Esta enfermedad apareció en Europa en países como España, Francia e Italia. Se describió por Gaspar Casal como endémica en 1730 en la región de Asturias de Oviedo. Recibió diferentes designaciones que incluína "Mal de Rosa", " Mal de Sol", "Insolación primaveral", "Fiebre del pan de maíz" y Pelagra. A principios del siglo XX causó una importante morbi-mortalidad en Estados Unidos en regiones como llinois y Carolina del Sur. En 1914 Joseph Goldberger publica sobre posibles causas de la enfermedad y estudió sobre dietas pelagroides o de 3 M: Meat, meal, molasses en relación al consumo de maíz, carne grasosa y melaza o miel (3). Estudios posteriores se han realizado a fin de profundizar en aspectos bioquímicos de la enfermedad. Se ha observado que dietas donde predomina el consumo de maíz son deficitarias en ácido nicotídico y triptofano (5).

Diferentes mecanismos pueden producir déficit: inadecuada ingesta, inadecuada absorción, aumento de necesidades por procesos inflamatorios, desbalance en la dieta, desórdenes endógenos del metabolismo del Triptofano, uso de fármacos como el 5-fluoracilo, Fenobarbital, pirazinamida, Isoniazida, Salicalamida, Mercaptopurina, Cloranfenicol, Fenacetina, Diacepán, abuso de alcohol.(1), En la literatura existe reporte de Pelagra relacionado a toma de gestágenos orales y se ha demostrado inhibición del Triptofamo oxigenasa en ratas ovarectomizadas por la administración de Estrógenos (1).

Para comprender los mecanismos de déficit es importante recordar la vía de oxidación del Triptofano y las posibles alteraciones de la síntesis endógena del mismo (1,2).

Papel de la Vitamina B₆ y el Zinc: El Zinc activa la enzima Piridoxina fosfoquinasa, que es un elemento importante para la función de B₆, la cual bloquea el metabolismo del Triptofano. Además es coenzima en el proceso de transformación del Triptofano a Niacina (3), El Zinc interactúa con el metabolismo de la Niacina por una probable mediación de 86 (6). También se ha descrito que el zinc puede ser causa de las lesiones de piel que se presentan en casos de Pelagra y se observó una mejoría con la aplicación tópica (7). También se afirma que en Kwashiorkor se puede presentar un problema de absorción de zinc y que para dicha absorción se necesita triptofano (7). En algunos casos en los que se ha relacionado la Pelagra y alcoholismo, se determinó que la suplementación con Zinc, aumentaba la excreción urinaria de Nmetil -nicotinamida y N.metil-2-Piridona carboxamida (8,9). Se conoce que el alcoholismo crónico produce un incremento en la actividad de la enzima Triptofano 2-3 dioxigenasa.

Dietas ricas en maíz y deficientes en proteína pueden causar Pelagra por su poco contenido de Triptofano el cual es un precursor de Niacina en humanos (3,9). En la India es frecuente la Pelagra por dietas a base de soya, la que se atribuye a un exceso de Leucina, que altera el metabolismo del Triptofano, pero no impide la utilización de la Niacina (9).

Se puede presentar Pelagra en ancianos y en patologías como malabsorción intestinal, enfermedad de Crohn, enfermedad diarreica crónica, diabetes Mellitus, neoplasias (Tumor carcinoide), enfermedad febril prolongada tirotoxicosis y síndrome de Hartnup (1,2,3).

En reportes de patología, se describen cambios histopatológicos en la lámina propia intestinal y membrana mucosa semejante a los encontrados en enteropatía por hipersensibilidad al gluten (1).

Los síntomas que constituyen una triada diagnóstica son: dermatitis, diarrea y demencia (10). En fases tempranas los síntomas son inespecificos: falta de concentración, irritabilidad, pérdida de peso, anorexia, pérdida de cabello, diplopia, nistagmo, estomatitis, glositis, hiperpigmentación y edema en labios, disfagia, disartia, acloridia, dolor abdominal. La diarrea puede estar ausente y presentarse en formas más avanzadas por inflamación de la mucosa y la malabsorción, aumentando la gravedad por la disminución en la superficie de absorción y la disminución del tiempo para la absorción intestinal debido a un aumento en las pérdidas gastrointestinales, a la vez que aumentan los requerimientos (1,10). Además la acloridia favorece en estos pacientes la colonización bacteriana y la aparición de un mayor número de infecciones a nivel gastrointestinal debido a que el ácido es la principal barrera de protección a este nivel.

Es importante aprender a reconocer las lesiones en piel, típicas como el Collarete de Casal, como se llama a la descamación hiperpigmentada del cuello y lesiones en guante, distribución en alas de mariposa y lesiones dérmicas máculo-papulares, pruriginosas en el dorso de manos, piel, antebrazo, piernas y cuello. Se describe piel pseudoatrófica que después de descamar puede quedar rosada con líneas de demarcación en zonas no fotoexpuestas (2,11). Se presentan en diferentes etapas: eritema delimitado, doloroso a la palpación, vesículas o flictenas con área central, ulceración , resequedad, hiperpigmentación (por lo que en la fase activa se debe evitar la exposición al Sol), descamación de las zonas no fotoexpuestas. Se exacerban con el Sol, con el agua caliente y durante los episodios febriles (2). Una baja concentración de ácido uricánico en la piel explica el aumento de la sensibilidad al Sol, pues tiene la capacidad de absorber la luz ultravioleta.

También se puede diagnosticar efectos en el Sistema Central, como la ansiedad, psicosis, agitación psicomotriz, alucinaciones, hiperestesia, tremor, nistagmus, parálisis facial,alteración en el tono muscular, incoordinación motora, hiperreflexia, ataxia, debilidad en piernas (2). Se ha descrito convulsiones que pueden ser atribuibles a deficiencia de Serotonina. Otros síntomas neurológicos reportados son: Polineuropatía simétrica distal, demencia subaguda, neuropatía periférica mixta de predominio axonal. En estudios de Electromiografía la velocidad de conducción sensitiva baja con un aumento de latencias distales en miembros inferiores (8).

Diagnóstico: No existe prueba complementaria útil. Se basa en la sospecha clínica y la respuesta al tratamiento sustitutivo.

Tratamiento: Los niños responden rápidamente al tratamiento antipelagra. Se pueden dar de 50 a 100 mg de Niacina por Vía Oral. En un estudio de 1979 en la India se describió la reversibilidad de cambios en piel, alopecia, pérdida de peso y diarrea (4). En casos graves se recomienda 100 mg/día IV o en pacientes con problemas en la absorción intestinal. Otros recomiendan 100 mg/d de ácido nicotídico por 2 semanas donde se pueden presentar exacerbación de lesiones en piel, irritabilidad, y alteraciones en el sueño (2). La dieta debe constituir en: alta en gluten y lactosa (9), aves de corral, carnes, pescado, queso, levadura, legumbres, nueces, cereales enriquecidos en vitaminas y minerales (10). Se puede complementar con vitaminas, especialmente del complejo B vía oral o intravenoso.

Caso clínico:

Se trata de un paciente masculino de 1 año 3 meses al ingreso. Vecino de San Isidro de Alajuela. Fue manejado en el HNN en enero de 1999. Los antecedentes heredo familiares eran negativos. Como antecedentes perinatales se documentó: Madre de 17 años. Se trataba de suprimera gesta por cesárea por parto distósico con líquido amniótico mecanizado. Se clasificó al recién nacido de término adecuado para la edad gestacional. Su peso al nacer fue de 2720 g. Perímetro Cefálico 33 cm y APGAR 9-9. Sus inmunizaciones estaban completas. Según la historia de la madre se documentó un retardo de desarrollo psicomotor. Los médicos tratantes consideraron que su estado de desnutrición podía ser una causa contribuyente. La alimentación se describió como deficiente, con mucha leche o atoles . Descrípción del estado socio-económico: Familia inmigrante, matrimonio joven, con baja escolaridad y problemas económicos importantes. La madre ama de casa y padre recolectar de café sin trabajo fijo.) Cambios frecuentes de vivienda.

Motivo de ingreso: Enfermedad diarreica aguda de 8 días de evolución, con 3 o 4 deposiciones por día, verde-amarillenta, sin moco, sin sangre. Vómitos desde 5 días prevíos al ingreso de contenido alimentario.

Al ingreso se planteó como problema falla para progresar con un peso de 8.3 kilogramos, talla de 73 centímetros y retardo del desarrollo psicomotor. Se describieron datos cínicos de deshidratación moderada.

Laboratorios del ingreso: Hemoglobina de 10.9 mg/I. Hematocrito: 35.5%. Leucocitos en 21.400 /mm3 con predominio de segmentados 61%. Bandas 11%. Plaquetas 405.000 /mm3. MCV 66 fl. Sodio plasmático: 126 mmol/L. Potasio en 1.61 mmol/L. Cloro:104.8 mm/L. Calcio 7.7 mg/dl. Nitrógeno ureico en 17 mg/dl. Albúmina 1.8 g/L. Se prescribió cobertura antibiótica con Ampicilina y Gentamicina. Cursó con distensión abdominal. Tuvo problemas de tolerancia a la vía oral asociado a vómitos postprandriales. En el frotis de heces se indentificó Strongiloides stercoralis y se dio tratamiento médico con Tiabendazole 200 mg/12 horas. Al egreso se agregó tratamiento con sulfato de hierro por su anemia.

La evolución en su caso no fue buena. Cursó con diarrea y vómito intermitentes. Se aumentaron lesiones hiperpigmentadas en la piel que ya tenían dos semanas de evolución. Una semana después reconsulta por presentar cuadro clínico caracterizado por lesiones hiperpigmentadas en miembros superiores, tórax y en menor proporción en miembros inferiores, costras y fisuras.

Se describe al paciente en este ingreso irritable, apático, hipoactivo, con lesiones de piel se describen como hiperpigmentadas en todo el cuerpo, múltiples, con distribución de predominio en cara, en forma de alas de mariposa y en las manos con distribución de "guantes", las cuales se desprendían fácilmente con el roce, hiperqueratosis, resequedad en la piel, fisuras generalizadas de predominio en labios y en codos, glositis, hiperplasia gingival, flictenas en brazo izquierdo, bajo reborde costal y edema en mano y piel. Se describe también hígado a 4 centímetros bajo el reborde costal. No se palpó bazo. Se plantearon los siguientes diagnósticos de ingreso: Marasmo-Kwashiorkor y Pelagra. Peso de ingreso 7 kilogramos y talla 73 centímetros, que según curvas del NCHS se encuentran en un nivel menor al percentilo 5.

Laboratorios :Hemoglobina en 9.3 g/dI. Hematocrito 28%. Leucocitos 24600/mm3, con predominio de linfocitos 48%, 43% segmentados :10500 granulocitos. Plaquetas 196.000/mm3. Nitrógeno ureico en 17 mg/dl. Creatinina en 2.2 mg/dl. Glicemia en 36 mg/dl. Sodio plasmático en 132 mg/dl. Potasio en 1.35 mmol/L. Calcio en 7.7 mg/dl. Fósforo en 2.4 mg/dl. Magnesio en 2.3 mg/dl. Nitrógeno ureico en 18 mg/dl. Proteínas totales en 4.1 g/dI. Albúmina en 1.7 g/dI. Tiempo de protrombina 12 % y Tiempo de Tromboplastina 60 segundos. Se cubrió con Cefotaxime intravenoso.

Durante su estancia presentó mayores edemas en manos y pies. A los tres días de internamiento presentó un episodio de sangrado digestivo alto disminución en la hemoglobina a 6.e g/dl, plaquetopenia de 53.000 /mm3 y células en casco. Nitrógeno ureico en 18 mg/dl y creatinina plasmática en 2 mg/dl. Un urocultivo reportó E.coli con más de 100.000 UFC/ml. Se cambió antibioticoterapia a Ampicilina. Se prescribió tratamiento con Dayamineral 1 cucharadita cada día vía oral., que es un complejo multivitamínico. No se cuenta en la farmacia del hospital con presentación de Niacina para uso intravenoso. Se le realizó un ultrasonido de abdomen que describió hepatomegalia con infiltración grasa, riñones con aumento de ecogenicidad y leve ascitis. Se realizó cambio de antibióticos a Cefotaxime 50 mg/k/d y Oxacilina 100 mg/k/día. Evolucionó tórpidamente, presentó deterioro clínico importante, asoció bronconeumonía y septicemia por Pseudomonas auriginosa y Candida albicans de probable adquisición intrahospitalaria. Se agregó como problemas una insuficiencia renal aguda. Luego presentó síntomas compatibles con una cistitis hemorrágica. Asociaba plaquetopenia de 35.000/mm3. Tiempo de protrombina en 120 segundos y de tromboplastina en 60 segundos.

Al sexto día de internamiento se evidenció una acidosis metabólica. Se catalogó en falla multiorgánica. Hizo paro cardiorrespiratorio de seis minutos de duración. Se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos. Se amplió la cobertura antibiótica a Vancomicina mg/kg/día y Ceftazidime 50 mg/kg/día. Luego presentó dos paros más y falleció.

Discusión

La desnutrición y los déficit vitamínicos no figuran como principales causas de muerte de la niñez costarricense. Dentro de estas la Pelagra se considera endémica en algunas regiones de África. Sin embargo, existen problemas económicos importantes en algunos sectores de nuestra población y el caso que se expone constituye un ejemplo de una muerte causada por problemas nutricionales, de educación y socio-económicos que deben ser evitados y prevenidos.

A la edad de un año y tres meses este paciente recibía una dieta inadecuada. Esto puede ser un determinante de poca ingesta de vitaminas del complejo B dentro de otros nutrientes necesarios que llevaron a la manifestación de la enfermedad. La malabsorción vitamínica se pudo agravar con el fenómeno inflamatorio intestinal de origen parasitario.

Este paciente manifestó la triada diagnóstica (3D): Dermatitis, Diarrea y aunque la tercera D es Demencia, que en este caso debe describirse como alteraciones neurológicas.

Como se observa el manejo del primer ingreso prestó énfasis en la parte infecciosa y la anemia, pero debió explorarse más las múltiples causas de su Falla para Progresar y procurar el egreso hasta que el paciente estuviera en un mejor estado nutricional. El retardo en su desarrollo psicomotor podría explicarse por factores dependientes de su pobre ingesta, de los déficit vitamínicos y deprivación psico-afectiva. Ya para el segundo ingreso se hicieron más evidentes las lesiones en piel con una distribución y morfología características de Pelagra que no se sospechó en su primera estancia hospitalaria. Las alteraciones neurológicas fueron irritabilidad, somnolencia y el mayor deterioro mental se dio junto a su agravamiento por sepsis nosocomial.

La septicemia que lo llevó a la muerte se desarrolló de una forma tan intensa porque de base se trataba de un cuerpo debilitado e inmunosuprimido. La muerte era inevitable en un estado final de falla multiorgánica y coagulopatía de consumo por la septicemia.

Se intentó dar un tratamiento sustitivo pero no se contó con dosis como las recomendadas por vía intravenosa. En el hospital no se contaba con Niacina en esta presentación. La literatura señala que la respuesta al tratamiento puede ser dramática. El manejo con un suplemento multivitamínico por vía oral no se considera adecuado debido a la inflamación activa del tracto gastrointestinal lo cual contribuía a una mala absorción de la dosis suministrada y a que dentro de las vitaminas que lo constituyen no se encuentra Niacina a las concentraciones recomendadas.

Conclusión

1. La pelagra es una enfermedad poco frecuente en nuestro medio. Según los datos estadísticos del Hospital Nacional de Niños se han presentado 5 casos en los últimos 13 años, según los tres primeros diagnósticos de egreso.

2. Dietas ricas en soya o deficientes de Niacina son una causa muy importante de esta patología. Debemos estar alerta ante estos diagnósticos de déficit vitamínicos debido a que los primeros síntomas son muy inespecíficos. La orientación diagnóstica se puede tener en base a la historia nutricional.

3. Se insiste en la necesidad de velar por brindar los requerimientos adecuados en la alimentación básica de los niños y la búsqueda de recursos alternos para garantizarlos, especialmente en edades tempranas donde los déficit pueden tener mayores consecuencias.

4. Patologías que se trataban en el pasado pueden volverse a evidenciar debido a los problemas nutricionales que son reflejo de un deterioro del estado socio-económico de algunos sectores de nuestra sociedad.

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1 Pediatra-Asistente del Servicio de Oncología,

2 Jefe del Departamento de Gastroenterología.

3 Residente de Pediatría.

Servicio de Gastroenterologia, Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Saénz Herrera, San José, Costa Rica.

Dirección para correspondencia: Dra. Ana Yéssika Gamboa Chaves, Frente CCSS Palmares-Alajuela, TeI 453-0164, 453-29-29. correo electrónico: aygamboa@hotmail.com