Introducción

La enfermedad venosa crónica es el trastorno vascular más común en la población en general, comprende un amplio espectro de síntomas y signos clínicos sin embargo hasta un 20% de las personas con enfermedad venosa significativa no tiene signos visibles (¹). Cuando dichas manifestaciones adquieren la gravedad suficiente, se hace referencia a la insuficiencia venosa crónica (IVC) (¹-²).

Existen diferentes teorías fisiopatológicas en el desarrollo de la IVC, que se agrupan en las consecuencias de la insuficiencia valvular venosa que permite el reflujo y la estasis sanguínea, debilidad o incompetencia de los músculos de las piernas que se puede ver agravado por el sedentarismo y las alteraciones y predisposición genética (³-⁴); lo que lleva a la hipertensión venosa sostenida (⁴-⁵).

Su incidencia aumenta con la edad (²), entre el 10% to 35% de los adultos tienen algun grado de IVC y hasta 4% de los adultos mayores de 65 años tienen ulceras venosas (⁶). A pesar de que está bien descrito la relación de la aprición de las úlceras venosas en pacientes añosos, el 22% de los personas desarrollan su primera úlcera venosa a los 40 años y hasta el 13% a los 30 años de edad (⁷)

La IVC es la causa más frecuente de úlceras en los miembros inferiores, representando el 80% de todas las úlceras en dicha zona (⁵), de estas úlceras el 70% se debe solamente a la enfermedad venosa y hasta un 20% a la combinación de la enfermedad arterial periférica y la enfermedad venosa (²). Típicamente se ubican en la cara medial del tobillo, con bordes irregulares y bien definidos y de fondo fibrinoso con abundante tejido de granulación (¹-⁵),dichas características las diferencian de otros tipos de úlceras que pueden afectar a los miembros inferiores (⁵-⁶).

La muerte súbita asociada a una hemorragia de una vena varicosa con exanguinación es una complicación fatal infrecuente de las úlceras venosas (⁸)

Un caso de muerte súbita por exanguinación por ruptura de una vena varicosa de una úlcera crónica es presentado en conjunto con una revisión de la literatura.

Metodología

Se realizó una autopsia médico legal completa, el análisis de los datos aportados en el Informe de Muerte de Investigación y de la bibliografía mediante la búsqueda de literatura utilizando bases de datos electrónicas biomédicas Google Sholar y PubMed Pico.

Las palabras clave utilizadas para la búsqueda fueron: Enfermedad venosa crónica, insuficiencia venosa crónica, úlcera varicosa, complicaciones de las ulceras venosas crónicas, hemorragia venosa, muerte súbita.

Reporte de Caso

Se trata de un masculino de 64 años, sin enfermedades conocidas, quien se encontraba en la vía pública cuando inició con hemorragia proveniente de una úlcera en su pierna derecha, motivo por el cual regresó a su casa en donde perdió la consciencia y fue llevado por sus familiares a un centro médico en donde ingresa sin signos vitales, se le realizaron maniobras de reanimación cardiopulmonar sin éxito por lo que es declarado fallecido.

Hallazgos en la autopsia:

Al examen externo se describe un adulto, masculino, con obesidad grado I, que presentaba ligera palidez en los labios y ligera cianosis en los lechos ungueales.

En sus piernas presenta hiperpigmentación, apariencia adelgazada de la piel, pérdida de vellos y engrosamiento de las uñas, con una úlcera de características venosas de bordes blanquecinos, con salida de líquido hemático, que midió 2 x 1.5 cm, localizada en la cara medial del tercio distal de la pierna derecha.

Al examen interno del cadáver se documentó ateroesclerosis cerebral, cardiomegalia con hipertrofia biventricular, nefroesclerosis y esteatosis hepática.

Se procedió a disecar por planos el tejido de la cara medial de la pierna dejando visible el sistema venoso superficial y se observó la relación de la úlcera con una vena varicosa perforante. Se inyectó colorante verde en la vena safena magna y se documentó la salida del colorante por el área de la úlcera (Figura 1).

Figura 1 Úlcera venosa con salida del colorante que se inyectó en la vena safena magna. 

Discusión

La hemorragia puede ocurrir como resultado de una ruptura aguda de una vena varicosa por un trauma (⁹), ya sea un trauma menor aunado a la fragilidad en la piel de las personas con IVC y los efectos propios de la edad avanzada o un trauma mayor como la mordedura de un perro (⁸-¹⁰); o bien puede tratarse de una hemorragia por la erosión de una vena asociada a una úlcera venosa crónica (¹¹-¹²) como en el presente caso.

El tiempo entre el inicio de la hemorragia y la muerte va a depender de diversos factores, entre ellos están las enfermedades asociadas, tratamientos farmacológicos como anticoagulantes y vasodilatadores y el consumo de alcohol por su efecto vasodilator (¹¹), además se se han descrito casos en los que el uso inadecuado de un torniquete proximal a la lesión, como se usaría en un sangrado arterial, pudo exacerbar la hemorragia (¹¹-¹³).

Aquila et al (¹⁴) reportan un caso en el que la muerte se instauró entre 5 a 7 minutos después del inicio de la hemorragia, en un caso en donde el fallecido tomaba anticoagulantes como tratamiento de una enfermedad concomitante.

Conclusiones

A pesar de que la IVC y las úlceras venosas crónicas como tal, no se consideran una enfermedad con riesgo fatal, se debe tener en cuenta que la hemorragia de una vena varicosa puede ocurrir, además múltiples factores patológicos, sociales y toxicológicos pueden influir, llevando a la inconsciencia y a la muerte en poco tiempo, dejando un escenario de muerte que puede ser a primera vista confuso para el equipo forense.