Resumen

La Caja Costarricense de Seguro Social, a través del CENDEISSS² se ha dado a la tarea de implementar el programa que rige la Actividad Clínica Docente, misma que se desarrolla en sus instalaciones, de manera que se garantice entre otros la adecuada asignación, distribución ejecución y evaluación de los campos clínicos.

Introducción

Más que una reglamentación institucional, la Actividad Clínica Docente deviene en un reto para la CCSS, es un cambio de actitud, que permitirá lograr en el futuro recursos humanos eficientes y eficaces.

No es sino hasta la implementación del Reglamento de la Actividad Clínica Docente por la Junta Directiva de la Institución, donde se inicia una secuencia ordenada en torno a las rotaciones que realizan los estudiantes de las diversas entidades docentes en salud. Uno de los factores que redundaron en la aprobación de tal instrumento lo fue la carencia de normativa institucional.

Por otro lado, la Institución carecía de controles efectivos frente a los estudiantes de las diversas áreas de la salud, que rotaban por los diferentes servicios a lo largo y ancho de su cobertura nacional. Notable el detrimento ocasionado en los bienes, materiales, e instalaciones, sin posibilidad de encontrar responsables directos de los daños ocasionados.

Sin embargo, pese a lo anterior, los verdaderos afectados son los pacientes, que día a día recurren a los servicios de la CCSS; e incluso en detrimento de sus derechos constitucionalmente otorgados.

Así las cosas, tímidamente se suscriben "convenios" Universidad - CCSS, en los cuales se define entre otros un costo ridículo por la utilización de los campos clínicos requeridos. Dicho período estuvo caracterizado por la utilización de los campos clínicos sin procedimientos, ni normativa.

De la Naturaleza y sus fines. La Actividad Clínica Docente se encuentra enmarcada bajo dos pilares fundamentales, a saber:

1. Garantizar que los Derechos de los Pacientes no se vean menoscabados por el proceso de enseñanza - aprendizaje que se desarrolla en sus instalaciones.

2. Lograr el más adecuado uso de los recursos institucionales, para mejorar la calidad de la enseñanza.

Bajo tal perspectiva, el proceso de enseñanza aprendizaje es una actividad que se puede considerar principal, sin embargo la misma no ha sido implementada por las unidades docentes en salud con la responsabilidad que amerita, lo que redunda en un panorama oscuro que impide de manera precisa la toma de decisiones a futuro y lo que es más que las mismas sean oportunas.

Del Concepto de campo clínico. ¿Qué debe entenderse por campo clínico? La respuesta no es del todo sencilla como se admira, sobre todo si se considera que los elementos que constituyen la Actividad Clínica Docente son diversos y heterogéneos entre sí.

El campos clínico es definido por el reglamento actual como:

" Ambito donde sin detrimento de la calidad del servicio, un estudiante puede realizar actividades clínicas confines de aprendizaje. Se entiende que el campo clínico existe en función de un estudiante."³

El proceso metodológico de enseñanza que enmarca la medicina como las diferentes áreas de salud invoca la participación tanto del estudiante, profesores, así como del paciente mismo.

Al encontrarse el cliente implicado en dicho proceso, la enseñanza que se pretenda librar debe ser identificada con dicha labor, pretendiendo no menoscabar sus derechos.

El inicio de una nueva era de coordinación estrecha entre las diversas unidades es un reto. La Actividad Clínica Docente plantea una gran expectativa, cual es la de fortalecer en las diversas unidades en salud que conforman la Institución una retroalimentación de conocimientos que valorada de manera adecuada versará sin más en el fortalecimiento de la salud y la seguridad en Costa Rica.

Del control de la Actividad. Lecorresponde al CENDEISSS, la implementación, evaluación y fiscalización de la Actividad Clínica Docente en la CCSS, siendo así determinado tanto por el propio Reglamento de la Actividad Clínica como por diferentes directrices emanadas por parte de la Gerencia de División Médica.

Del Procedimiento de asignación de campos clínicos. En primera instancia las peticiones de las diversas entidades docentes se remiten al CENDEISSS, quien valora los requisitos y comunica a los diferentes Consejos Académicos, a fin de que éstos previa verificación de capacidad brinden su criterio de viabilidad, considerando aspectos como: la recomendación del jefe de sección o servicio según correspondiera, el número de funcionarios en salud, número de pacientes, número de camas, giro cama - paciente, facilidades existentes para la enseñanza, así como cualquier otra variable que razonablemente deba tomarse en cuenta.

Posteriormente, al comunicarse la viabilidad por parte de los Consejos Académicos Locales, el CENDEISSS procede a emitir la autorización respectiva; y es a partir de dicho momento cuando se pueden ejecutar las rotaciones.

De los Consejos Académicos. Uno de los novedosos institutos que contempla el Reglamento de la Actividad Clínica Docente, lo constituye lo que se conoce con el nombre de Consejo Académico, el cual fortalece la autonomía de los diversos centros asistenciales. De esta manera el Consejo Académico Local se crea como órgano asesor de la Dirección General de la unidad docente en salud quien lo preside. Se configura, además, por los jefes de sección y servicio, el Jefe o Director de Enfermería, los Coordinadores de Enseñanza de las cátedras y escuelas que ahí reciben enseñanza, y por último y no menos importante el Coordinador de Enseñanza de Tecnologías Médicas; a quienes corresponden en primera instancia:

• Determinar el número de campos clínicos disponibles por servicio y en forma total por unidad.

• Garantizar el buen desempeño de cada optante, así como la adecuada ejecución de la docencia que se desarrolla en sus instalaciones, equipo y materiales requeridos.

• Velar por que la práctica clínica se desarrolle de tal manera que guarde la integridad del paciente Conocer en primera instancia todo problema, error o accidente que se llegare a presentar en la ejecución del proceso metodológico de enseñanza - aprendizaje.

Realidad Institucional en datos. Aunque se ha avanzado profundamente en cuanto a sus alcances, la problemática en torno a la actividad clínica sobrepasa las posibilidades de la institución, sobre todo si se menciona el rubro "capacidad."

Sólo para el año de 1999, las entidades docentes en salud, entiéndase "universidades" requirieron 10.997 campos clínicos; entre tanto la capacidad instalada en las diversas unidades docentes en salud que conforman la Institución suman 3650.⁴

Tales datos fueron obtenidos del informe desarrollado en el Departamento Administrativo del CENDEISSS, como proyección para el período de 1999.

No obstante, las necesidades universitarias deben considerarse como saldo parcial, dado que del total de entidades a las que se les solicita la información, solamente trece remiten los datos en tiempo y forma; lo cual representa un 37.14% del total de necesidades.

A la anterior situación debe sumarse que algunas entidades docentes se encuentran iniciando las respectivas carreras por lo que no han solicitado campos clínicos, e incluso otras al no remitir la información de manera oportuna, quedan excluidas del inforine, lo cual devendría incluso en el aumento de hasta tres veces de la necesidad cuantificada.

La relación de campos clínicos tomando como base el 37.14% y llevándolo hasta un 100% representa la suma de 73.973.975.00⁵ (setenta y tres millones novecientos setenta y tres mil novecientos setenta y cinco colones exactos), de los cuales sólo la Universidad de Costa Rica, pagaría la suma de 8.425.000.00, suma que la CCSS, dejará de percibir de mantener el suspenso de cobro a las entidades públicas.

Dentro de los resultados obtenidos se desprende un leve repunte en las solicitudes de Campos Clínicos para la carrera de Medicina, que aumenta de 6455 en el período anterior (1998) a 6589 para el período de 1999. Lo anterior se debe en gran parte a la apertura de tres escuelas de Medicina, las cuales iniciaron las peticiones ante el CENDEISSS, así como ante los Consejos Académicos conformados.

Pero no solamente la inopia de determinación sobre la capacidad hospitalaria agrava el desarrollo de la Actividad. Tómese en consideración la violación a la normativa imperante:

"Artículo 3: (... ) La determinación de los campos clínicos en cada centro, la hará el Director del Centro de que se trate, tomando en cuenta la recomendación del Consejo Académico del establecimiento."⁶

Pese a ingentes esfuerzos del Departamento Administrativo del CENDEISSS, los Consejos Académicos no han determinado en términos reales un inventario real sobre los campos clínicos correspondientes a su unidad en forma total y por servicio; lo que implica la imposibilidad de determinar el impacto económico para la CCSS. En algunas oportunidades parece más bien ser un inventario de recursos humanos dentro de cada servicio médico.

En algunas oportunidades las propias unidades docentes en salud distribuyen los campos clínicos sin que medien los procedimientos establecidos anulando los propios criterios de las altas autoridades de la institución, lo cual eleva el desarrollo de campos clínicos fantasma, claro está en perjuicio de la CCSS, del servicio y ofrece un futuro oscuro al usuario. Es posible verificar la variedad de criterios en cuanto a la determinación, aplicación y ejecución de la actividad clínica en cada unidad docente en salud, o bien percatarse del trato desigual entre las diversas entidades docentes generado por la disposición de cobro a las entidades privadas.

La falta de determinación de capacidad hospitalaria produce entre otras: Rotaciones carentes de objetivos, Falta de evaluación y Seguimiento, Detrimento del Servicio Médico y de los derechos de los pacientes y finalmente y no menos importante en una mala gestión del cobro.

Sin embargo, tratando de encontrar las causas que versan sobre la indeterminación de capacidad, se puede concluir que las unidades docentes en salud se encuentran inmersas bajo la figura de Compromisos de Gestión, que establece un 100% de dicho rubro a favor de la unidad docente. Lamentablemente, la violación de los términos procedimen tales repercute como se menciona anteriormente en una mala gestión de cobro y directamente en una reducción de ingresos a las propias unidades docentes en salud por su propio desacato, producido por el desorden o inopia en el flujo de información, la falta de constitución de Consejos Académicos y la inexistencia de controles en la unidad docente en salud.

Erogaciones. En otras oportunidades las entidades docentes deben gestionar grandes erogaciones para competir por los espacios clínicos en términos salariales y en especie, situación subsanable si se toma en consideración otorgarle al CENDEISSS, un papel protagónico en la asignación, distribución, cobro, seguimiento y evaluación de la Actividad Clínica.

Capacitación. Es necesario capacitar a funcionarios y docentes en tomo a la actividad a fin de mantener un flujo correcto de información y desarrollar el programa tal como se debe. Igualmente deberá desarrollarse un programa de información dirigido a los pacientes, a fin de que conozcan sus derechos:

"Artículo 10: En la Actividad Clínica, en relación con el proceso de enseñanza, los profesores y alumnos, deben ser respetuosos de los derechos y de la dignidad del paciente, guardando el secreto profesional, de acuerdo con el Código de Etica de los funcionarios de la CCSS y la Carta de los derechos de los usuarios de la Institución."⁷

Superposición Horaria. No menos preocupante, lo es el rubro de Superposición Horaria, el cual de acuerdo con la Ley de Incentivos Médicos la puede ejercer el profesional en medicina y sólo por un cuarto de tiempo:

"Artículo 11: únicamente bajo la responsabilidad y supervisión de un profesor debidamente registrado ante el CENDEISSS, que sea funcionario de la CCSS y del servicio de que se trate, podrá el estudiante de grado efectuar cualquier examenfísico o procedimiento. (... )"⁸

¿Que pasa entonces con el resto de profesionales en ciencias de la salud? Parece claro entonces que sus actuaciones no están amparadas a derecho, sin embargo tal norma ocasiona una violación expresa al Principio de Igualdad, contemplado en la Carta Magna.

Organo Rector de la Actividad. Es prudente gestionar la creación de un órgano multidisciplinario que se encargue de realizar las evaluaciones en cada unidad docente en salud, e incluso la encargada de normar mediante nuevas políticas acordes con las directices de planificación económica y modernización institucional, buscando con ello la organización, la puntualización y la orientación a futuro de la actividad logrando a largo plazo el mayor beneficio para la CCSS.

A propósito la modificación propuesta ante la Junta Directiva de la Institución, la resume como "Consejo Superior de Campos Clínicos" sito en el CENDEISSS, el cual se aboca el conocimiento de varios rubros relacionados con tales políticas, entre ellas la superposición horaria, el número de estudiantes asignados a cada docente, la calidad de la docencia, así como el proceso de acreditación.

Procedimiento de Cobro. En cuanto al procedimiento de cobro que se ve entorpecido con lo mencionado supra, se debe sumar que la problemática en cuestión, producida por la inopia de instancias, impone la necesidad de modificar el monto de las facturas en razón de que varían las rotaciones o del todo no son aprobadas, lo cual provoca la doble afectación contable en la CCSS, y la creación de varias cuentas contables a las diferentes entidades docentes en salud. No obstante es necesario definir claramente la distribución de utilidades provenientes de la Actividad Clínica, siendo necesaria la aplicación de un porcentaje al desarrollo de las investigaciones clínicas, así como el otorgamiento de mayores facilidades para la enseñanza, desarrollada en nuestras instalaciones.

Conclusiones. A partir de la implementación del Programa Actividad Clínica Docente, ha aflorado una serie de situaciones subyacentes que han puesto de manifiesto la necesaria definición de parámetros e instrumentos a fin de reglar la actividad. La Actividad Clínica Docente se perfila como piedra angular en el desarrollo de los futuros recursos humanos del sector salud, que requiere del rediseño, de manera que el proceso metodológico de enseñanza - aprendizaje alcance niveles importantes de desarrollo.

De no desarrollarse una política oportuna y en el momento oportuno, se provocará un cólume de estudiantes que sumados al número de funcionarios, pacientes, acompañantes, personal de apoyo provocará sin lugar a dudas un caos en el sistema de salud costarricense.

Las políticas deberán integrar criterios de Modernización, Planificación y Desarrollo Estratégico en las Ciencias de la Salud, no olvidando los principios constitucionales de igualdad e intimidad, de manera que garanticen la calidad en la atención así como de la docencia que se desarrolla en sus instalaciones.
  

⁵ El dato se obtiene con los campos clínicos solicitados, elevándolos al 100%, y multiplicados por la tarifa actual, a saber: 250.00 por día por estudiante.

Bibliografía

C.C.S.S.; CENDEISSS, Departamento Administrativo, "Informe Análisis Actividad Clínica Docente", I Trimestre 1997.         [ Links ]

C.C.S.S.; CENDEISSS, Departamento Administrativo, "Informe Capacidad Médicos Internos 1998", Octubre 1997.         [ Links ]

C.C.S.S., CENDEISSS, "Informe Capacidad Hospitalaria Médicos Internos 1998", Departamento Administrativo, Noviembre 1997.         [ Links ]

C.C.S.S., CENDEISSS, "Determinación Capacidad Vs. Necesidad Campos Clínicos", Departamento Administrativo, Diciembre 1998.         [ Links ]

Caja Costarricense de Seguro Social, Junta Directiva, "Reglamento para la Actividad Clínica Docente en la Caja Costarricense de Seguro Social",_Aprobado en el artículo 12 de la sesión número 6977, en el artículo 6 de la sesión número 7065, y en el artículo 25 de la sesión número 25 de la sesión 7122, en su orden, celebradas el 21 de noviembre de 1995, el 08 de octubre de 1996 y el 22 de abril de 1997.         [ Links ]