Relación de ictericia y leche materna

Vázquez Brenes, Sergio

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Acta Pediátrica Costarricense

Print version ISSN 1409-0090

Acta pediátr. costarric vol.13 n.supl San José Jan. 1999

CONFERENCIAS Relación de ictericia y leche materna
Dr. Sergio Vázquez Brenes

Se establece que la relación estadística es clara, sin embargo la causa desconocida principalmente en la de inicio tardío.

El metaanálisis de Schneider en 1986 mostró que el 13% de los niños alimentados con leche materna tenían bilirrubina total (BT) >12.9% mg/dl y que fue < 15 mg/dl en el 2% de los neonatos vs 0.3% de los alimentados con fórmula artificial. Otros autores han encontrado BT >17 mg/dl hasta en el 7.4% de los amamantados.

Parece claro que la de inicio temprano tiene relación con el número y cantidad por toma, mientras que en la de inicio tardío, la causa esencial es desconocida, el factor más estudiado ha sido la actividad de la R glucoronidasa en la leche materna de las madres cuyos niños cursan ictéricos y los resultados han sido disímiles, con muestras muy pequeñas.

Es de particular interés el hallazgo reciente de la mutación genética del síndrome de gilbert en una proporción importante de neonatos con icteria prolongada y en otros con inicio temprano, y del polimorfismo de la enzima glucoroniltransferasa en niños asiáticos con ictericia suprafisiológica, situaciones que en el pasado se achacarlan a la leche materna.

En la actualidad es controversial la necesidad de suspender la lactancia materna en esta entidad dado que si el paciente no amerita fototerapia la diferencia en el progreso de la hiperbilirrubinemia si se suspende o no la LM en estos casos hasta en un 39% al finalizar apenas el primer mes de vida, no parece racional suspenderla ni siquiera transitoriamente.

Ictericia y egreso temprano
Se ha publicado en algunos estudios que entre 1 y 4 % de los recién nacidos que son egresados antes de las 36 horas de vida, son readmitidos y que entre el 48 y 85 % son con el diagnóstico de ictericia. El egreso temprano limita tanto la observación intrahospitalaria del desarrollo de ictericia como la tasa de incremento de la misma. Ante lo anterior, la Academia Americana de Pediatria recomendó la reevaluación rutinaria a las 48 horas del egreso. Sin embargo, en la práctica ha sido difícil llevarla a cabo, por lo que otras medidas son promovidas como la evaluación universal previa al egreso de la BT con métodos no invasivos, considerar un seguimiento más estrecho en neonatos con edad gestacionai<38 semanas, peso al nacer< 2500 g, amamantados en forma exclusiva, hijos de madre diabética y asiáticos, además del uso de vectores para predecir hiperbilirrubinemia y el desarrollo de un nomgrama predictivo. Este último es de una utilidad potencial muy promisoria, por ejemplo, si un paciente tiene BT> 8 mg/dl las 24 horas de vida, posee un 57% de posibilidad de alcanzar niveles de BT 7mg/dl en los siguientes 3 a7 días, si la BT es < 8mg/dl la posibilidad es de un 2% y si es <5 mg/dl es 0%. Se recomienda la siguiente referencia, donde se puede obtener el nomograma en detalle: Pediatrics 1999; 103:6.

En cuanto a la prevención de la readmisión por ictericia se destacan la promoción de la lactancia materna en forma adecuada, la evaluación no invasiva de los niveles de BT, la instrucción a los padres sobre la progresión cefalocaudal de la ictericia y el hecho de que el estudio universal en busca de aloinmunización por ABO en hijos de madre 0 Rh+ es poco predictivo.

Drogas en inctericia neonaltal severa Inmuno globulina intravenosa Reduce los niveles de BT en muchos casos de isoinmunización ABO y Rh, bloquea los receptores Fc y con ello inhibe la hemálisis de los eritrocitos cubiertos por anticuerpos. La dosis recomendada es de 500 mg/Kg en infusión durante 2 horas, se recomienda un Monitoreo estrecho de la frecuencia cardiaca y la presión arterial.

Metaloporfirinas

lnhibidores competitivos de lo hemooxigenasa, la más usada es la Sn mesoporfirina (Stanate
Se recomienda una dosis única de 6 mol/Kg intramuscular.

Han demostrado su efectividad en enfermedad hemolitica por incompatibilidad ABO, en al ictericia del RNP y en hiperbililirrubinemia severa en portadores de deficiencia de G6PD. Sin embargo, ofrece mayor interés en la ictericia grave en RNT sanos. En un estudio reciente, en que se aplicó a niños con BT entre 15 y 17 mg/dl vs control, se inhibió en un 100% el progreso de la BT vs un 27% del grupo control que ameritó fototerapia por alcanzar BT>20 mg/dl. (Pediatrics 1999; 103:1).

Otros medicamentos

Colestiramina, agar y carbón activado para disminuir la circulación enterohepática de la bilirrubina y el fenobarbital para inducir la glucoroniltransferasa, no deben ser utilizadas.

El uso de la albúmina, antes de la exanguinotransfusión como para evitarla en algunas circunstancias, es controversial.

Kernicterus en recién nacidos de término

No hay evidencia clara de que la hiperbilirrubinemia pueda causar daño cerebral en el RNT sano.

Entre los años 1984 y 1995 se reportan 42 casos de kenicterus en RNT, 32 de estos son entre 19990 y 1995. Todos fueron egresados tempranamente y recibieron lactancia materna exclusiva. Once de ellos ingresaron con deshidratación de diversos grados, seis fueron egresados con ictericia, siete eran portadores de deficiencia de G6PD, en Varios de ellos no advirtieron síntomas tempranos de kernicterus como letargia, irritabilidad, llanto agudo, pobre succión y se retardó el tratamiento adecuado. Ante estos datos se repiantearía el mensaje general de la literatura de las décadas 80 y 90 en que se promueve una despreocupación del impacto de la ictericia en el RNT, es importante encontrar parámetros bioquímicos que orienten a predecir toxicidad del sistema nervioso central, como la medición de la bilirrubina libre en el plasma, la reevaluación a las 48 horas del egreso en casos seleccionados de alto riesgo de desarrollo de ictericia importante y la promoción e instrucción técnica de lactancia materna exclusiva durante la primera semana de vida.