Ana Morice ¹, Luis González ¹, Carlos Castillo-Solórzano ²

Resumen:

Determinar las tendencias de la inmunidad a la rubéola en pre-escolares y mujeres de edad fértil desde 1969 hasta 1996 en Costa Rica

Métodos

Se determinó el nivel de anticuerpos a rubéola en una sub-muestra de sueros recolectados durante la Encuesta Nacional de Nutrición de 1996. La muestra (EE=5%, confianza 95%) incluyó pre-escolares de 1 a <7 años (n=259) y mujeres de 15-45 años (n=381). Los sueros se procesaron mediante la técnica de ELISA, considerando susceptibles los títulos IgG <10 Ul/ml. Mediante el empleo de datos reportados por encuestas de seroprevalencia realizadas en 1969, 1973, 1980, 1985 y los resultados del 1996 se analizaron los cambios en el nivel de susceptibilidad a la rubéola en mujeres de 15 a 39 años y pre-escolares.

Resultados

En 1996, un 36. 5% de mujeres a 45 años) y 7.3% de pre-escolares eran susceptibles a la rubéola. Las diferencias de susceptibilidad entre zona urbana y rural no fueron estadísticamente significativas pre-escolares (8.0%, IC95%=4.3-12.4 vrs 6.2%, IC95%=2.1-11.3), ni en las mujeres en edad fértil (31.6%, IC95%=25.6-37.6 vrs 44.2%; IC95%=36.1-52.4). Entre 1969 y 1996 el porcentaje de susceptibles a rubéola en pre-escolares se redujo de 86.3% (IC95%=84.5-88.1) a 7. 3% (IC95%=4.2-10.8), pero en mujeres de 15-39 años se elevó de 23.8% (IC95%=20.7-26.9) a 36. 5% (lC95%=31.5-41.5).

Conclusiones

Los patrones de inmunidad a la rubéola en Costa Rica cambiaron significativamente desde la introducción de la vacuna SRP en el esquema de vacunación infantil en 1986, desplazando, la susceptibilidad a las mujeres de edad fértil.

Palabras clave

Rubéola, seroprevalencia, inmunización, pre-escolares, edad fértil, Síndrome de rubéola, congénita

Introducción:

Costa Rica ha realizado importantes esfuerzos para avanzar hacia el control de las enfermedades inmunoprevenibles. Desde inicios de la década de los setenta, el país introdujo la vacuna contra la rubéola en niños de un año, pero las coberturas de este biológico se mantuvieron bajas hasta mediados de los ochenta. Es a partir de 1986, con la incorporación de la vacuna triple viral de sarampión, rubéola y paperas (SRP) en el esquema de vacunación infantil, que Costa Rica logra coberturas mayores al 80% eh el niño de un año ⁽¹⁾.

A finales de 1998, el país enfrentó un brote que mostró un cambio en la incidencia de los grupos de edad con respecto a las décadas anteriores. La tasa de incidencia más elevada se presentó en el grupo de 25 a 14 años (80 por 100.000 habitantes), cifra 4.2 veces superior a la reportada en la población menor de 15 años de edad. Este escenario epidemiológico alertó sobre el riesgo inminente de Síndrome de Rubéola Congénita (SRC), pues ante la eventual circulación e infección por el virus de la rubéola en el país, la población de susceptibles estaría concentrada en las mujeres en edad fértil.

Para evaluar esta situación se consideró conveniente contar con información sobre seroprevalencia de inmunidad a la rubéola para determinar la necesidad de introducir modificaciones en la estrategia nacional de inmunización. Durante el período comprendido entre 1969 y 1985, Costa Rica realizó diversos estudios de seroprevalencia de rubéola en pre-escolares y mujeres en edad fértil que permitían, al homologar los grupos de edad, analizar los cambios ocurridos desde la introducción de la vacuna contra la rubéola. Sin embargo, se desconocía la condición de inmunidad de la población a partir de la década de los noventa.

La posibilidad de determinar la seroprevalencia de anticuerpos anti-rubéola en la población escolar y mujeres de edad fértil, mediante el procesamiento de las muestras de suero en custodia que habían sido recolectadas para la Encuesta Nacional de Nutrición (ENN) realizada en 1996, brindó la oportunidad de determinar el estado de inmunidad previo al último brote de rubéola en Costa Rica en 1998.

El objetivo de esta investigación fue determinar la seroprevalencia de susceptibles a la rubéola en pre-escolares y mujeres de edad fértil en 1996 y analizar los cambios en las tendencias de inmunidad desde 1969 a 1996 en Costa Rica. La información generada del presente estudio evidenció una situación de riesgo epidemiológico y apoyó la implementación del "Plan para el control acelerado de la rubéola, la prevención del Síndrome de rubéola congénita (SRC) y el mantenimiento de la eliminación del sarampión en Costa Rica " ⁽²⁾.

Materiales y métodos

Fuentes de datos

Para analizar las tendencias de seroprevalencia a la rubéola, se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva de encuestas realizadas en el país desde la década de los sesenta. Los datos publicados en estos estudios facilitaron la caracterización de la inmunidad a la rubéola en las poblaciones de pre-escolares de 1969 y de mujeres en edad fértil para 1969, 1973, 1980 y 1985. Todas estas encuestas emplearon el método de la inhibición de la hemaglutinación (IH) y establecieron como susceptibles a todas aquellas personas con títulos recíprocos menores a 8 en el estudio de 1969 (3) y menores a 10 en los reportes posteriores a esa fecha ^{(4, 6)}.

En 1996 Costa Rica realizó una Encuesta Nacional de Nutrición (ENN), que utilizó una muestra de los hogares del nivel nacional, con representatividad de la zona metropolitana, resto urbano y rural, de preescolares de 1 a <7 años (n=960) y mujeres en edad fértil (15 a 45 años) (n=1060). El tamaño de la muestra se estableció mediante muestreo simple aleatorio en dos etapas, incrementado en un 10% para compensar las pérdidas por problemas asociados al marco muestral y a la posibilidad de no respuesta. Mayores detalles de la metodología de esta encuesta han sido publicados en otros documentos ⁽⁷⁾.

La ENN de 1996 recolectó 2023 muestras sueros de las que se tomaron alícuotas que se mantenían bajo custodia en el INCIENSA, en condiciones controladas de mantenimiento de temperatura a - 70°C. A partir de esta muestra se calculó una submuestra en Win Episcope (Nacho de Blas and Carmelo Ortega. Infections Disease and Epidemiology Veterinary Faculty University of Zaragoza. Spain. Win Episcope), con los supuestos de que el porcentaje de susceptibilidad en cada grupo de edad era del 50%, aceptando un error del 5%, una confianza del 95% y ajustando por población finita. Se seleccionaron al azar 381 muestras del grupo de mujeres de edad fértil y 259 en el grupo de pre-escolares.

Técnicas serológicas

Para determinar los niveles de anticuerpos IgG anti-virus de la rubéola en las muestras de la ENN se utilizó el método de ELISA. Se emplearon reactivos Enzygnost ® Anti Rubella-Virus IgG de la casa Dade Behring. Se consideraron válidos sólo aquellos ensayos que cumplieron todos los criterios de calidad establecidos por el fabricante, basados en The International Standard for Anti-Rubella Serum (2^nd International Standard Preparation) de la Organización Mundial de la Salud. El mismo reconoce como positivas las muestras cuyo título de anticuerpos corresponden a 1:8 en la prueba de inhibición de la hemaglutinación. Se consideró que la persona tenía una inmunidad específica para el virus de la rubéola cuando los niveles de anticuerpos fueron iguales o mayores a 10 UI/ml.

Análisis de datos

Los datos se analizaron utilizando el paquete estadístico SPSS 10.0. Se calculó la proporción de susceptibles a la rubéola e intervalos de confianza del 95% en pre-escolares y mujeres en edad fértil según lugar de residencia (urbano y rural) y grupos de edad. Para identificar las diferencias estadísticamente significativas en los porcentajes de seroprevalencia a través del tiempo y entre grupos de edad se empleó la prueba de _X² .

Para la presente investigación se solicitó la autorización y se contó con la anuencia de la Comisión Coordinadora de la Encuesta Nacional de Nutrición para el empleo de los sueros en custodia. El protocolo fue aprobado por el Comité Científico Ético, garantizando el anonimato y confidencialidad de los registros y de muestras de suero de los sujetos del estudio.

Resultados

Seroprevalencia de rubéola en 1996

El porcentaje de serosusceptibles en pre-escolares fue 7.3% (IC95%=4.2-10.8) en 1996. La proporción de mujeres susceptibles de 15 a 45 años en el nivel nacional fue 36.5% (IC95%=31.8-41.5).

A pesar de que en la zona rural la proporción de susceptibles en mujeres de edad fértil (44.2%, IC95%=36.1-52.4) fue mayor que en el área urbana (31.6%, 25.6-37.6), las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Tampoco se encontraron diferencias en la seroprevalencia de susceptibles en pre-escolares según zona rural (6.2%, IC95%=2.1-11.3) y urbana (8.0%, IC95%=4.3-12.3) (Cuadro 1).

Al analizar la seroprevalencia de rubéola en 1996 según grupos de edad se encontró que la proporción de susceptibles se reduce al avanzar la edad: 53.4% (IC95%=43.2-63.6) en la categoría de 15 a 24 años, 35.4% (IC95%=28.7-42.5) de 25 a 34 años y 25.0% (IC95%=1.0-33.0) de 35 a 45 años (Cuadro 2). El nivel de serosusceptibles fue significativamente mayor (p<0.05) en el grupo de 15 a 24 años con respecto a los demás grupos de edad.

Tendencias de serosusceptibilidad a la rubéola

En 1969, antes de la introducción de la vacuna antirubeólica en Costa Rica, un estudio de seroprevalencia a la rubéola realizado en el Valle Central del país, mostró que un 86.3% (IC95%=84.3-88.1) de los niños de 1 a 6 años eran susceptibles a la rubéola. Al iniciar la edad reproductiva, 32.3% (IC95%=26.3-38.3) de las mujeres de 15 a 19 años eran susceptibles a la rubéola, cifra que se reducía progresivamente al aumentar la edad hasta alcanzar un 14.5% (IC95%=9.8-19,2) en el grupo de 30 a 39 años (Cuadro 2).

La encuesta serológica realizada en 1973 en mujeres universitarias de 17 a 40 años, corresponde a una población específica que, por su mayor nivel educativo, no necesariamente representa al resto del país. A pesar de esta consideración, este estudio mostró una prevalencia de susceptibilidad a la rubéola similar (29.9%, IC95%=26.5-33.5) a la identificada para la población de 15 a 39 años de edad (23.8%, IC95%=20.7-26.9) del valle central de Costa Rica en 1969 (p=ns).

En el estudio realizado en 1980, la prevalencia de susceptibilidad a rubéola en mujeres de 15 a 44 años de edad fue 22.8% (IC95%=20.2-25.4). A pesar de que este estudio adolece de un sesgo de selección, debido a que las muestras se tomaron de las mujeres que acudieron a los establecimientos de salud, la proporción de mujeres en edad fértil susceptibles a la rubéola fue similar que la reportada a finales de los sesenta.

La encuesta de salud reproductiva realizada en 1984-85 es de representatividad nacional, pero incorporó un grupo de mayor edad al que fue analizado en las encuestas de los años previos, lo que limita la comparabilidad de los datos. Sin embargo, destaca el bajo nivel de susceptibilidad en mujeres de 25 a 59 años que se determinó en este estudio, con 10.9% (IC95%=8.7-13.1) de sero-susceptibles. No se identificaron variaciones significativas en la seroprevalencia entre los grupos de edad de las mujeres evaluadas en este estudio: 11.8% (IC95%=8.7-15.1) en el grupo de 25 a 39 años y 8.5% (IC95%=5.9-11.6) en las mujeres de 40 a 59 años de edad.

Las tendencias en el nivel de inmunidad a la rubéola durante el período de 1969 a 1996 por grupos de población se muestran en el Gráfico 1, para pre-escolares y mujeres de 15 a 39 años de edad. Debido a la diferencia en los grupos de edad estudiados en la encuesta realizada en 1984-85, estos datos no se incluyeron en el análisis de tendencias de la seroprevalencia en mujeres de edad fértil.

Al comparar 1969 con 1996 se observa que la proporción de susceptibles en la población pre-escolar se redujo de manera susceptibles IC95% significativa de 86.3% (IC95%=84.5-88.1) a 7.3% (IC95%=4.2-10.8). Por el contrario, el nivel de susceptibles del grupo de mujeres de 15 a 39 años se incrementó al pasar de 23.8% (IC95%=20.7-26.9) en 1969, 30.3% (IC95%=26.8-34.0) en 1973, 22.6% (IC95%=20.0-25.3) en 1980, a 36.5% (IC95%=31.5-41.5) en 1996. Las variaciones en los niveles de inmunidad desde 1969 hasta 1996 mostró cambios significativos (∏² trend, p<0. 05) en el tiempo, tanto en pre-escolares con una tendencia hacia la reducción, como en las mujeres de edad fértil con una tendencia hacia el incremento en la proporción de susceptibles.

Discusión

A pesar de las variaciones metodológicas en las técnicas de laboratorio y en el diseño muestral de las diversas encuestas realizadas en Costa Rica durante las últimas cuatro décadas, las tendencias en los niveles de seroinmunidad encontrados en este estudio evidencian el efecto positivo de la vacunación en el grupo de pre-escolares y el desplazamiento de la susceptibilidad a la población de edad fértil. Estos datos son coincidentes con el patrón epidemiológico que caracterizó el último brote de rubéola que enfrentó el país a finales de 1998 y principios de 1999, pues más del 75% de los casos reportados se presentaron en la población de hombres y mujeres con edades comprendidas entre 15 a 44 años ⁽⁸⁾.

A pesar de que no se encontraron diferencias en el nivel de susceptibilidad según zona de residencia urbano-rural en 1996, es importante mencionar que el brote de 1998-99 afectó predominantemente a la población de las áreas urbanas del país. Al circular el virus en poblaciones susceptibles, la elevada densidad poblacional en zonas urbanas elevó la posibilidad de contacto y transmisión del virus en estas comunidades.

Aunque la vacuna antirubéolica se introdujo en Costa Rica desde 1972, fue hasta la década de los noventa que, en el marco de las estrategias de erradicación del sarampión, al incorporar una dosis de refuerzo a los 7 años de edad en 1992 y con la realización de campañas de puesta al día y seguimiento, se refuerza la protección de la cohorte de población hasta los 15 años de edad. Al reducir la circulación del virus y por ello, la posibilidad de que la población adquiera la infección natural por el virus de la rubéola, se elevó la prevalencia de susceptibles en los grupos que no fueron meta del programa de vacunación, entre ellos, las mujeres en edad reproductiva.

La condición endémica de la rubéola en el país y las posibilidades de una mayor circulación del virus favorecida por el desplazamiento de las poblaciones al interno del país y proveniente de otras regiones definieron, por lo tanto, una situación de riesgo para la ocurrencia de Síndrome de rubéola congénita.

En el marco de las estrategias de la erradicación del sarampión, la introducción de la vacuna triple viral, con sarampión, rubéola y parotiditis, en el esquema de vacunación infantil, ha modificado el patrón de inmunidad a la rubéola en las poblaciones. Al proteger la cohorte de niños vacunados y reducir la circulación del virus de rubéola, se corre el riesgo de desplazar los grupos de susceptibles hacia los adolescentes y adultos. Por lo anterior, está claramente de . nido que la vacuna triple viral no debe introducirse en los esquemas de inmunización infantil si no se acompaña de una estrategia combinada que incorpore la vacunación de los grupos de edad reproductiva ⁽⁹⁾.

Al igual que Costa Rica, la epidemiología de la rubéola ha mostrado cambios importantes en diversos países del mundo, como resultado de las estrategias de inmunización implementadas durante las últimas décadas ^{(10, 11)}. Diferentes estrategias de inmunización se han empleado para el control de la rubéola: Estados Unidos adoptó la política de la protección indirecta al vacunar a todos los niños con la finalidad de reducir la incidencia de infección por virus salvaje ^{(12, 13)}, el Reino Unido y Australia, por el contrario, vacunan a mujeres adolescentes y mujeres adultas susceptibles a la enfermedad.

Al año 1996, setenta y ocho países del mundo (más de la tercera parte) habían introducido la vacuna antirubéolica en sus programas de vacunación ⁽¹⁴⁾ mediante el empleo de diversos esquemas: 24 (31%) solo la aplican en niños, 7 (9%) vacunan selectivamente mujeres, escolares o ambos grupos y 47 (60%) utilizan una estrategia combinada.

Ante esta situación de riesgo en el país, fue indispensable identificar nuevas estrategias de protección a la población susceptible y particularmente a las mujeres de edad fértil pues, a pesar de los esfuerzos de los últimos años para inmunizarlas, no se había hecho en forma masiva y solamente se abarcaron algunos sectores de la población. Por ello, en mayo del 2001 se realizó una campaña nacional de vacunación en población de hombres y mujeres de 15 a 39 años y se inició la vacunación a mujeres en posparto inmediato contra registro de vacuna, además ^(15-16)

Abstract

To determine the trends in sero-susceptibility to rubella in pre-school children and women in fertile age from 1996 to 1996 in Costa Rica.

Methods

The antibodies levels to rubella were determined in pre-schoolers aged 1 to <7 years (n=259) and 15-45 year-old women (n=381), using a sub-sample of the serum bank (SE=5%, confidence 95% ), representative at urban and rural level, of the 1996 National Survey of Nutrition. Sera samples were processed using ELISA technique;considering susceptible if IgG antibody levels <10 UI/mL. We analyzed the trends in seroprevalence and changes in the percentage of susceptible to rubella in pre-schoolers and women 15-39 years using the surveys of the years 1969, 1973, 1980, 1985 and 1996.

Results

In 1996, 36.5% of women aged 15 a 45 years and 7. 3% of pre-schoolers were susceptible to rubella. No significant differences (p<0.05) in susceptibility levels between urban and rural areas were found in pre-schoolers (8.0%, IC95%=4.3-12.4 vrs 6.2%, IC95%=2.1-11.3), nor women (31.6%, IC95%=25.6-37.6 vrs 44.2%, IC95%=36.1-52.4). Between 1969 and 1996 the percentage of susceptible pre-school children decreased from 86.3% (IC95%=84.5-88.1) to 7.3% (IC95%=4.2-10.8), but in women aged 15-39 years-old the proportion increased from 23.8% (IC95%=20.7-26.9) to 36.5% (IC95%=31.5-41.5).

Conclusion

The patterns of rubella immunity in Costa Rica changed since the introduction of MMR vaccine in one year old children in 1986, shifting the susceptible groups to the fertile women.

Keywords: Rubella, sero-prevalence, immunization, pre-school children, fertile age, congenital rubella syndrome.

Agradecimientos

Deseamos hacer un especial reconocimiento a la colaboración del personal del Centro Nacional de Referencia de Virología (CNRV) del INCIENSA por valiosa labor en el procesamiento de muestras y la digitación de datos de este estudio.

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Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud, Tres Ríos, Costa Rica 2 Programa Ampliado de Inmunizaciones, Organización Panamericana de la Salud, Washington, DC

Autor para correspondencia: Ana Morice, Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud. Apdo. 4-2250. Tres Ríos, Costa Rica. amorice@inciensa.sa.cr; amorice@racsa.co.cr Teléfono: (506) 279-9911. Fax: (506) 279-5546.