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Acta Pediátrica Costarricense

Print version ISSN 1409-0090

Acta pediátr. costarric vol.13 n.2 San José Apr. 1999

 

Poliomielitis: estrategias vacunales
 
 
Teresita Somogyi (*)
 
 

La poliomielitis es una enfermedad prevenible por vacunación y podría ser la segunda enfermedad, después de la viruela, a ser erradicada de la faz de la tierra. Durante el presente siglo, se produjeron una gran cantidad de avances científicos que permitieron una mejor comprensión del poliovirus. En 1949, Enders crece el poliovirus en cultivo celular, lo cual abrió el camino para un estudio detallado de su biología molecular. El mismo año, el virus se agrupó en 3 tipos inmunológicos o serotipos. En 1957 se identificó el genoma viral de tipo ARN, y poco después se establecieron los pasos básicos del ciclo de replicación y la interacción con los anticuerpos (19, 20, 22).

Todos estos avances contribuyeron al desarrollo de dos vacunas que se emplean en la actualidad en las campañas mundiales para controlar y eliminar la poliomielitis: la vacuna oral de polio (OPV) y la vacuna inactivada de polio (IPV). La IPV es una vacuna muerta que se administra por vía subcutánea mientras que la OPV es una vacuna viva, que se administra por vía oral y asemeja la ruta fecal-oral de transmisión del virus (19, 22).
 
 
Vacuna inactivada de polio (IPV)

La IPV, llamada también vacuna de Salk, fue desarrollada por Jonas Salk en 1952. Contiene los 3 serotipos de poliovirus, crecidos originalmente en cultivo celular de riñón de mono e inactivados con formaldehído (19). En 1987 se introdujo una nueva versión (eIPV) más potente de esta vacuna crecida en cultivos celulares de origen humano y más antigénica que la vacuna original, Luego de 2 dosis de eIPV se obtienen altos títulos de anticuerpos neutralizantes contra los 3 serotipos en 94 a 100 % de los individuos, y luego de 3 dosis en 99 a 100 %. La inmunidad sérica previene la diseminación del virus al SNC y provee protección contra la polio paralítica, es duradera y probablemente perdura de por vida: en estudios realizados en Europa se han detectado anticuerpos circulantes al menos 10 años después.

La IPV induce solo bajos niveles de IgA secretora a nivel intestinal. La eIPV induce inmunidad a nivel de faringe inhibiendo la adquisición oral del poliovirus, y en menor medida, la adquisición intestinal (19). Su efectividad ha sido demostrada en varios países de Europa en donde se adoptó sólo esta vacuna. La IPV puede ser inoculada subcutáneamente o intramuscular, sin embargo cuando se administra combinada con otros antígenos como DPT o HBV, debe ser administrada únicamente intramuscular. Cuando la IPV se emplea para la vacunación primaria en niños, el esquema es dos a tres dosis durante los 6 primeros meses de vida (2 y 4 meses), seguida de un refuerzo en el segundo año de edad (6 a 12 meses después de la segunda dosis, y otro refuerzo antes de la entrada a la escuela (19).

La IPV puede incorporarse en el esquema de 4 dosis de DPT (2, 4, 6 y 12 meses de edad). Si se emplea la eIPV es suficiente un esquema de 3 dosis (2, 4 y 12 meses). En ambos casos se debe dar un refuerzo entre los 4 - 6 años de edad. Se recomiendan dosis de refuerzo cada 5 años. Existen pocos datos disponibles de la inmunización primaria en adultos seronegativos. Sin embargo las indicaciones son de 3 dosis (0.5 ml/dosis) en un esquema de 0, 1 y 6 meses. Los adultos seropositivos necesitan sólo un refuerzo para desarrollar altos títulos.

En Canadá se han empezado a emplear las combinaciones de IPV/DPT, y vacunas pentavalentes incluyendo Hib. Se espera que el futuro se disponga de la vacuna hexavalente conteniendo HBV. Una nueva IPV está siendo desarrollada en Finlandia debido a que este país experimentó un brote epidémico con una variante antigénica de polio 3. La nueva vacuna difiere de la actual en que este serotipo es tratado con tripsina para exponer 3 epitopes neutralizantes adicionales al sitio antigénico 1. Cuando la cepa silvestre infecta el intestino, el sitio antigénico 1 es destruido por la tripsina intestinal, por lo que el virus puede no ser neutralizado por anticuerpos contra este epitope. Esta nueva vacuna ha pasado los ensayos de fase 1 y 2 (19).

Los vacunados con IPV, luego del contacto con poliovirus silvestre, sufren infección a nivel instestinal y pueden excretar el virus, lo cual es una desventaja con respecto a OPV. Sin embargo estudios posteriores han demostrado que en ambas poblaciones los títulos de anticuerpos disminuyen y que en ambos casos se puede excretar virus tanto por faringe como por heces. Esto sugiere que la persistencia de la inmunidad local es el factor más importante en la resistencia a la reinfección y que como esta disminuye con el tiempo, en última instancia el factor más importante depende en realidad del título de anticuerpos inducido. La eficacia de la vacuna es variable, pero se sitúa alrededor del 90 %. La duración de la inmunidad es variable (19).

Se sugiere la escogencia de IPV como vacuna de rutina cuando en las siguientes situaciones: 1) ausencia de polio paralítica y la ausencia de virus circulante. Este criterio se aplica para países en donde la erradicación ha sido certificada aún si existe riesgo de importación por inmigrantes, 2) alta cobertura vacunal (superior al 80 %) lo que garantiza que la introducción del virus vacunal no se diseminaría en la población y, 3) capacidad del sistema de salud para cubrir los altos costos de IPV.
 
 
Vacuna oral del polio (OPV)

En 1958 el Dr. Albert Sabin desarrolla la OPV por atenuación del poliovirus silvestre mediante pasajes en células epiteliales de riñón de mono. La vacunación masiva se inicia en 1961 con la vacuna monovalente y desde 1963 se dispone de la vacuna actual trivalente. Esta vacuna viva atenuada se convirtió en la vacuna preferida debido a su facilidad de administración y por conferir lo que se conoce como "inmunidad intestinal". Debido al fenómeno de interferencia entre los serotipos se requieren refuerzos para inducir una inmunidad protectora contra los 3 serotipos (22). Sin embargo como contiene virus vivo, el fenómeno de reversión a la neurovirulencia puede causar en el niño vacunado o sus contactos el desarrollo de poliomielitis paralítica asociada a la vacuna (polio post-vacunal) (1, 15). El esquema vacunal de OPV en Estados Unidos es de 4 dosis:2 meses, 4 meses, entre los 6 y 18 meses y un refuerzo entre los 4 y 6 años de edad. En las áreas de Estados Unidos en donde aún persiste el riesgo de poliomielitis por importación de países vecinos (sudoeste) se administra una dosis adicional a los 6 meses de edad para asegurar una seroconversión temprana. Esta vacuna se aplica por vía oral. Se deben administrar 2 gotas (0.1 ml) o 1 gota (0.5 ml) dependiendo del fabricante.

Existe un riesgo real de polio post-vacunal asociado al empleo de OPV. En Estados Unidos se estima que para el periodo entre 1980 y 1989 se presentó un caso de polio post-vacunal en el individuo vacunado o en el contacto asociado a la vacuna por cada 2.5 millones de dosis administradas. El riesgo es mayor (9.7 veces) con la administración de la primera dosis (22). A pesar de esto, la OPV sigue siendo recomendada en Estados Unidos por el Comité de Salud Pública para las prácticas en inmunizaciones y el Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Norteamericana de Pediatría, para niños normales que reciben las inmunizaciones de rutina (2, 4, 6).

Algunas ventajas de la OPV son la multiplicación transitoria permitiendo una exposición prolongada al sistema inmune produciendo mayor inmunogenicidad y células de memoria, la vacunación indirecta de otros individuos susceptibles inhibiendo la diseminación del virus silvestre e impidiendo que el vacunado actúe como portador de virus silvestre, y su fácil administración. En cuanto a las desventajas se tienen el riesgo de polio post-vacunal (1/2.5 x 106 dosis)(1ra dosis: 1/790.000) (niños: 1/520.000), la interferencia por otros virus gastrointestinales, y la necesidad de refuerzos (20% no regresa para los refuerzos) (22).
 
 
Esquema mixto de vacunación

Desde 1997, la Academia Americana de Pediatría (ACIP) propuso un nuevo método de inmunización basado en IPV (2, 11). Dos factores principales han motivado esto: la ausencia de virus silvestre y el riesgo de polio post-vacunal. El último caso de infección por virus silvestre en Estados Unidos fue en 1979. Desde entonces se reportan entre 8 y 9 casos al año de polio paralítica debida a OPV. El nuevo esquema involucro el uso de IPV seguido por OPV. Se recomiendan dos dosis de IPV, una a los 2 meses y otra a los 4 meses seguida de una tercera y cuarta dosis de OPV a los 12-1 8 meses y a los 4-6 años, respectivamente. Las dos dosis de IPV son suficientes para impedir la polio post-vacunal y la OPV induce buena inmunidad de mucosas e inmunidad humoral duradera (9, 15). La ACIP recomienda el uso secuencial como estrategia de salud pública para reducir el riesgo de polio postvacunal, mantener resistencia hacia el tipo silvestre a través de una inmunidad óptima de mucosas con la OPV, y mantener el número de inyecciones al mínimo (la opción secuencias requiere sólo 2 inyecciones adicionales con respecto al de OPV sólo, mientras que el IPV sólo requiere de 4 inyecciones adicionales). Se cree que esta nueva política tomará efecto de aquí a 10 años cuando se alcance la erradicación mundial del virus silvestre. De continuar con el empleo de OPV se producirán mas de 100 casos de polio post-vacunal en los Estados Unidos en los próximos 10 años (4, 23).

Aún existe gran controversia en Estados Unidos con respecto a la aplicación de este esquema. Algunos de los factores en contra son el costo ($5.28 versus $2.27 por dosis y $14.96 versus $10,47 por dosis a nivel privado), y la necesidad de inyecciones adicionales. Actualmente los tres esquemas están vigentes y los padres eligen el esquema que desean seguir para sus hijos.

En 1994 la Comisión Internacional para la Certificación de la Erradicación de la Poliomielitis declaró las Américas libre de polio y en 1995 no se reportaron casos en 150 países (3). Un estimado de la OMS para ese año calculó el número verdadero de casos nuevos de polio paralítica en 80000. Las tasas de incidencia en los países del Este del Mediterráneo están entre las más altas y en 1995 12 % de todos los casos reportados en el mundo provenían de estos países (12). De acuerdo con los datos de vigilancia de la OMS, para 1998 hubo un total de 5108 casos confirmados de polio.

Sin embargo, la erradicación mundial del virus es posible. Algunos de los factores a favor son: 1) ausencia de un reservorio animal, 2) corta sobrevida del virus en el ambiente y, 3) presencia de una inmunidad duradera como resultado de una vacunación efectiva. Se calcula que 5 años después de la detección del último caso de polio, existe una probabilidad de 0.1 a 1.0 % de transmisión silenciosa. Según la OMS la vacuna de elección para la erradicación en los países en desarrollo es la OPV debido a la inducción de anticuerpos a nivel de mucosas, la facilidad de administración a grandes poblaciones y su bajo costo. En un futuro los argumentos para el paso hacia la PV son: seguridad, inmunogenicidad predecible y posibilidad de inclusión en vacunas polivalentes.

En años recientes un nuevo obstáculo a la erradicación ha generado gran alarma: los brotes de poliomielitis paralítica en poblaciones vacunadas en donde los niveles de inmunidad contra poliovirus no eran adecuados o no controlados (13, 18). Los brotes ocurridos en Omán, Jordania, Malasia y Holanda se consideran resultado de la importación de poliovirus silvestre de países endémicos. Se han realizado una serie de investigaciones epidemiológicas, especialmente en los países donde han ocurrido las epidemias, para determinar los títulos inmunes de la población involucrada. Estos resultados serológicos indican una brecha en la inmunidad al poliovirus, especialmente hacia el tipo 3. Por ejemplo, un estudio serológico en adolescentes y adultos jóvenes que habían completado su esquema regular de vacunación demostró que 10 a 15 años después del final del esquema, los títulos de anticuerpos se podían considerar adecuados para los poliovirus tipo 1 y 2 pero no para el poliovirus tipo 3 en donde no se detectaron anticuerpos en 13 a 20 % de los individuos examinados (5, 10, 12). Este hallazgo se explicó como resultado de una mala cobertura o porque efectivamente, luego de 10 años los títulos de anticuerpos pueden disminuir a niveles no protectores. En nuestro país, un pequeño estudio realizado en un grupo de adultos jóvenes demostró protección parcial hacia los 3 serotipos de poliovirus (Somogyi & Guevara, resultados no publicados).

La poliomielitis ha desaparecido prácticamente pero no se puede concluir aún que sea una enfermedad olvidada. Se deben definir las políticas de vacunación para nuestro país a fin de garantizar una cobertura eficaz junto con niveles adecuados de protección así como realizar periódicamente estudios seroepidemiológicos que evalúen la situación de Costa Rica hasta tanto la erradicación mundial del virus no sea certificada.

 
Referencias

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((*) MQC, PhD. Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica. Laboratorio Clínico, Hospital México, C.C.S.S. Correo electrónico: tsomogyi@cariari.ucr.ac.cr