

7.-Geotécnica. Estudio de alcantarillado sanitario de la Gran Area Metropolitana. Informe parcial, volumen1. San José, Costa Rica. 1997.         [ Links ]

8.-Municipalidad de San José. Seminario La cuenca del río Grande de Tárcoles. Con miras hacia el futuro. San José. Costa Rica. 1992.         [ Links ]

9.-OPS. Situación de salud en Costa Rica. San José, Costa Rica. 1995         [ Links ]

10.-Rué M., C. Borrell. Los métodos de estandarización de tasas. Revisiones en Salud Pública.1993; 3: 263-295         [ Links ]

11.-Varona Pérez P. et al. Leptospirosis. Algunos aspectos clínicos y epidemiológicos. Tesis por el grado de especialista de primer grado en Epidemiología. (inédito). La Habana.1981.         [ Links ]
 

1. Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica (UCR).

2. Escuela de Ciencias Geográficas, Facultad de Ciencias de la Tierra y el Mar, Universidad Nacional de Costa Rica (UNA).