Introducción.

Se define la muerte en reducción y contención como aquella producida en relación con la inmovilización de una persona, llevada a cabo por fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado, cuerpos de seguridad privada o personal hospitalario ¹. Entre las situaciones que obligan a la restricción física de una persona está el Delirio Agitado, síndrome caracterizado por confusión mental -incluyendo alucinaciones -, agitación, combatividad, fuerza inusual e hipertermia.

El afectado presenta un rápido y progresivo deterioro de su condición de salud, el riesgo de mortalidad es alto, aún con intervención médica oportuna o en ausencia de estrés por la contención. Una de las causas del delirio agitado es el abuso crónico de substancias estimulantes, entre ellas la cocaína. La etiología del síndrome se demuestra mediante exámenes toxicológicos. ²

Se ha descrito que el abuso de cocaína también causa complicaciones gastrointestinales, por isquemia (secundaria a espasmo vascular arterial - vasoconstricción) o trombosis vascular mesentérica y liberación de mediadores vasoactivos³. Del mismo modo, la isquemia puede afectar el páncreas ocasionando pancreatitis aguda ⁴.

Por otra parte, el alcohol es una las principales causas de la pancreatitis aguda ⁵. El páncreas de los alcohólicos está en riesgo de lesión isquémica y necrosis debido al estrés metabólico y a la disminución de sus reservas funcionales ⁶.

Presentamos un caso de muerte inesperada, de un consumidor habitual de alcohol y cocaína, posterior a restricción mecánica policial por un cuadro clínico de Delirio Agitado. Entre los hallazgos internos, encontramos inusuales sangrados en el sistema digestivo y necrosis tubular aguda. Igualmente, comentamos las implicaciones de la muerte en circunstancias de contención.

Presentación del caso

Se trata de un varón de 42 años, huésped de un hotel de ciudad de Panamá, con antecedentes de reiterado consumo de alcohol y drogas de abuso, quien falleció de manera inesperada en una vía pública posterior a restricción policial por agitación psicomotriz extrema y conducta violenta. El personal de servicio del hotel informó que cerca de la medianoche, bajó precipitadamente las escaleras, salió por la puerta principal, vestido solamente con un pantalón, manteniendo una actitud agresiva; gritaba, quebraba objetos y golpeaba coches con sus manos.

Fue detenido por unidades policiales, forcejeó, fue inmovilizado y esposado sobre el suelo; al poco tiempo quedó inconsciente. Los policías llamaron a un servicio de emergencias, quienes al examinarlo confirmaron su fallecimiento.

Posterior a la práctica de la diligencia de levantamiento del cadáver, los investigadores de Homicidios sospecharon que el fallecido era un transportador de drogas de abuso: “body packer” o “mula”.

Se trataba de un varón de 181 cm de estatura y 85.3 kilogramos de peso. En el examen externo del cadáver se encontraron excoriaciones y equimosis recientes en rostro, tronco y extremidades, heridas cortantes en el dorso de la mano derecha (Figura 1) y signos de restricción en las muñecas (Figura 2).

Figura1 Heridas cortantes en la mano derecha 

Figura 2: Detalle de lesiones en la muñeca derecha 

En el examen interno se encontraron edema pulmonar y hemorragias en las mucosas del yeyuno y del colon; gastritis hemorrágica con sangrado activo y pancreatitis necrótica hemorrágica (Figura 3). No se encontraron cuerpos extraños en el tracto gastrointestinal.

Figura 3: Imagen de las hemorragias en estómago y páncreas 

Microscópicamente, se observó necrosis y hemorragia del páncreas (Figura 4) y necrosis tubular aguda en el riñón (Figura 5). El resto de los hallazgos fue inespecífico. Amilasa sérica: 855 UI/L

Figura 4 Hemorragia y necrosis en páncreas. Hematoxilina - Eosina, 4X 

Figura 5 Necrosis tubular aguda Hematoxilina - Eosina, 10X 

El estudio toxicológico determinó:

Discusión

El caso que presentamos es peculiar porque, además de las manifestaciones de delirio agitado, el inesperado hallazgo de sangrados digestivos, principalmente de pancreatitis aguda necrótico hemorrágica, conduce a la discusión sobre las complicaciones agudas del abuso concomitante de alcohol y cocaína, sus efectos sobre la conducta y la muerte en contención. Es más, el repentino fallecimiento en custodia plantea la posibilidad de muerte debida a las maniobras de contención y señalamientos de abuso policial.

Las consecuencias más graves del abuso de cocaína - independientemente de la dosis o vía de administración -, son complicaciones cardíacas (arritmias ventriculares, taquicardia, hipertensión sistémica, infarto agudo de miocardio, hipertrofia ventricular izquierda y/o síndrome coronario agudo) y cerebrovasculares ⁷. Las complicaciones gástricas o pancreáticas no son frecuentes ^3,4. La forma anatomopatológica necrótica y hemorrágica de pancreatitis aguda es la más severa ⁸. Se han descrito casos de pancreatitis aguda con manifestaciones de encefalopatía (alucinaciones visuales y auditivas, desorientación en tiempo y espacio) ⁹.

A nivel renal, la toxicidad de la cocaína de ha relacionado con el hallazgo de necrosis tubular aguda, rabdomiolisis y glomerulonefritis focal segmentaria ¹⁰.

El uso simultáneo de alcohol y cocaína resulta en la formación del metabolito cocaetileno, compuesto de efectos más tóxicos que los originales por separado ¹¹. En el caso que presentamos, la cocaína y sus metabolitos pueden ser la causa de las manifestaciones de delirio agitado, pero el daño agudo y masivo del páncreas plantea la insólita posibilidad de una encefalopatía pancreática concomitante.

Conclusiones

Del caso que presentamos podemos extraer las siguientes conclusiones / recomendaciones:

- El abuso concomitante de alcohol y cocaína puede resultar en el desarrollo de sangrados digestivos, especialmente en el páncreas.

- En el análisis de las alteraciones de conducta del delirio agitado, causado por consumo de alcohol y cocaína, debe considerarse a la encefalopatía pancreática como concausa.

- Es necesaria un cuidadoso análisis y documentación de las circunstancias de restricción de estas personas para excluir violencia o abuso policial.

- En el presente caso consideramos que la causa básica de la muerte fue la pancreatitis aguda hemorrágica y que las manifestaciones clínicas de delirio agitado se superponen con aquellas de la encefalopatía pancreática.