Introducción

Uno de los acontecimientos humanos más estremecedores es el suicidio, es un rasgo de la cultura excepcionalmente relevante, pues atenta contra la supervivencia del individuo y por tanto contra la norma general de las especies biológicas. ¹En los últimos 50 años las tasas de suicidio han aumentado en un 60% a nivel mundial, cada año, por cada suicidio cometido se presentan muchos más intentos, las reincidencias se explican a partir de la relación que hay entre el suicidio y el intento de suicidio con algún grado de depresión. Lo que sugiere, simultáneamente,que los seis primeros meses e, incluso, el primer año después del intento, el riesgo aumenta de 20 a 30 veces, razón por la cual se hace necesario brindar intervencióninmediata.²

El suicidio es un fenómeno complejo y multifactorial que involucra factores individuales, familiares, culturales y sociales, en las últimas décadas, ha habido una tendencia creciente entre los jóvenes, la muerte por suicidio es rara antes de la pubertad, mientras que la incidencia aumenta entre los 10 a 19 años, muchos factores han contribuido a aumentar el riesgo de suicidio en ambos géneros, estos factores incluyen conflictos familiares, inestabilidades financieras, pérdida de amistades, abuso de sustancias, fallas en la educación, problemas de salud, problemas legales y problemas de salud mental como la depresión. ³

El “intento de suicidio” se define como: “conducta potencialmente lesiva autoinfligida y sin resultado fatal, para la que existe evidencia, implícita o explícita, de intencionalidad de provocarse la muerte. Dicha conducta puede provocar o no lesiones, independientemente de la letalidad del método”.² El autoenvenenamiento es el intento de autoeliminación más común y es el método mas utilizado en casos con consecuencias fatales. ⁴

El cianuro es una sustancia química altamente tóxica que se utiliza en una amplia variedadde industrias, ⁵,⁶,⁷ se refiere a cualquier sustancia que contenga un grupo ciano (CN), esto incluye cianuros inorgánicos con un efecto negativo ion cianuro cargado, como el cianuro de sodio, y cianuros con un grupo CN covalente como el cianuro de metilo, los cianuros inorgánicos son sales de ácido cianhídrico, también conocidas como cianuro de hidrógeno y son altamente tóxicos. ⁸ La intoxicación por cianuro puede ocurrir como exposición accidental o de forma intencional, han representando una alta morbilidad y mortalidad hasta el día de hoy, las formas intencionales incluyen además de la conducta suicida, los atentados químicos y las guerras, entre otros. ⁶,⁹, ¹⁰, ¹¹Hay muchas formas de cianuro que incluyen cianuro de hidrógeno gaseoso, sales de cianuro solubles en agua de sodio y potasio y sales de cianuro de mercurio, cobre, oro y plata que no son fácilmente solubles en agua, siendo el cianuro de hidrógeno el principal agente tóxico, el cual entra rápidamente en la sangre y circula por todo el cuerpo. ¹²El cianuro oral en particular es la mayor amenaza en comparación con otras vías de exposición, ¹³ la exposición no intencional ocurre por inhalación de cigarrillo o tabaco, incendios, accidentes ocupacionales o accidentes dentro de viviendas, el intento suicida con cianuro ocurre principalmente en hombres, así mismo, ese género es el más representado en los casos de exposición industrial.⁶ ,⁷

El monóxido de carbono (CO) y cianuro se consideran los principales componentes tóxicos causantes de la muerte en las victimas de incendios, el cianuro se forma durante la combustión incompleta de nitrógeno que contiene materiales, como lana, seda, espuma de poliuretano y melanina, materiales que se utilizan cada vez más en los hogares, por lo que existe una posibilidad creciente de que las víctimas de incendios estén expuestas al cianuro.¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸

La toxicidad por cianuro después de una cirugía cardíaca, inducida por nitroprusiato es poco común pero puede ser grave y fatal, la acidosis láctica inexplicable podría ser el único indicador y puede no manifestarse hasta horas después de la interrupción del nitroprusiato, se deben controlar las velocidades de infusión y las dosis acumuladas y mantener vigilancia con un alto índice de sospecha de toxicidad por cianuro.¹⁹

La toxicidad del cianuro está bien descrita en humanos con una rápida inhibición demetabolismo aeróbico celular después de la ingestión o inhalación, que puede dar lugar a efectos clínicos graves que con frecuencia son letales; la toxicidad, los efectos clínicos y el tratamiento de la intoxicación están bien descritos, aunque mucha información sobre el manejo de la terapia y los antídotos siguen siendo objeto de estudio. ²⁰

Una vez absorbido en el torrente sanguíneo, el cianuro se equilibra entre el anión cianuro (CN−) y el hidrógeno no disociado cianuro (HCN), en ésta última esta forma el cianuro puede cruzar la membrana celular e inhibir múltiples enzimas, incluyendo succínica deshidrogenasa, superóxido dismutasa y citocromo oxidasa, la cual es parte del complejo IV de la cadena de transporte de electrones mitocondrial. El anión cianuro tiene una alta afinidad por el hierro férrico formando un complejo que conduce a la inhibición del transporte de electrones en cadena, y por tanto respiración aeróbica, por su parte la formación de radicales cianuro conduce a efectos letales agudos. ¹³,²¹ La inhibición de la citocromo oxidasa da como resultado la incapacidad de las células para utilizar oxígeno, dando lugar a disfunción del sistema nervioso central y falla cardiovascular que puede resultar en déficit neurológico permanente y en casos graves, muerte rápida. ¹⁰,²²

El desarrollo del metabolismo anaeróbico conduce a acidemia con hiperlactatemia, En comparación con la exposición al cianuro inhalado, donde la apnea es uno de los primeros síntomas, la aparición de los síntomas de la exposición al cianuro oral no son inmediatos.¹³ Se deben sospechar los efectos tóxicos del cianuro en cualquier paciente potencialmente expuesto o con intento de autoeliminación que presente alteración del sensorio, convulsiones y trismo, seguido de edema pulmonar, colapso cardiovascular y acidosis metabólica grave (especialmente con hiperlactatemia marcada). ²⁰,²³

Las secuelas en la salud de los supervivientes son en su mayoría graves: daño de ganglios basales, corteza sensorial motora y cerebelo, con el desarrollo de síntomas extrapiramidales y cerebelosos, secundarios a Parkinsonismo y lesiones en la vía visual posterior con pérdida visual. ²⁴

El diagnóstico y el antídoto pueden resolver la intoxicación grave por CN.²⁴ El edetato de dicobalto es uno de los compuestos de cobalto que se han estudiado en eltratamiento de la intoxicación por cianuro, su eficacia se basa en el hecho de que el cianuro se combina con cobalto para formar complejos relativamente no tóxicos.²⁵, por su parte la eficacia de la hidroxocobalamina ha sido establecida en numerosos estudios ²³,²⁴ y el trisulfuro de dimetilo ha demostrado eficacia como antídoto en la intoxicación por cianuro y se cree que actúa como donante de azufre e inductor parcial de metahemoglobina. ²⁶

En la autopsia medico legal, los hallazgos son frecuentemente congestión de tejidos viscerales, con congestión y edema de los pulmones, el clásico olor a "almendra amarga" que emana del cuerpo del difunto presenta una sensibilidad muy baja (aproximadamente el 18% de hombres y el 4% de las mujeres no pueden olerlo) y la coloración "cereza" de la piel, es un reflejo de la gravedad del envenenamiento. ²⁰ Las intoxicaciones desde el punto de vista medico legal son importantes independientemente de si la manera es accidental en un contexto hogareño o por exposición laboral o si por el contrario la manera es suicida, el objetivo de este trabajo es realizar una revisión del tema sobre el químico como tal, usos industriales, manifestaciones clínicas, secuelas, metabolismo y sus implicaciones letales, así como conscientizar sobre la importancia de la inclusión de dicho tóxico en el escrutinio actual de la sección de toxicología del poder judicial, con el fin de mejorar la pericia médico legal al valorar este tipo de intoxicaciones.

Se describe el caso de un masculino que falleció en el año 2018, a causa de los efectos tóxicos de la ingesta de cianuro como intento de autoeliminación, así como los hallazgos de autopsia y el reporte y análisis de los resultados de toxicología.

Metodología

Se realizó una búsqueda literaria de las publicaciones sobre el tema realizadas en los últimos 5 años, en las bases de datos de PubMed ,Europe PMC, Military Medical Research, Medicina UPB, los términos de búsqueda incluyeron “Intoxicaciones”, “intoxicación por cianuro”, intoxicaciones ocupacionales” “muertes en incendio”, y se incluyeron publicaciones tanto en idioma español como inglés. No se incluyeron resúmenes ni trabajos no publicados.

Presentación del caso

Se trata de un masculino de 50 años, quien ingresó el día 19/03/2018 a las 23:49 horas al servicio de urgencias con historia haber sido encontrado en la casa con intento de autoeliminación en apariencia al consumir Cianuro, al ingreso fue descrito como inconsciente, sin respuesta a estímulos, con pupilas asimétricas hiporreactivas a la luz, se intubó, se le administró solución fisiológica y se le inició infusión de Adrenalina. El día 20/03/2018 a las 00:42 horas se indicó que presentó PCR por lo que se le realizaron maniobras de resucitación y se logró restaurar el ritmo cardiaco, no obstante volvió a presentar PCR y se declaró fallecido a las 00:55 horas, se anota además en el expediente que se realizó llamada al Centro Nacional de Intoxicacioines y se indicó que no se contaba en el país con el antídoto para dicha intoxicación.

Discusión

Los suicidios han presentado un importante incremento en los últimos años, siendo en muchos países las intoxicaciones químicas el método mas comúnmente utilizado, datos que pasan inadvertidos por la sociedad pese a carcomérsela continuamente, teniendo un impacto no solo social sino también en los sistemas de salud.

La intoxicación por cianuro puede ser intencional (suicidio u homicidio) o accidental; el suicidio letal con cianuro es un método inusual, sin embargo, no por eso deja de tener relevancia médico legal.

En el caso analizado la intoxicación se dio en apariencia por una ingestión oral; al momento del examen externo no se describe que el olor característico a almendra amarga fuera perceptible, igualmente no se describe coloración rojo cereza en el cuerpo o en las vísceras. Lo que se evidenció fue congestión cervicofacial, cianosis central y periférica, gastritis hemorrágica y hemorragias pulmonares extensas, los cuales no son patognomonicos de intoxicación por cianuro y no excluyen otras causas de intoxicación. Debido a que el caso se realizó en el año 2018 se logró evidenciar tanto la presencia como la concentración de cianuro en sangre; estudios que actualmente no se estan realizando debido a que no se cuenta con un método de cuantificación adecuado.

Es fundamental que en el análisis del escenario de muerte de una intoxicación se evidencie todas las posibles sustancias empleadas y se anoten detalladamente en el informe sobre muerte en investigación para guiar el proceso. Por otra parte es de vital importancia que se implemente un método adecuado para ampliar el escrutinio toxicológico actual, que cumpla con los criterios de calidad que caracterizan al laboratorio de toxicología.

Por último es primordial que el perito médico forense conozca las diferentes sustancias que se utilizan en los ambientes laborales, así como las que se emplean para sucitar los intento de autoeliminacion y sus implicaciones en la salud, con el objetivo de lograr aportar el mejor criterio profesional para la administracion de la justicia.

Conclusión

La intoxicacion por cianuro aunque infrecuente, como cualquier muerte violenta genera un significativo impacto en la sociedad, es importante que en las industrias se conozcan los diferentes agentes a los que los trabajadores estan expuestos y se concientice en la utilizacion adecuada de los equipos de protección personal, por otra parte es vital invertir en actividades educativas y de capacitación, los suicidios son prevenibles si se establecen estrategias integrales de prevención con especial enfoque en los grupos de riesgo o de mayor vulnerabilidad. En la valoración medico legal de estos casos se debe prestar especial atención al informe sobre muerte en investigación, a los datos médicos, a los hallazgos de autopsia y esperar el reporte toxicológico, con el fin de emitir el mejor criterio forense.

Declaración de conflicto de intereses

No se dieron situaciones de conflicto de intereses.