Atención primaria ambiental:
Un modelo para el desarrollo en el espacio de lo local

  Marlen Calvo Solano
Máster en Salud Pública
Profesora Asociada Escuela de Enfermería, UCR

Resumen

En el documento se establece una visión integrada en donde el ambiente y la salud son elementos inseparables para el desarrollo humano, procurando mejores condiciones de vida como respuesta de una responsabilidad de toda la sociedad.

El concepto de Atención Primaria Ambiental, plantea un abordaje de desarrollo en todas sus dimensiones: socioeconómico, político, ambiental, de salud y educativo de forma sostenible.  Hoy puede aparecer utópico o cosa de visionarios, sin embargo, con una amplia actitud mental, esfuerzo y colaboración conjunta, es alcanzable.  El desarrollo actual satisface las necesidades humanas no integralmente y en muchas oportunidades, degradando los recursos vitales naturales.  Es por ello que necesitamos un desarrollo centrado en las personas con un mejoramiento de la condición de vida donde el ambiente se preserve de forma que todos sus elementos sean utilizados racionalmente, sin perjudicar las futuras generaciones.  Por lo tanto, el verdadero fin del desarrollo, es el de mejorar la calidad de la vida humana.

Ante la situación mundial de hoy, con los procesos de crisis sociales, políticos y ambientales, surge la inquietud de los gobiernos, grupos no gubernamentales, academicistas y la sociedad civil, de plantear el abordaje de un paradigma que límite tales debilidades, por lo que se requiere de un sistema sostenible de salud y del ambiente que sean los indicadores del desarrollo humano a la vez, pensar globalmente pero actuar localmente, es con esta óptica que aparece el concepto de Atención Primaria Ambiental.

El término tiene su origen en dos vertientes (Escobar y Cerda, 1996).  Una de ellas es la estrategia de Atención Primaria en Salud, cuyo propósito fue lograr salud para todos en el año 2000 y la otra surge del Desarrollo Rural Integrado, el cual constituyó un marco de políticas agrarias para los países del tercer mundo en la década de los años setenta.  Este último modelo permitió virar el paradigma de desarrollo centrado en elementos de cantidad y productividad por el de calidad de vida de las poblaciones marginales y cuyo concepto de pobreza se centraba en la capacidad adquisitiva de bienes y servicios.

Si retomamos el propósito de la Atención Primaria en Salud, ésta conceptualizó en su origen el desarrollo humano con calidad de vida, con una visión de comunidades participativas, y una atención de salud democrática, verdaderamente humanística.  A la vez, considera los aspectos técnicos de sus programas como insumos importantes y complementarios, pero no lo esencial del mismo.  Para ello propone aspectos fundamentales como, intersectorialidad, descentralización gestión sectorial local, participación y autorresponsabilidad de las comunidades.  Lo anterior fundamenta el inicio del origen del APA (Atención Primaria Ambiental).

La Organización Panamericana de la Salud, OPS, en la Carta Panamericana sobre Ambiente y Salud en el Desarrollo Humano Sostenible, 1995, expresa lo siguiente.

«La participación de los individuos y las comunidades en mantener y mejorar sus ambientes de vida debe promoverse y apoyarse.  La participación comunitaria debe plasmarse en estrategias para el desarrollo sustentable, incluyendo la Atención Primaria Ambiental, la Atención Primaria de Salud y la Educación de los niños y adultos.  En cada nivel de la organización social y política se debe estimular y apoyar redes de intereses y personas que actúen en colaboración, a fin de fomentar la integración de preocupaciones y recursos sectoriales en procesos de desarrollo.»
 

Esta declaratoria plantea una visión integradora, sin protagonismos de colaboración y ayuda mutua donde el ambiente y la salud son inseparables para el desarrollo humano con mejores condiciones de vida, de tal forma que la utilización en la sustentabilidad de los recursos sea una responsabilidad de todos.

Varios Organismos Internacionales, grupos y personas se han venido refiriendo al APA de la siguiente forma.

Unicef, 1994 «La APA proporciona el marco para un enfoque de desarrollo basado en la comunidad a fin de lograr una forma de vida sostenible e incorpora tres elementos interrelacionados como sus fundamentos: satisfacer las necesidades humanas básicas, empoderamiento de las personas y de las comunidades y la utilización óptima y el manejo sostenible de los recursos en la comunidad y sus alrededores.

Rodrigo Cerda, (Chile, 1993) define a la APA de la siguiente manera.  La APA es una estrategia para la protección del medio ambiente de la comunidad que enfatiza el bienestar de las comunidades humanas y está estrechamente vinculada con la salud del ambiente.  La APA vincula objetivos de salud para todos con salud para todos para el ambiente.

La OPS (1997) expresa que la atención primaria ambiental es una estrategia de la acción ambiental, básicamente preventiva y participativa, que reconoce el derecho del ser humano a vivir en un ambiente saludable y agradable y a informarse acerca de los riegos ambientales sobre la salud, el bienestar y la supervivencia.

Las anteriores definiciones proponen conceptos y acciones de un profundo análisis en la actual sociedad, de orientaciones globalizadas y competitivas.  Aquí la visión tradicional que se tiene de comunidad, estado, gobierno, salud, educación, participación comunal y su relación con el desarrollo, debe ser reorientada para ofrecer realidades y no utopías en los procesos de modernización de los estados y condiciones de calidad de vida de todos los ciudadanos y las ciudadanas comprometidos y responsables de su propio bienestar.

El enfoque de la atención primaria ambiental reconoce y puntualiza que el desarrollo de las sociedades no puede estar desvinculado de la relación de su ambiente y para que esta sea una relación armoniosa deben existir algunos elementos necesarios como son, la participación de los ciudadanos, la descentralización y el poder en el espacio de lo local.  Lo anterior nos lleva a revisar el planteamiento de los siguientes objetivos de APA, por el Instituto de Ecología Política de Chile.
 

1.  Aportar en la construcción de comunas sustentables.
2.  Establecer un nivel de gestión local que incluya a todos los actores locales, en particular al gobierno comunal y a la comunidad.
3.  Crear el nivel primario ambiental.
4.  Empoderar a las comunidades en el ámbito de la sustentabilidad local.
5.  Fortalecer la capacidad de gestión ambiental de los gobiernos locales.
6.  Formar líderes ambientales.

El modelo de la APA busca reconocer como un espacio importante lo local, donde lo cotidiano cobre valor porque es allí donde las personas (niños (as), mujeres, hombres, jóvenes adultos, mayores) conviven con sus realidades y conocen el porqué de ellas; sin embargo, para que los ciudadanos inicien un proceso de dar soluciones a los problemas planteados se requiere la puesta en práctica de algunas variables tales como, el conocimiento de esa realidad en que viven pero debe ser, más que un conocimiento, un empoderamiento.  Esto se puede lograr, entre muchas de sus formas, a través de la participación comunitaria, el compromiso y la responsabilidad, lo que permite una participación en la toma de decisiones y el desarrollo de liderazgo, así se podrá tener comunidades activas que exigen y proponen cambios.

Otra de las variables es la participación de los gobiernos locales, estos deben asumir cambios en las prácticas tradicionales contempladas en los regímenes municipales.  Por tanto, el poder centralizado y el protagonismo, limitan la acción comunal.  A la vez, las comunidades deben cambiar de actitud en su relación con estos, reconociendo un papel más activo, un intercambio de intereses donde la concertación, y el respeto mutuo sean el enlace del desarrollo.

También se debe analizar la conceptualización de salud, sus abordajes, escenarios y actores dentro del sistema o modelo de salud del país como al interior de las comunidades.  La salud debe ser conceptualizada y operacionalizada en términos positivos, de proyectos de calidad de vida, así como sus estrategias: la promoción y la prevención.  Bustamante (1990), en la Conferencia de Desarrollo de Enfermería en los Sistemas Locales de Salud en América Latina, Caracas, expresa: la disciplina de enfermería debe conceptualizar la función social de acuerdo con las nuevas políticas de salud y la respectiva implementación de los nuevos modelos de prestación de servicios de salud.

Se hace referencia a la disciplina de enfermería, en este caso, por el hecho importante de reconocer el logro de esta profesión en su participación relevante, para alcanzar la meta, Salud para Todos, apoyando muy positivamente los programas de APS; sin embargo, el éxito de la integración del concepto social en la salud, por parte de los actores tradicionales de este sector, dependerá del grado de transformación alcanzado por los sistemas o modelos de salud de los países.

En el caso de Costa Rica, el establecimiento de la estructura básica de los servicios de salud (EBAIS), donde la fundamentación ideológica y los principios rectores, fundamentan acciones de participación social, interdisciplinariedad, compromiso y autorresponsabilidad, nos replantean que los profesionales en salud tienen acciones en común y otras que son compartidas por otros actores.  Lo expuesto anteriormente nos lleva a reflexionar que la práctica en salud debe estar orientada a proteger, preservar y mejorar el bienestar de las comunidades.

Según Lynn Morgan, 1993: «La participación comunal es una metáfora para discutir la estructura de poder de la sociedad, si debería ajustarse cómo y quiénes deberían hacerlo.  Así los miembros de la comunidad deben ser incluidos en la planificación, en la toma de decisiones y en la evaluación de los programas.»

Lo anterior relaciona la oportunidad que tienen los miembros de las comunidades para alcanzar el desarrollo; no obstante, podemos partir de que las desigualdades sociales son la causa primaria de las enfermedades y la pobreza; por lo contrario, la salud es el productor de una mayor igualdad social.

Por lo tanto, al hablar del término salud, éste debe ser relacionado con ambiente saludable.  Sin embargo, los problemas ambientales locales pueden ser:
 

1. Contaminación atmosférica
2. Contaminación acústica
3. Contaminación hídrica
4. Abastecimiento de agua potable
5. Microbasurales
6. Falta de áreas verdes
7. Plagas
8. Calles sin pavimentar
9. Uso del suelo
10. Seguridad y calidad de los alimentos
11. Quemas no autorizadas
12. Desastres naturales y emergencias químicas
13. Erosión

Los problemas antes mencionados están relacionados con un deterioro ambiental creciente, ausencia de legislación adecuada, una institucionalidad ambiental centralista, que no resuelve los problemas a nivel local, además de un débil sistema municipal de gestión ambiental y falta de espacios y mecanismos institucionales que orienten la acción ambiental de la comunidad.

Para abordar los problemas ambientales en el espacio de lo local, se puede hacer uso de las herramientas metodológicas, que para tal fin utiliza, la APA (Atención Primaria Ambiental):
 

• Planificación ambiental
• Investigación - acción
• Educación popular
• Educación ambiental
• Técnicas de manejo de conflictos ambientales
• Diagnósticos ambientales
• Líderes ambientales
• Centros de atención primaria ambiental
• Tecnologías apropiadas y apropiables

Como podemos determinar, los procedimientos metodológicos de esta estrategia son ampliamente participativos y permiten la organización de la gestión ambiental local.  Este modelo no busca elementos protagónicos, sino el diálogo, la concertación y el fortalecimiento de grupos organizados, establecimientos gubernamentales y la ciudadanía civil comprometida, para ello es necesario que el Estado y los municipios cambien el modelo tradicional hacia la acción ambiental a nivel comunitario, con prácticas y actitudes que permitan a las comunidades un proceso de desarrollo, centrado en sus recursos de forma sostenible, cuyos instrumentos económicos y reglamentarios puedan ser flexibles, según cada caso particular.

En América Latina, Chile y Argentina están implementando este modelo de Atención Primaria Ambiental, más recientemente Costa Rica, en el cantón de Paraíso, Provincia de Cartago, con la coordinación de la Universidad de Costa Rica, Escuela de Enfermería y el apoyo de la OPS (Organización Panamericana de la Salud), Instituto Tecnológico de Costa Rica y algunos organismos no gubernamentales.

La experiencia de Paraíso de Cartago, aunque muy prematuramente, nos conduce a seguir trabajando, paralelamente a las inquietudes manifiestas por dichas comunidades, pues el potencial humano identificado y el mejoramiento en las condiciones de una mejor calidad de vida, son elementos claves para la puesta en práctica de este modelo, apolítico y con lineamientos muy humanos.

Bibliografía

Escobar Marchant, E y Cerda Candia, R (1995) Trabajo local, el vigilante del entorno: propuesta para una estrategia de atención primaria ambiental.  El Instituto de Ecología Política, Programa de Atención Primaria Ambiental, Santiago, Chile.         [ Links ]

Organización Mundial de la Salud (1993).  Estrategia Mundial OMS de la salud y medio ambiente, Ginebra: OMS.  Citado en Sánchez, M.C (1995).  Aplicación e implementación de la atención primaria ambiental.  Santiago, Chile.         [ Links ]Organización Mundial de la Salud (1997).  Health for all in the 21 century: overview. Http://www.who.ch/programs/ppe/resumen/over.htm         [ Links ]

Wright, M.G.M (1989) The health agent in primary care in Brasilia, Brazil: form theory to reality.
Preceedings of an International Symposium on Primary Health Care Initiatives.  Chicago, Illinois.