Hace mucho que usamos este mismo vestido
en la casa
en la iglesia
y el gobierno
 

Nos hemos habituado tanto a usarlo
que ahora nos da miedo
y no nos atrevemos a cambiarlo,
como si con el cambionos quedáramos muertos...

La necesidad de construcción, equipamiento y gestión de un nuevo hospital en la provincia de Heredia impulsa a la Institución a buscar nuevas formas organizativas que mejoren el tiempo de entrega del hospital a la comunidad. En este sentido, la Gerencia de Modernización decide asumir el riesgo de promover una nueva figura de organización, donde la comunidad y la Caja trabajen en forma conjunta. La construcción, equipamiento y gestión de este nuevo hospital implica no sólo beneficios directos, es decir, para la población de la provincia de Heredia, sino fundamentalmente beneficios indirectos, es decir, para el conjunto de la sociedad. La introducción de proveedores no estatales en el ámbito hospitalario implica un fuerte reto para el rol comprador de la CCSS. Es necesario redireccionar y fortalecer la evaluación y regulación (tanto a nivel de institucionalidad, como de mecanismos e instrumentos), de lo contrario, las ganancias en eficiencia y eficacia serán menores a las esperadas por la sociedad.

Introducción
 

El proceso de modernización del Sector Salud busca adecuar la oferta de servicios a la demanda de la población, por medio de una reorganización y funcionamiento más adecuado de la red de servicios de salud, de cambios en la asignación de recursos y el fortalecimiento institucional.

Con el propósito de lograr una oferta más eficiente de servicios de salud frente a la demanda de la población, se toma esencial la descentralización, la modernización de la gestión, y la búsqueda nuevos modelos de atención, gestión y provisión de servicios. Estos cambios buscan incrementar la eficacia en la lucha por elevar el nivel de salud y reducir la enfermedad.

La búsqueda de nuevos modelos de gestión en el ámbito de los servicios de salud llevan a la Gerencia de Modernización a proponer un nuevo esquema para la construcción y equipamiento del Hospital San Vicente de Paul.

La necesidad de que se instale un nuevo hospital en la provincia de Heredia, se explica por varios factores. En primer lugar, la infraestructura del Hospital San Vicente de Paul data de más de 110 años de existencia; fue construido prestaciones importantes para poder atender la demanda total (población adscrita) que le corresponde al hospital. Según estimaciones realizadas por la Dirección del Hospital San Vicente de Paul, actualmente se cubre únicamente un 42 por ciento de la demanda efectiva.

Finalmente, la Institución presenta limitaciones importantes en la construcción, en un período de tiempo que incorpore criterios de razonabilidad y oportunidad. Asi,por ejemplo, el caso clásico del Hospital de Alajuela, el cual tiene más de 10 años en proyecto.

Desde el punto de vista de la sociedad, la concesión de construcción del edificio y equipamiento del Hospital San Vicente de Paul, tiene además una explicación de tipo fiscal. El financiamiento de la inversión con recursos provenientes del Seguro de Salud presiona la deuda interna, lo que a su vez influye en el desequilibrio fiscal,⁴ característico de la economía costarricense. Como es reconocido, el déficit fiscal genera expectativas inflacionarias que representan un impuesto regresivo en tanto afecta primordialmente a los agentes económicos con ingreso fijo (trabajadores). El mayor desequilibrio fiscal, implica expectativas inflacionarias, que presionan la prima por inflación de la tasa de interés, estrujando de esta forma la inversión privada y con ello las posibilidades de creación de empleo.

 
Algunas consideraciones teóricas

Uno de los signos actuales es el reclamo, aparentemente más consensual, de la creación de una nueva institucionalidad donde la sociedad civil cumpla un papel relevante. En este sentido, la nueva propuesta de aprovechar las fortalezas del mercado; así, el Estado contribuye a otorgar mayor participación a la comunidad en el quehacer público.

La separación de funciones entre el Financiador, Comprador y Proveedor de Servicios de Salud constituye la piedra angular del proceso de modernización y reforma institucional, en el tanto que permite crear un mercado interno y fomentar con ello mecanismos de competencia y cooperación. Dadas las imperfecciones del mercado de la salud,⁵ el objetivo es introducir cierta competencia simulada entre los proveedores y otorgar una rol más activo a la comunidad.

La introducción de proveedores no estatales (asociaciones, fundaciones, y demás), cooperativas y privados es la condición básica para introducir algún nivel de competencias; al tiempo que representa la posibilidad real de otorgar opciones de elección al usuario de los servicios de salud. Por lo tanto, la hipótesis es que el entorno en que opera la organización (contexto competitivo o ausencia del mismo) es mucho más relevante que su titularidad pública o privada e introducir la lógica del "mercado" sin que ello comporte la pérdida del carácter público.

En resumen, la ampliación del abanico de proveedores de servicios de salud, implica: calidad y eficiencia en la prestación.
 

1. Pluralización de la oferta de servicios sociales:  Frente a la provisión monopolista y autoritaria que caracteriza la oferta de servicios públicos desde el ámbito estatal, la pluralización ofrece la oportunidad de desarrollar el principio de competencia. Con ello, no sólo se posibilita que los usuarios ejerciten el derecho a la "salida", sino que se estimula una mayor calidad y eficiencia en la prestación.
 

2. Flexibilización y desburocratización: La provisión de servicios de salud por medio de diferentes proveedores (no estatales, cooperativos y privados) ofrece la oportunidad de singularizar la prestación en función del perfil demográfico y epidemiológico de la población, en oposición a las prestaciones uniformes que caracterizan la oferta pública estatal.
 

3. Mejoras en el rendimiento de cuentas: La separación de funciones, la introducción de nuevos proveedores y la mayor participación de la comunidad constituyen los elementos básicos para introducir y fortalecer la cultura de rendimientos de cuentas de los gestores estatales, públicos, cooperativos y privados.
 

4. Mayor participación comunitaria: Concretamente, el proyecto del nuevo hospital en la provincia de Heredia está fundamentado en la activa participación de la comunidad por medio de la Fundación Nacional para la Salud.
 

La pluralización de la oferta viene a llenar las necesidades de inversión en el sector público; un ejemplo de este déficit lo constituye las carencias en infraestructura vial; se estima que solamente el 17 por ciento de la Red Nacional y el 10 por ciento de las calles urbanas y caminos clasificados, respectivamente, se
encuentran en buen estado. La necesidad de financiamiento para llenar estas necesidades se calcula en US$1.564 millones, mientras los ingresos estimados del subsector se estiman únicamente en US$743 millones.

La Caja Costarricense de Seguro Social, históricamente, ha construido y operado los hospitales. En los últimos años, sin embargo, se evidencian una serie de limitaciones para que la construcción, mantenimiento y equipamiento de establecimientos de salud responda a criterios de oportunidad, y de satisfacción del usuario. Un ejemplo clásico de estas carencias y su efecto social es la construcción del nuevo Hospital de Alajuela, cuya planeación y programación tiene aproximadamente 10 años de atraso.

Es evidente que esta situación es insostenible para la gestión pública. Este panorama y la urgencia de llenar la necesidad de inversión en el área hospitalaria, ha impulsado a la Institución a buscar nuevos mecanismos. Es asi, como para la construcción, mantenimiento  y  equipamiento del nuevo hospital en Heredia (de ahora en adelante llamado Hospital de la Inmaculada Concepción) se propone una nueva figura con participación del sector no estatal (Fundación Nacional para la Salud).

La Fundación Nacional para la Salud contrata el financiamiento la construcción y equipamiento del Hospital Inmaculada Concepción. En un plazo de 15 años, tanto el edificio como los equipos, probablemente sean trasladados a la CCSS. Por esta razón, la Institución asigna además del presupuesto histórico, la amortización y el pago de interés, durante este período de tiempo.

Este novedoso mecanismo permite por un lado obtener el edificio en un menor tiempo que si la Institución lo construye, y al mismo tiempo no presiona la deuda interna y por tanto el déficit fiscal. El esquema constituye un híbrido. Recordemos que el esquema B.O.T (build, operate and transfer), presenta las características que recoge el diagrama 1.

Building, Operate and Transfer:
Características

Los proyectos tradicionales de BOT son desarrollados mediante concesiones de empresas públicas a empresas privadas para desarrollar proyectos específicos y en donde existe un compromiso por parte de la empresa pública de comprar el bien que producirá la planta por un período determinado. De igual forma, existe un compromiso por parte de la empresa privada de transferir la posesión del equipo y la infraestructura a la empresa pública al final del período.

Sin embargo, el esquema propuesto en la construcción y equipamiento del Hospital de la Inmaculada Concepción no se apega a este esquema tradicional. La modificación fundamental está dada por la introducción de la figura de la Fundación Nacional para la Salud. El ambio con el esquema tradicional tiene varias ventajas:

A. Otorga mayor flexibilidad a la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS).

B. Facilita una mayor participación comunitaria.  La Fundación Nacional para la Salud es una organización sin fines de lucro que está constituida por las diferentes fuerzas vivas de la comunidad herediana.

C. La Caja Costarricense de Seguro Social no incurre en los costos de búsqueda de financiamiento para la construcción y equipamiento del hospital.
 

Esquema Hospital Inmaculada Concepción

El siguiente diagrama recoge las funciones y características de la propuesta de la construcción y equipamiento del Hospital Inmaculada Concepción.

La participación de la Fundación Nacional para la Salud

Bajo este esquema la "compañía proyecto" tiene las siguientes funciones:
 

Etapa 1:

La Fundación Nacional para la Salud, en la primera fase, será la encargada no sólo de diseñar y probar la obra sino también de buscar el financiamiento requerido.
 

Etapa 2:

Bajo esta estructura, la Fundación Nacional para la Salud, será la encargada de producir el bien, en nuestro caso de ofrecer los servicios de salud y venderlos a la CCSS, quien bajo contrato se debe comprometer a comprar los servicios ofrecidos por un período determinado.

Durante este mismo período, la Fundación será la dueña legal del equipo comprado y del edificio construido.

Una vez finalizado el período estipulado en el contrato para producción por parte de la Fundación Nacional para la Salud, existe una tercera etapa caracterizada por el traslado de la propiedad de manos de la Fundación a la Caja Costarricense de Seguro Social.
 

La participación de la empresa contratante (CCSS)

Tradicionalmente se identifican las siguientes funciones de la empresa contratante:
 

Estudios Técnicos: Determinación de la demanda, así como de la necesidad de construcción.

Inspección de la construcción y diseño: Está función se refiere a la necesidad de que el proyecto sea construido de acuerdo con las especificaciones técnicas, de seguridad e impacto ecológico necesarias para brindar el mejor servicio posible.

Contrato por la Compra de Servicios: Finalizada la construcción del proyecto, la CCSS está obligada, contractualmente, a comprar parte o el total de la producción por un período determinado, el cual debe ser tan largo como para permitir no solamente cubrir el costo de la financiación.

Producción de Servicios de Salud: La Fundación Nacional para la Salud está obligada también contractualmente, a transferir la propiedad del inmueble a la CCSS. Una vez  realizada la transferencia, la empresa contratante (léase CCSS) se convierte en productora del servicio.

Finalmente, la gestión del hospital mediante la Fundación sin fines de lucro, constituye una novedad para el sector salud y se inserta así, en la corriente de mejorar la gestión pública. Es así que en primera instancia, la ventaja que ofrece un proveedor sin fines de lucro es que la disciplina que provee el mercado es suplementada por la protección adicional que nace del compromiso legal de la organización a dedicar sus ganancias enteramente a la producción del servicio (inversiones de capital o nuevos servicios a la población). En este sentido, la Fundación no tiene estímulos para falsear la información .⁷

Estas razones son las que invoca la revista The Economist (15-3-97) cuando compara la provisión de servicios de salud en el Reino Unido, donde el financiamiento es estatal y la provisión es pública no estatal, con la norteamericana, donde el financiamiento y provisión son privados; llegó a la conclusión de que el sistema británico en considerablemente más eficiente. El costo por habitante-año en el Reino Unido es de US$1.300 contra US$3.800, en Estados Unidos. En el sistema francés de salud, de naturaleza estatal, el costo por habitante-año es de US$2.600.

En resumen, las características de la construcción del Hospital Inmaculada Concepción en Heredia son:

Que una nueva organización (Fundación Nacional para la Salud) con diferente entramado legal, financiero y de participación social, será la agencia que gestiona los contratos de servicios en el Hospital.

Que la Fundación Nacional para la Salud, es la responsable del financiamiento de la obra.

Que la Caja Costarricense de Seguro Social, garantiza la compra de los servicios de salud.

Asimismo la Institución, asigna recursos con base en el presupuesto histórico, más los egresos financieros (amortización e interés).

Que durante el período (15 años) el edificio y los equipos son propiedad de la Fundación.

Que al término del período, la Fundación deberá de traspasar tanto el edificio, como los equipos a la Institución.
 

Una organización con capacidad de contratación

La propuesta establecida para la provincia de Heredia constituye una innovación en la organización de la Caja Costarricense de Seguro Sgcial. Implica cambios en profundidad en el tipo de planificación y evaluación de los servicios de salud. Uno de los ejes de estos cambios es el fortalecimiento de la función de compra institucional.

Para poder responder eficazmente a este nuevo entorno, es necesario asumir un papel proactivo en la vinculación de las necesidades de la población adscrita al Hospital Inmaculada Concepción y los servicios prestados. No serán aceptables actividades de planificación y evaluación tradicionales, en las que se hacían ajustes marginales a la oferta de servicios, siendo la lógica de planificación exigida aquéllaque esté basada en las necesidades de la población y en la utilización de contratos para orientar la oferta.

En el caso de que esto no ocurra, es probable que sean los proveedores los que sigan dictandos el patrón de servicios que se presten a la población.

Finalmente, el esquema de construcción y equipamiento del Hospital Inmaculada Concepción, se inserta dentro de la lógica del proceso de modernización institucional y sectorial, que busca mejorar la equidad y la eficiencia por medio de una modernización del sector público y su complementariedad con el sector privado.
 

De la regulación ⁹

En la actual separación de funciones, el Ministerio de Salud es el responsable de la regulación y monitorización del sector salud; función claramente estipulada en la Ley General de Salud. En este artículo, el concepto de regulación utilizado es de carácter económico, es decir, se refiere al diseño de reglas del juego que configuran la dinámica regulatoria. Por lo tanto, controla los beneficios, establece tarifas y determina quién puede participar en el mercado o usar un recurso en particular. Asimismo, estas reglas del juego se dirigen a promover un balance adecuado entre los principios básicos de equidad, eficiencia y libertad de elección.

En este sentido, la introducción de proveedores no estatales en la provisión de servicios de salud implica el reto de configurar y fortalecer la institucionalidad regulatoria por parte de la CCSS y del Ministerio de Salud¹⁰. De lo contrario, el proceso puede ser inestable y dar lugar a transferencias patrimoniales y a ingresos injustificados.

La necesidad de mejorar la institucionalidad regulatoria, parte de la observación de que el mercado de la salud es imperfecto y fundamen-talmente incompleto, por lo que los mecanismos tradicionales del mercado competitivo no funcionan adecuadamente. La imperfección e incompletud del mercado de la salud, son resultado primordialmente de las asimetrías de información (el médico sabe, el paciente no) y por la especificidad de los activos, lo que induce al problema de la retención en la dinámica contractual.

El problema de la retención, según lo modeliza la teoría del Contrato Incompleto, es que induce a una infrainversión. Un ejemplo clásico es la relación del laboratorio y del hospital. En una zona donde no exista otro hospital, la inversión a la que está dispuesta a efectuar el laboratorio para mejorar los servicios que ofrece, está en función de la disposición de compra del hospital. Esto da un incentivo al hospital para extraer todo el superávit derivado de esta relación después de que el laboratorio haya realizado la inversión. El laboratorio se enfrenta a un problema de retención ex-post: si  no deja que el hospital extraiga toda la renta (en el sentido marshalliano), pierde toda la demanda. Previendo este comportamiento, el laboratorio gasta menos ex-ante, de manera que si se produce un problema de retención ex-post, asume un menor costo.

Este problema se mitiga en el caso de juegos repetidos. Sin embargo, no queda claro si la repetición eliminaría todo el oportunismo, dado que según el teorema de Folk, la cooperación es sostenible durante tanto tiempo como las partes. se preocupen por el futuro.

Por lo tanto, uno de los roles centrales del regulador es construir un contexto más proclive a la competencia y de mecanismos institucionales y regulatorios. Por este motivo, parece mejor designar este proceso como "reforma regulatoria" que como desregulación (Armstrong, Cowan y Vicker; 1994).
 

De los mecanismos e instrumentos
 

La regulación de la empresa multiproducto (cualquier proveedor de salud cumple esta condición) en un mercado con las características estructurales señaladas es compleja. En general, se argumenta que cuando no hay monopolio natural se debe depender del mercado (bajo impugnabilidad) o incluso apoyar el mercado con políticas pro-competitivas (bajo barreras de entrada).

La regulación tradicional implementada por la CCSS se ha dirigido a la búsqueda de limitar los ingresos de los proveedores de servicios de salud (caso de las cooperativas de salud) por lo que fija las tarifas con base en el costo. Este enfoque en principio presenta las siguientes desventajas:

  La empresa regulada tiene pocos incentivos para reducir costos, dado que con base en estos se calcula la tarifa.

Inflación de los costos reales de la empresa. Se transfieren gastos entre partidas presupuestarias, por ejemplo, compensación para serviciospersonales, etc.

La alternativa es fijar las tarifas dinámicas. En el primer nivel, el pago per cápita tiene que introducir ajustes por riesgo socioeconómico, demográfico y sanitarios. La experiencia muestra que con la introducción de ajustes se beneficia la equidad y eficiencia en la prestación de los servicios. Por ejemplo, en Inglaterra se utiliza la fórmula conocida como RAWP ¹¹ . Esta fórmula comienza a aplicarse a partir de 1976. En principio, la fórmula RAWP supone la introducción del principio de capitación compuesta (weighted capitation) en la financiación de los servicios de salud, en el sentido de ponderar el criterio per cápita de acuerdo a la estructura demográfica, socioeconómica y sanitaria de la población

En el ámbito hospitalario, la introducción de la casuística ¹² (medida según los Grupos Relacionados con el Diagnóstico) permite asignar recursos a los hospitales según su grado de complejidad. Como parte del proceso de finaciación de servicios hospitalarios, se ha aplicado a cierto nivel un ajuste de casuística basado en los GRD en varios países europeos, incluyendo Bélgica, Francia, Irlanda, Portugal, Italia y España. Por ejemplo, en Irlanda, actualmente, el 15% del presupuesto está basado en la complejidad de la casuística con relación a la norma mientras que el 85% restantes se basa en los costos históricos del centro. Está previsto ir incrementando la participación del ajuste por casuística en la determinación del presupuesto hospitalario.

En Portugal se ha logrado un mayor progreso del peso de la casuística, contabilizando un 30% del presupuesto frente al 70% determinado por los costos hospitalarios individuales En Bélgica, la revisión del sistema de financiación hospitalaria ha sido objeto de progresivo desarrollo desde 1987. En 1994, se integraron por primera vez en el sistema de financiación los AP-GRDs con la intención de ajustar por morbilidad a la hora de realizar comparaciones de estancia media. El ajuste por casuística ha resultado factible desde el momento en que los AP-GRDs han sido utilizados de forma rutinaria para estandarizar la distribución de la estancia hospitalaria. Cualquier hospital que presente una estancia media del 2 al 10% por encima de la media estandarizado nacional, recibe tan sólo el 50% de lo presupuestado para los días de estancia consumidos en exceso. El reembolso se reduce al 25% cuando la estancia media excede en más del 10%
 

De la organización

La Caja Costarricense de Seguro Social en su roceso de modernización institucional, ha desarrollado la función de compra. Asimismo, se estructura en el año 1999, la Superintendencia de Servicios de Salud (SUGESS).

Sin embargo, la construcción, equipamiento y mantenimiento del Hospital Inmaculada Concepción, mediante el esquema híbrido explicado, supone un cambio institucional. A pesar de que la Caja Costarricense de Seguro Social, posee un inventario importante de experiencia en la regulación y supervisión de proveedores públicos (hospitales, clínicas y áreas de salud) privados (resultado de los contratos de prestación de servicios específicos por ejemplo, la resonancia magnética) y mixtos (cooperativas de salud), es evidente que la regulación de un hospital con las características del Inmaculada Concepción, implica nuevos retos y amenazas.

En este contexto, es importante y oportuno señalar que:

La actual separación institucional de las funciones normativas de las reguladores es de importancia vital. La autoridad normativa y política (el Ministerio de Salud) tienen, de hecho, diferentes objetivos, incentivos y mecanismos de operación que una autoridad reguladora y fiscalizadora. La función reguladora y fiscalizadora requiere, entonces, de una institucionalidad propia, que se caracterice por su independencia, su estabilidad en el tiempo, su eficiencia y su competencia técnica. La independencia del regulador frente a las presiones políticas o de grupo de interés asociados a las empresas reguladas es fundamental para evitar riegos de captura, que es una de las prin cipales amenazas de cualquier sistema de regulación.

Es eficiente para las empresas (los fiscalizados) tener un buen organismo fiscalizador, pues esto les asegura mayor estabilidad en el tiempo y una disminución de los riesgos de sus negocios, lo que se traduce, en definitiva, en menores costos financieros de las inversiones.
 

Metodología

De la medición del costo del proyecto

La medición del costo total del proyecto se efectúa mediante la construcción de tres escenarios.

Escenario 1: Que la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) construya y opere el hospital con recursos propios. Es decir, se parte del supuesto que la Institución financie con recursos del Seguro de Salud la construcción y equipamiento del nuevo hospital de Heredia. Se calcula, asimismo, el costo de oportunidad, medido según la tasa de interés que devenga la inversión del seguro de salud en bonos del Ministerio de Hacienda (18,54 por ciento). Bajo este escenario, interesa determinar el impacto fiscal que tiene esta alternativa.

Escenario 2: Que la Caja Costarricense de Seguro Social contrate un préstamo con un banco internacional. Para efectos de cálculo, se supuso la contratación del préstamo con el Banco Centroamericano de Integración Económica (BCIE). La tasa de interés se estima en 7,5 por ciento, plazo de 15 años y 3 años de gracia. Se calcula, igualmente, el costo de oportunidad de los recursos utilizando la misma tasa del escenario 1.

Escenario 3: Que la construcción y equipamiento del nuevo hospital de Heredia se realice por medio de capital privado. La Fundación para la Salud, es la responsable de gestionar el préstamo y de cancelarlo. Con el objeto de introducir mayor información este escenario presenta dos subescenarios:

3.1 Que la Fundación tramite un préstamo con un banco privado internacional. Se considera el Banco Bilbao Vizcaya. Las condiciones son: interés vigente de España al momento de la negociación (7,5 por ciento), cinco años de plazo.

3.2 Que la Fundación tramite parte del préstamo con un banco privado internacional yotra parte con un banco nacional: De acuerdo con la información del Director del Hospital San Vicente de Paul, el Banco de Sabadell S.A de España constituiría el banco privado internacional y el banco local está dado por el Banco Nacional de Costa Rica.

La Caja Costarricense de Seguro Social paga a la Fundación mediante la firma del compromiso de gestión el presupuesto histórico más los egresos financieros (tasa de interés del préstamo y la amortización), ello por un período de quince años (2000-2015).

Escenario 4: De este escenario se deriva otro, el cual consiste en medir que la CCSS únicamente pague a la fundación el presupuesto histórico más la tasa de interés. Bajo estas condiciones, se configura el clásico BOT, lo que supone la introducción, después de los quince años, de precios de transferencia 3 de los activos (edificio y equipos).

Finalmente, con el objeto de medir la capacidad de compra de los flujos de efectivo, se defiata utilizando una tasa media esperada de inflación de un 14,2 por ciento, durante el período 2000-2015.
 

De la medición de los beneficios
 

El siguiente diagrama muestra el esquema de evaluación de los beneficios del proyecto de creación, construcción y equipamiento del nuevo hospital en la provincia de Heredia.
 

Como se observa en el diagrama, los hospitales México, San Juan de Dios, Calderón Guardia, Niños y San Rafael de Alajuela, en el total de sus egresos incluyen egresos provenientes del Hospital San Vicente de Paul (en el diagrama se representa por la líneas punteada, que indica el traslado de pacientes del San Vicente hacia cada uno de estos hospitales).

Desde el punto de vista de asignación de recursgs, ello implica traslado de recursos de estos hospitales hacia el San Vicente de Paul. En otros términos, con estos recursos los hospitales nacionales y el regional, podrían ofrecer mayor cantidad de servicios a su población directa de adscripción. Estos constituyen los beneficios directos del proyecto.

 
Medición de los Beneficios Indirectos
 

Los beneficios indirectos son aquellos que presentan una naturaleza secundaria (Musgrave; 167). Se refiere primordialmente a los beneficios colaterales del proyecto dirigido hacia otras actividades o sectores (backward andforward linkages).

En el caso del sector salud existen dos grandes corrientes:
 

1) La que intenta medir la proporción de salud de la población que se recupera después de una intervención.

El indicador es conocido como QALY (Quality Adjusted Life Year). Para su elaboración se emplean procedimientos de larga duración (ensayos clínicos y estudios de sobrevida que ayudan a contabilizar de manera precisa los años de vida ganados), así como tecnicas sofisticadas para medir preferencias individuales según los diferentes estados de salud y considerar así todas las dimensiones entre salud y calidad de vida.
 

2) La que busca medir la importancia relativa de los problemas de salud a partir de la cuantificación de la vida saludable perdida.

Es el que los organismos internacionales como el Banco Mundial, la Organización Mundial de la Salud y la Fundación Mexicana para la Salud utilizan. Mide la pérdida de salud debida a enfermedad, discapacidad y muerte. Con este enfoque, se incorporan al indicador de necesidad de salud, la incidencia, la letalidad y la duración de la, enfermedad en estudio, así como la duración de las secuelas y la cantidad de años perdidos por muertes prematuras.

A pesar del avance que implica la introducción de estas mediciones en la medición del output sanitario ninguna de las dos está exenta de críticas. A los QUALY se les crítica que no logran representar con fidelidad las preferencias de los pacientes, al asumir que todos tienen una misma función de utilidad, sujeta, además, a una forma funcional muy restrictiva (neutralidad ante el riesgo, preferencia cero ante el tiempo, e independencia entre las preferencias sobre el estado de salud y el número de años de vida).

A los AVISA por su parte se le señala que impone preferencias sociales aún no validadas, las ponderaciones por edad no reflejan las preferencias comunes entre los especialistas en salud, los economistas y la población en general, la aplicación de los AVISA en el plano nacional sobrestima los años de vida perdidos (Bobadilla;264).¹⁴

Teniendo presente estas consideraciones y fundamentalmente la restricción temporal, la medición del beneficio indirecto se efectúa por medio del impacto que tienen la liberación y reasignación de los recursos que los hospitales México, Calderón Guardia, San Juan de Dios, Niños y San Rafael de Alajuela, implica en términos de mayor producción hospitalaria medida según las unidades de producción (UPHS) pactadas en los compromisos de gestión de cada hospital.
 

Resultados

Beneficios directos
 

El siguiente cuadro recoge los beneficios directos del proyecto de creación de un nuevo hospital en la provincia de Heredia.

Según la información del cuadro, se estima que para el año 2015 los beneficios ascenderían a 0343 millones. Estos ahorros, en términos de valor presente, suponen una decisión sobre su reinversión. El total de beneficios directos constituyen el 17 por ciento del total de la amortización en el escenario de que el inversionista privado lo constituyese el Banco Sabadell S.A.

Sin embargo, es evidente que la Caja Costarricense de Seguro Social en su rol de comprador y regulador de los servicios de salud, tiene escasos márgenes de libertad para redistribuir recursos destinados históricamente a los hospitales.
 

Beneficios indirectos

El siguiente gráfico muestra la estimación de beneficios indirectos (el gráfico excluye cirugías ambulatorias y consultas externas) de la construcción, equipamiento del hospital, es decir, de un aumento de su capacidad resolutiva.

La mayor producción hospitalaria implica un conjunto de beneficios para los hospitales en mención y para el sistema de salud:

(a) Primero: contribuye a cerrar la brecha de productividad existente en los hospitales, medida según la relación ProductoHospitalario / Recursos Asignados.

(b) Segundo: el aumento de la productividad supone un mejor uso de los recursos públicos destinados al sector salud. Esto en sí mismo constituye un beneficio relevante, en el tanto los recursos destinados al financiamiento de la salud contienen un efecto redistributivo¹⁵, es decir, facilita la movilidad social.

(c) Tercero: contribuye a enfrentar la demanda creciente de atención hospitalaria, resultado del cambio en el patrón epidemiológico y demográfico.

(d) Cuarto: constituye una mejor accesibilidad como expresión práctica e inmediata del derecho a la salud de los ciudadanos.

El siguiente gráfico muestra la estimación de las cirugías ambulatorias y las consultas externas que podrían efectuar los hospitales de la red de servicios de salud como resultado de la liberación de recursos que destinaban a atender cirugías ambulatorias provenientes del Hospital San Vicente de Paul.

El sistema sanitario financiado con recursos de carácter público se caracteriza por su voluntad de equidad; pero con un desequilibrio entre la demanda expresada y la capacidad de los recursos disponibles para darles respuesta. La consecuencia directa es la generación de las listas de espera. La modalidad de cirugía ambulatoria contribuye a cerrar el desequilibrio entre la oferta y demanda. Esto en el tanto que introduce incentivos para el uso óptimo de los recursos hospitalarios. Se estima que el impacto de la mayor cantidad de cirugías ambulatorias, resultado de la liberación de recursos producto de la mayor capacidad resolutiva del nuevo hospital de Heredia implica:
 

1. Reducción del costo total en Estancias: Se estima aproximadamente un ahorro de 2.829 millones¹⁶ resultado de la mayor cantidad de cirugías ambulatorias. (cuadro 15).

2. Reducción del costo total por infección hospitalaria: Las investigaciones nacionales e internacionales son contundentes en señalar que la reducción del tiempo de estancia en un hospital no sólo supone un ahorro en dinero sino también una disminución de hasta un 200 por ciento del riesgo de contracción de infecciones, tal y como lo señala el Medical Journal of Australia.

3. Optimización de los quirófanos: La práctica regular de la cirugía mayor ambulatoria puede contribuir a resolver un gran número de procedimientos (cataratas, hernia inguinal, artroscopias, etc;)

4. Libera el recurso cama hospitalaria. En este sentido, el hospital se agudiza con pacientes ingresados adecuados a los costos de un centro asistencias complejo y traslada aquellos pacientes menos complejos a unidades específicamente diseñadas y adecuadas a este tipo de pacientes.

Se estima en el ámbito internacional que el fortalecimiento de los servicios ambulatorios posibilita atender a un 20 por ciento más de pacientes con el 20 por ciento menos de las camas.
 

Del financiamiento

La siguiente tabla recoge el resumen de las opciones de financiamiento evaluadas para la construcción, equipamiento del nuevo hospital de la provincia de Heredia.

Además, si la Fundación obtuviera el financiamiento en las condiciones favorables que la Institución ha obtenido para otros proyectos con el B.C.I.E, repercutiría directamente en las finanzas institucionales, debido a la figura planteada de que la Institución reconocerá el servicio de la deuda a la Fundación.

El escenario en el cual la CCSS reconociera sólo el principal del préstamo y la Fundación le hiciera frente al pago de intereses, es financieramente muy atractivo. Esta opción implicaría que la Fundación debe aumentar la eficiencia en la operación del hospital con un alto grado de reducción de costos, para cancelar los intereses, lo que podría eventualmente poner en peligro las otras variables del proyecto, como por ejemplo el aumento en la demanda atendida. A esto se le agrega la necesidad de incluir en el gasto total futuro del Seguro de Salud, el pago por el precio de transferencia, entre la CCSS y el inversionista.

Conclusiones
 

La evaluación del proyecto construcción y equipamiento del nuevo hospital de Heredia (Inmaculada Concepción) bajo la moclalidad de franquicia por tiempo fijo, otorgado por la Caja Costarricense de Seguro Social constituye una novedad en el Sector Salud. Las conclusiones son:

En primer lugar, la definición del qué comprar constituye la piedra angular de la obtención de beneficios sociales del nuevo esquema de construcción y gestión del hospital. En un primer momento, es adecuado plantearse aquellas intervenciones que respondan a los objetivos regionales de salud, con base en las estrategias conjuntas que se decidan con la Dirección de Compra de Servicios de Salud.

En segundo lugar, el modelo sanitario público propuesto en la provincia de Heredia supone una reforma en profundidad de la forma de planificación de los servicios de salud por parte de la CCSS. Es necesario asumir un papel proactivo en la vinculación de las necesidades de la población de adscrita del nuevo hospital y los servicios prestados. Esto implica que la planificación basada en ajustes marginales a la oferta será cada vez menos aceptada.

En el caso de que esto no ocurra, es probable que sea el proveedor el que dicte el patrón de servicios que se presten a la población. Esto constituye un riesgo para la equidad, calidad y eficacia de los servicios de salud prestados. El acuerdo contractual entre el operador no gubernamental (Fundación para la Salud) y, la CCSS en su rol comprador, implica para este último la responsabilidad de la evaluación y el seguimiento, la creación de incentivos dirigidos hacia el fortalecimiento de la calidad y eficacia, en fin, cómo mejorar el rendimiento del opera-dor no gubernamental y cómo estos incentivos se transmiten al resto del sistema hospitalario. En este sentido, la evaluación debe de cambiar de prioridad; de insumos y procesos a resultados.

En tercer lugar, desde el punto de financiamiento es evidente que el escenario de utilización de recursos propios, es decir, financiamiento con recursos del Seguro de Salud es la más onerosa. Así, el costo total real (incluye costo de oportunidad) es de 40.771.419

De la tabla 1, se concluye que las mejores alternativas para la CCSS están dadas por (1) Que la Fundación para la Salud efectúe el préstamo al Banco Sabadell S.A y al Banco Nacional de Costa Rica, esto es que el 85 por ciento sea prestado por el banco internacional y el restante por el banco local. (2) Que la CCSS asigne los recursos con base en la producción pactada en el Compromiso de Gestión.

La mayor capacidad resolutiva asociada al nuevo hospital de Heredia, supone tanto beneficios directos como indirectos. Los beneficios directos están dados por un lado por la liberación de recursos de los hospitales Calderón Guardia, México, San Juan de Dios, Niños y San Rafael de Alajuela y la posibilidad por parte de la CCSS en su rol de comprador de asignarlos a programas establecidos o nuevos que generen altas externalidades.

La liberación de los recursos, medidos en colones, supone montos que van desde170.876 millones en el año 2000 hasta649.664 millones estimados para 2015. Con el primer dato, se podría financiar cinco EBAIS, que atienden en promedio a una población 20.000 personas. A esto hay que agregar los beneficios indirectos que implica la atención primaria. Sin embargo, dadas las características institucionales del mercado de la salud, el beneficio directo parece tener pocas probabilidades de aplicación. Los beneficios
indirectos del proyecto se miden en función de una mayor producción de los hospitales nacionales y regionales involucrados.

El proyecto induce una mayor producción hospitalaria. Es decir, se mejora la productividad de los hospitales; por otra parte, el aumento estimado de las cirugías ambulatorias permite utilizar los recursos públicos con mayor eficacia, dado que se espera que contribuya a liberar camas hospitalarias. En este sentido, el hospital se agudiza con pacientes ingresados adecuados a los costos de un centro asistencial complejo y traslada aquellos pacientes menos complejos a unidades específicamente diseñadas y adecuadas para este tipo de paciente.

Finalmente, la introducción de un nuevo esquema organizativo para la construcción y equipamiento del Hospital de la Provincia de Heredia, debe analizarse como una oportunidad de responder a las necesidades de inversión en servicios de salud en las comunidades y con ello mejorar la calidad y eficacia del gasto del seguro de salud, al tiempo que nos invita a ir dejando al margen prejuicios, ideologías utópicas y lugares comunes para acercar puntos de vista y formular marcos beneficios de colaboración - entre salud pública, estatal, privada, cooperativa y no estatal - con el objeto de fortalecer los principios de equidad, justicia y solidaridad, tal como nos plantea el poeta Jorge Debravo, en el poema citado.
 

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1  Economista. Unidad Coordinadora Proyecto de Modernización.
E-mail: arceclaudio@hotmail.com  ó  aclaud@starmedia.com

2  Médico. Gerente de la División de Modernización y Desarrollo. E-mail. jsanchez@ccss.sa.cr

3  Administrador de Empresas. Coordinador Administrativo-Financiero. Unidad Coordinadora Proyecto de Reforma.
E-mail: cmontoya@ccss.sa.cr

4  El déficit fiscal del Sector Público Consolidado con relación al Producto Interno Bruto (PIB) durante los años 1995, 1996, 1997 y 1998 se sitúa en 3.9, 5.2, 3.3 y 2.8 respectivamente.

5  La literatura sobre economía de la salud coincide en caracterizar a este mercado como imperfecto e incompleto por las siguientes razones: (1) asimetrías de información: El médico es un agente perfecto. El agente del paciente en el tanto es el que le diagnostica y receta (opción de inducción de la demanda) y agente del asegurador. De la asimetría de información se derivan los comportamientos de riesgo moral y selección
adversa que la literatura señala y (2) presencia de externalldades. Básicamente las extemalidades se dan en el primer nivel, aunque en el ámbito hospitalario pueden darse, por ejemplo con el tratamiento de los enfermos del SIDA.

6 Es importante reiterar que la competencia de la que se habla en el mercado de la salud, es guiada por el comprador y el regulador; por lo tanto es competencia gestionada en función del cumplimiento de los objetivos de salud, a saber, eficacia, calidad y eficiencia. La privatización no forma parte de la agenda de reforma, como puede deducirse del planteamiento anterior.

7  En este sentido una autora como Rose-Ackerman (1996:716) al respecto sostiene: "Customers, like donors, may favor nonprofits because that they have less incentive to dissemble because the lack of a profits motive may reduce benefits of mis-representation. Thus if poorly informed customers find it costly to determine quality before purchase, or even after purchase, they may prefer a nonprofit to a for-profit provider."

8  La evidencia empírica sobre la inducción de la demanda por parte de los proveedores es abundante. Así, por ejemplo, en Chile, cuando los médicos reciben mayores honorarios por las cirugías de cesáreas que por el parto normal, se presenta un incremento de las cesáreas en velación con las partes normales. Se estima que en la modalidad de las ISAPRES alcanza el 60% en cesáreas. En Fonasa, por ejemplo, donde el médico recibe un salario fijo, este porcentaje es únicamente un 38% 

9  La Fundación Mexicana para la Salud, en su propuesta de reforma del sector salud plantea tres funciones esenciales. (I) modulación (2) financiamiento y (3) prestación. La regulación se inscribe dentro de la rimera función. Sin embago, a diferencia de la propuesta de la Fundación Mexicana, utilizamos relación como diseño de reglas del juego que configuran la Siunámca regulatoria. Es decir, más enfocada a la regulación del mercado y menos del sector salud.

10  En principio, parece que la cobertura regulatoria tiene tres ámbitos definidos y que demandan un esfuerzo de coordinación y cooperación interinstitucional y sectorial. El primer ámbito es a nivel macro: constituido fundamentalmente por las leyes, reglamentos y decretos, función que le compete al Ministerio de Salud y a nivel meso, llevada a cabo por la Superintendencia de Servicios de Salud (SUGESSS), y finalmente a nivel micro, recogida en los compromisos de gestión.

11  Toma su nombre del comité de expertos responsable de su elaboración (Resource Allocation Working Party, Grupo de Trabajo sobre la Asignación de Recursos )

12  A pesar de las ventajas para la gestión hospitalaria, la introducción del pago respectivo con base en casuística, implica el fortalecimiento del rol comprador y regulador de la CCSS.  El efecto "deslizamiento que induce el pago prospectivo con base en GRD constituye un riesgo de generar una presión sobre las finanzas del Seguro de Salud, tal y como lo evidencia la experiencia del Medicare en los E.U.A.
 

13  En el esquema BOT, se han encontrado tres formas de fijar este precio de transferencia. (1) Valor en libros: El precio de transferencia será el valor en libros de la empresa proyecto, esto es el costo total de la obra menos la depreciación acumulada (2)

Valor de mercado: La obra total se valoriza al precio que tenga ésta en el mercado del país. (3) Ingresos estimados: La valorización de la planta se dará según los ingresos netos esperados por concepto de ventas futuras.
 

14  La fórmula generalmente utilizada para el cálculo de los Qualys es donde r representa la tasa de descuento, y L es la expectativa de vida.
 

15  Diversas tesis de licenciatura tanto en la Universidad de Costa Rica, como en la Universidad Nacional evalúan el efecto redistributivo del gasto en salud. Asimismo, trabajos recientes sobre el efecto del ajuste estructural muestran como eI gasto en salud presenta un alto comportamiento redistributivo.

16  El cálculo se fundamenta en el supuesto de que la implementación de la cirugía ambulatorio permite una disminuciónde un 10 por ciento en las estancias por hospital. Es importante señalar que la experiencia internacional es contundente al mostrar que la mayor eficiencia ganada por el hospital mediante la implementación de un programa de cirugía ambulatoria, solo es posible obtenerla si se cierran camas o la prevención de la construcción de nuevas para así poner de manifiesto el ahorro en costos.