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Medicina Legal de Costa Rica
On-line version ISSN 2215-5287Print version ISSN 1409-0015
Med. leg. Costa Rica vol.30 n.1 Heredia Mar. 2013
Revisión bibliográfica
Actualización en fibromialgia
Resumen
El síndrome de fibromialgia (FM) es una enfermedad crónica que causa dolor, rigidez y sensibilidad en músculos, tendones y articulaciones. También se caracteriza por alteraciones del sueño, cansancio, fatiga, ansiedad, depresión y alteraciones en las funciones intestinales. La etiología de la fibromialgia sigue siendo desconocida, pero los recientes avances y descubrimientos han ayudado a desentrañar algunos de los misterios de esta enfermedad. La investigación pone de relieve algunas de las anormalidades bioquímicas, metabólicas e inmunológicas asociadas con la fibromialgia. Guías basadas en la evidencia sugieren que la fibromialgia sea manejada con terapias multidisciplinarias tales como la medicación, terapia cognitivo-conductual, educación y ejercicio.
Palabras clave
Fibromialgia, sintomatología, avances en etiopatogenia, tratamiento actual.
Abstract
Fibromyalgia syndrome (FMS) is a chronic condition causing pain, stiffness, and tenderness of the muscles, tendons, and joints. It is also characterized by restless sleep, tiredness, fatigue, anxiety, depression, and disturbances in bowel functions. The etiology of fibromyalgia remains unknown, but recent advances and discoveries have helped to unravel some of the mysteries of this disease. Research highlights some of the biochemical, metabolic, and immune regulatory abnormalities associated with fibromyalgia. Evidence-based guidelines suggest that fibromyalgia is typically managed with multidisciplinary therapies involving medication, cognitive behavioral therapy, education, and exercise.
Key words
Fibromyalgia symptoms, advances in pathogenesis, current treatment.
Definición
La fibromialgia es una de las enfermedades más comunes que afectan a los músculos, se manifiesta con dolor, rigidez y sensibilidad en músculos, tendones y articulaciones.
La fibromialgia es el segundo trastorno más común observado por los reumatólogos (después de la artrosis) y representa una subpoblación importante de pacientes en la atención primaria.(2)
Los pacientes con fibromialgia con frecuencia informan del inicio de los síntomas después de un accidente automovilístico, una cirugía o algún otro trauma, a menudo en la región occipital.
Los síntomas neurológicos como parestesias, visión borrosa, entumecimiento y debilidad son comúnmente reportados por los pacientes con FM, con presencia de entumecimiento en hasta un 84% de los individuos. (10)
Fisiopatología
La fisiopatología de la fibromialgia implica una serie de factores, incluidas anomalías en el sistema nervioso autónomo y neuroendocrino, factores genéticos, variables psicosociales y estrés medioambiental. Estos factores están implicados en otros trastornos que frecuentemente coexisten con fibromialgia y también se caracterizan por un dolor persistente o recurrente, como el Síndrome de Intestino Irritable, trastorno témporo mandibular, trastorno afectivo mayor o trastornos de ansiedad. La fibromialgia también puede ocurrir simultáneamente con enfermedades inflamatorias crónicas tales como la artritis reumatoide (AR), osteoartritis y lupus eritematoso sistémico. La presencia de una o más de estas condiciones coexistentes pueden complicar el diagnóstico y el tratamiento de la fibromialgia.
La frecuente comorbilidad de la fibromialgia con trastornos del estado de ánimo sugiere un papel importante para la respuesta al estrés y anormalidades neuroendocrinas. El eje hipotálamo-hipófisis es un componente crítico de la adaptación al estrés. En la fibromialgia la respuesta de adaptación al estrés se ve perturbada, lo que conduce a la aparición de los síntomas. (5)
Los pacientes con fibromialgia a menudo tienen problemas con el sueño, incluyendo sueño no reparador, insomnio, despertar temprano por la mañana, y mala calidad de sueño. En un estudio realizado por Roizenblatt y col, la calidad del sueño fue significativamente menor en los pacientes con fibromialgia que en los controles y los pacientes reportaron un empeoramiento de los síntomas de dolor después de la falta de sueño. En estudios de polisomnografía, los patrones alfa-delta asociados con sueño interrumpido y no reparador se observan con frecuencia en pacientes con fibromialgia.
Este carácter multidimensional de la fibromialgia ha hecho que sea difícil de definir y evaluar su severidad. La etiología indeterminada y la falta de marcadores específicos de la enfermedad exacerban el problema de evaluación de la gravedad de la fibromialgia. Mientras que varios estudios investigaron el uso potencial de marcadores biológicos, la correlación de estos
Factores de Riesgo
Diagnóstico
La fibromialgia se diagnostica sobre la base de los síntomas característicos y la exclusión de otras enfermedades que pueden conducir al mismo patrón de síntomas. (4)
Aunque la fibromialgia es la más común de las enfermedades crónicas de dolor generalizado, a menudo es subdiagnosticado. El diagnóstico de la fibromialgia se ha demostrado que aumenta la satisfacción del paciente y reduce la utilización de asistencia sanitaria. La evaluación de la fibromialgia se basa en los criterios del American College of Rheumatology (ACR)
Los criterios implican:
Historia de dolor generalizado presente durante al menos tres meses.
Dolor en ambos lados del cuerpo por encima y por debajo de la cintura.
Un punto sensible duele sólo en el área donde se aplica, y no hay dolor referido. Un instrumento conocido como un dolorimetro se puede utilizar para aplicar exactamente
Criterios Diagnósticos
En lugar del recuento de los puntos sensibles, los pacientes pueden aprobar 19 regiones del cuerpo en las que se experimentado el dolor durante la última semana. Se da un punto por cada área, por lo que la puntuación está entre 0-19. Este número se refiere como Índice de dolor generalizado (WPI) y es uno de los dos índices requeridos para hacer el diagnóstico de fibromialgia.
La segunda parte de la puntuación necesaria para diagnosticar FM implica la evaluación de los síntomas del paciente. El paciente puntúa sus síntomas específicos en una escala de 0-3. Estos síntomas incluyen: Fatiga, sueño no reparador, síntomas somáticos, cognitivos, síntomas generales (por ejemplo, dolor de cabeza, debilidad, problemas intestinales, náuseas, mareos, entumecimiento / hormigueo, pérdida de cabello). Los números asignados a cada uno se suman, para un total de 0-12.
El diagnóstico se basa en la puntuación WPI y la puntuación SS ya sea: WPI de al menos 7 y puntuación SS de al menos 5, o WPI de 3-6 y la puntuación SS de al menos 9. (5)
Exámenes de laboratorio
Las pruebas de laboratorio, como hemograma completo, velocidad de sedimentación globular, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, TSH, T3, T4, CPK, vitamina D, PCR, función renal y pruebas de función hepática son necesarios para descartar otros trastornos. Los rayos X, análisis de sangre, medicina nuclear, tomografía computarizada y la biopsia muscular son normales en los casos de fibromialgia. (5)
Manejo
Abordaje no farmacológico
La investigación, así como la experiencia clínica indica que se justifica la adición de la educación y un componente conductual o cognitivo conductual para los protocolos de tratamiento de FM. Especialmente cuando se combina con otras modalidades como el ejercicio, la higiene del sueño, o ritmo de actividad, utilizar algún tipo de intervención conductual parece añadir eficacia al tratamiento. Es importante evitar cualquier sugerencia de que los síntomas están "solo en su cabeza".
Es fácil olvidar los aspectos estigmatizantes de cualquier diagnóstico de salud mental en nuestra sociedad.
Una vez que el paciente comprenda la naturaleza de la interacción "mente / cuerpo", las nuevas sugerencias parecen ser aceptadas sin resistencia.
Para la práctica clínica diaria, se sugiere utilizar los principios no farmacológicos de la gestión integral del dolor representado por el acrónimo Express. Ex es para el Ejercicio, P es la comorbilidad psiquiátrica, ya que ambos trastornos de depresión y ansiedad son comunes en condiciones de dolor crónico y contribuyen significativamente al dolor y la discapacidad.
R es para "recuperar la función", que en FM a menudo implica ayudar a los pacientes con el ritmo de actividad, E para la Educación, donde simplemente informar a un paciente que en Internet se puede encontrar información fiable puede ser un buen comienzo. (3) Figura 1
En la actualidad, existe una amplia variedad de agentes farmacológicos frecuentemente utilizados solos o en combinación para controlar los síntomas de la fibromialgia, sin embargo, sólo tres están formalmente indicados por la FDA, para fibromialgia:
dos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), duloxetina y milnacipran, y la pregabalina, un anticonvulsivo. A pesar de la falta formal de aprobación, los pacientes y prescriptores utilizan otros agentes no autorizados,
con diversos grados de éxito para controlar los síntomas de fibromialgia. Algunos de estos agentes incluyen AINES, acetaminofén, opioides, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), antiespasmódicos, agonistas de dopamina, hipnóticos, benzodiacepinas y relajantes musculares. Sin embargo, sólo cuatro de los agentes farmacéuticos mencionados tienen respaldo de ensayos multicéntricos para su uso: amitriptilina, pregabalina, milnacipran y la duloxetina. (11)
Conclusiones
La fibromialgia es una patología que constituye un diagnóstico de exclusión, por lo que se convierte un reto diagnóstico para el médico tratante. Incluso se asocia con otros trastornos reumatológicos o psiquiátricos lo que tiende a dificultar más su correcta identificación. Recientemente ha cambiado el sistema de puntos dolorosos por un esquema diagnóstico más integral que incluye fatiga, trastornos del sueño y cognitivos, con lo cual se deja ver la importancia de una adecuada identificación
Bibliografia
1. Bradley, A. (2009, December) Pathophysiology of Fibromyalgia. Am J Med, 122 (12 Suppl). [ Links ]
2. Clauw, J., Lesley, M., Arnold, M. D., Bill, H. & McCarberg, M. D. (2011). The Science of Fibromyalgia. Mayo Clin Proc. 86(9), 907-911. [ Links ]
3. Hassett, L., Psy, D. Richard, N. & Gevirtz, D. (2009, May). Nonpharmacologic Treatment for Fibromyalgia: Patient Education, Cognitive-Behavioral Therapy, Relaxation Techniques, and Complementary and Alternative Medicine. Rheum Dis Clin North Am. 35(2), 393407. [ Links ]
4. Häuser, W., Wolfgang, E., Markusm H., Detlev, O., Nutzinger, M., Schiltenwolf, P., Henningsen. (2009). Fibromyalgia Syndrome Classification, Diagnosis, and Treatment. Dtsch Arztebl Int,106(23), 38391. [ Links ]
5. Jahan, F., Kashmira, N., Waris, Q., Rizwan, Q. (2012). Fibromyalgia Syndrome: An Overview of Pathophysiology, Diagnosis
6.
7. Silverman, S., Sadosky, A., Evans, C., Yeh, Y., Alvir, J. M. & Zlateva, G. (2010). Toward characterization and definition of fibromyalgia severity. Musculoskeletal Disorders, 11:66. [ Links ]
8. Sumpton, J., Phm, E., Dwight, E. y Moulin, M. D. (2008, November/December) Fibromyalgia: Presentation and management with a focus on pharmacological treatment. Pain Res Manage 13, 6. [ Links ]
9.
10. Watson, N. F., Buchwald, D., Goldberg, J., Noonan, C. and & Ellenbogen, R. (2009, September). Neurological Signs and
11.
* Médico general, Universidad de Costa Rica. Correo electrónico: drdannychaves@medicos.cr