Muertes relacionadas con cocaína en Costa Rica durante 1996     Fabio Alfaro Albertazzi *,  Raquel Benavides González *,  Zaida Contreras Sánchez *,  Alexia Egloff Collado * Alberto Pagés Zamora *,  David Salazar Olmedo *,  Raúl Bonilla Montero **  
 

Resumen

El consumo de cocaína en Costa Rica es un problema creciente y muchas de lasmuertes pueden ser causadas por situaciones en las cuales la droga está involucrada. En este estudio todas las autopsias médico legales hechas en 1996 en este país fueron analizadas con el objeto de determinar la mortalidad y por lo tanto el impacto que ella genera en la sociedad costarricense.

Palabras clave

cocaína, drogadicción, muerte súbita.

 
Abstract

The cocaine consumption in Costa Rica is a growing problem and a lot of deaths can be caused by the situations in wich the drug is involved. In this study all the medicolegal autopsies done in 1996 in this country were analized to figure out the mortality and therefore, the impact it generates in Costa Rican society.

Key Words

cocaine, drug abusers, sudden death.
 

Introducción

La cocaína es un alcaloide derivado de la planta Erythroxilum coca . Se clasifica dentro de las drogas estimulantes. Fue definida legalmente como un narcótico en 1914 (1).

Su nombre químico es benzoilmetilecgonina (C17H21NO4). Contiene 14 alcaloides psicoactivos. Se cultiva en las montañas del este de Perú y Bolivia. Cada hoja de la planta de coca contiene el alcaloide de la cocaína en 0.5-1%.
Entre 1974 y 1978 aparecen reportes de reacciones fatales a la cocaína, con confirmación toxicológica. Con el tiempo este tipo de estudios ha ido aumentando y ahora es evidente que la cocaína puede causar muerte súbita sin importar la vía de administración utilizada (2).

Se dice que las dos formas más adictivas son la pasta básica y el crack, debido a que sus efectos son casi inmediatos.
Se utiliza en forma oral, tópica, inyectada, inhalada o fumada. Si la absorción por los vasos es muy rápida, los niveles sanguíneos aumentan produciendo convulsiones que pueden llevar al colapso respiratorio y a la muerte.
 

Efecto farmacológico

La cocaína potencializa los efectos de las catecolaminas, bloqueando la recaptación presináptica a nivel central y periférico (1).

En cuanto a su metabolismo, 90% sufre hidrólisis por la pseudocolinesterasa plasmática y las esterasas hepáticas, siendo los principales metabolitos metilecgonina, ecgonina y benzoilecgonina (no tóxicos), los cuales se excretan por la orina. El 10% sufre el proceso de N-demetilación y por la acción oxidativa del citocromo P-450 se transforma en norcocaína. Aproximadamente 1-5% de

la cocaína se excreta por orina sin metabolizarse (3).
 

Intoxicación aguda por cocaína

Dosis tóxica (4)
30 mg por mucosa o vía parenteral.
500 mg por vía oral.
Nivel tóxico de cocaína en plasma: 0.0184 µg/ml
Nivel mortal de cocaína en sangre: 0.1-0.6 µg/ml
Muerte súbita con psicosis y agitación: 0.6 µg/L

Síntomas
Inquietud, excitabilidad, ansiedad, euforia, extroversión, desinhibición, temblores, movimientos y actitudes injustificadas y desproporcionadas, irritabilidad, agresi- vidad, compulsibilidad, aumento del deseo sexual y alucinaciones (3-4).

Signos y Complicaciones (3):

Cardiovascular: Taquicardia, palidez, hipertensión, espasmo coronario, infarto agudo del miocardio, arritmias, muerte súbita cardíaca.

Pulmonar: disnea, taquipnea, hipoxemia, daño alveolar difuso, fallo respiratorio. En fumadores de pasta de cocaína puede verse neumomediastino, neumotórax y enfisema subcutáneo, la hemoptisis se observa más en crackeros.

Sistema Nervioso: manifestaciones simpático-miméticas, hiperreflexia, midriasis, hemorragia subaracnoidea, hiperpirexia y convulsiones.

Tracto Gastrointestinal: colitis intensas, úlceras pépticas y necrosis intestinal.

Alteraciones Psicológicas: disforia, ansiedad, depresión, esquizofrenia paranoide, pánico, delirio, conductas violentas.
El cuadro por consumo de cocaína se ha dividido en cuatro etapas (3-4):

Euforia: excitación placentera, hiperactividad, hiperhidrosis, hipervigilancia, taquicardia, excitación sexual pasajera.

Disforia: apatía, melancolía, deseo de consumir más droga, indiferencia sexual, agresividad, anorexia.

Alucinosis: alucinaciones visuales, táctiles, auditivas y olfatorias, de carácter persecutorio y apatía sexual.

Psicosis: en el consumo crónico; las alucinaciones son más agresivas y persecutorias, se desarrolla psicosis paranoide, lo que favorece los suicidios y homicidios.
 

Intoxicación crónica por cocaína

Se produce perforación del tabique nasal, sinusitis, afonía o disfonía por daño de las cuerdas vocales, bronquitis. En el plano psicológico, rompen sus relaciones afectivas y disminuyen su autoestima. Viven en un mundo ficticio, sueñan despiertos y son mentirosos convulsivos. Desarrollan pérdida de la fatiga, aumento de la energía muscular, insomnio, adelgazamiento por anorexia, desnutrición crónica con anemia, deficiencias vitamínicas, disfunción hepática, déficit en la capacidad intelectual y tolerancia a la droga. Su uso intravenoso continuo aumenta el riesgo de sufrir hepatitis o SIDA (5-3).

El síndrome de abstinencia aumenta la susceptibilidad a accidentes e intentos de suicidio (5).

Dentro del conjunto de lesiones producidas por la cocaína, cabe citar:
vasculitis cerebral, hemorragia intracraneal, hipertensión pulmonar, espasmo coronario, trombosis de la arteria renal, neumotórax,, neumonediastino, neumopericardio, trombosis venosa profunda,, vasculopatía e hiperplasia intimal en arterias coronarias, isquemia miocárdica e infarto, infarto miocutáneo agudo, miocarditis y miocardiopatía dilatada, endocarditis, disección de aorta
arritmias y trastornos de conducción
 

Muerte por cocaína

Se da por sobredosis, por reacción tóxica aguda y por uso crónico. Todavía no está claro el mecanismo por el que se produce la muerte en casos agudos, se plantean algunos probables (2):

Depresión selectiva de las áreas inhibitorias del cerebro, dejando algunos circuitos estimulado.
Acción tóxica directa sobre el sistema cardiovascular.
Producción de convulsiones súbitas, precedidas por temperaturas iguales o mayores a 40.5ºC.
Interferencia directa y/o por convulsiones terminales en los centros de la respiración.
Además de la variación en la tolerancia, los estimulantes (adrenalina y anfetaminas), los agentes antihipertensivos y los antidepresivos pueden potenciar la toxicidad.
 

Determinación de la cocaína como causa de muerte

Se deben considerar tres aspectos en conjunto (6):
Presencia de la droga
Historia apropiada
Hallazgos de autopsia
En relación con los niveles sanguíneos cabe apuntar que la cocaína es rápidamente metabolizada en un organismo vivo y rápidamente deteriorada post-mortem, por lo que una sobredosis puede no ser detectada en un análisis toxicológico. La historia de antecedentes de uso de cocaína debe ser cuidadosamente investigada.
 

Cocaína en Costa Rica
 
Según estudios del Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia de Costa Rica, el 58% de pacientes adictos a la cocaína que asisten a la Consulta Externa de la Institución consumía crack, el 19% clorhidrato de cocaína, el 10% alternaba la piedra con el polvo y el 13% la consumía en todas sus presentaciones (7).
 
La prevalencia de consumo de vida en el Centro Penal de San Sebastián para la cocaína es de un 49.5% y para el crack, 47%. Mientras, la prevalencia de consumo del último mes previo al estudio fue de 12.3% y 34.4%, respectivamente (7).

En 1994 se detectó un aumento en el consumo del crack, siendo Limón la provincia con más casos detectados (8).

Entre los pacientes en control por adicción, se observa que el 91% usaba crack, y 82%, cocaína, lo que evidencia que frecuentemente se combinan ambas modalidades.

En cuanto al consumo de cocaína entre los adolescentes, Sandí y otros en 1995 dividieron su población estudio, encontrando que entre los adolescentes de la calle que han usado drogas ilícitas, el 53.8% consumió crack y el 31% cocaína. En cuanto a los infractores, el consumo de crack correspondió a un 27.6% y el de cocaína fue 25.2% (9).

En este mismo año, se detectó que cerca de 21 000 personas entre los 12 y los 70 años habían consumido cocaína por lo menos una vez en su vida. La edad promedio de inicio fue de 22.1 años, encontrándose una tendencia más temprana hacia el consumo femenino (alrededor de los 19 años).

Los consumidores son en su gran mayoría residentes de áreas urbanas o urbano-marginales (62.2% y 30.8% respectivamente).

Las provincias que agruparon la mayor cantidad de "experimentadores" son Guanacaste, San José y Heredia; por otra parte, los consumidores activos se ubicaron en proporciones idénticas en San José, Heredia, Guanacaste y Limón. La mayoría son varones solteros con escolaridad máxima de secundaria y la mitad con actividad laboral.

Los grupos de edad entre los que se encuentran los consumidores activos y no activos son los mismos (21-29 años y 30-38 años).

Los consumidores activos corresponden, en su mayoría, a personas de altos ingresos y los de bajos ingresos realizan sobre todo el consumo de tipo experimental.

Dentro de la perspectiva general de nuestra sociedad, no debe dejarse de lado la penetración y extensión del narcotráfico durante los últimos 10 años. Anualmente pasan por Costa Rica 40 000 kg de cocaína con destino al mercado estadounidense (10).

El presente estudio persigue determinar el impacto del consumo de cocaína en Costa Rica durante 1996 tomando en cuenta el número de muertes relacionadas con su uso a las que se practicó autopsia en la Sección de Patología Forense del Organismo de Investigación Judicial, y el entorno en que éstas se produjeron.
 

Materiales y métodos

En 1996 se realizaron 2191 autopsias en la Sección de Patología Forense del O.I.J., de los cuales se analizaron en este estudio
2 040 protocolos de autopsia. Los restantes 151 protocolos (6.89%) no pudieron ser analizados por diversas razones.

Se seleccionaron aquellos casos en que se ordenó la detección de cocaína en el laboratorio y se observaron las variables sexo, edad, procedencia y lugar de muerte, causa y manera de muerte, y uso asociado con alcohol. De los mismos se extrajeron los datos para posteriormente analizarlos en la hoja electrónica Excel.
 

Resultados y discusión

De los 2040 protocolos revisados, en 750 (36.8%) casos se solicitó análisis toxicológico por cocaína. En 693 (92,5 %) de ellos el resultado fue negativo, pues no se detectaron metabolitos de la droga en sangre u orina. En 27 casos (3,6 %) la prueba fue positiva; los restantes protocolos se distribuyen en muestras insatisfactorias (2,4 %) y pendientes de notificar (1,6 %).

De este modo, se observa que en 1996 el porcentaje de muertes que requirieron autopsia e involucraron cocaína fue 1,32 % del total de la población de estudio. Es decir, por cada 100 autopsias al menos una se relacionó con consumo de cocaína.

Cabe destacar que el 10 % de las autopsias en que se solicitó análisis toxicológico corresponde a muertes hospitalarias, y la estancia hospitalaria previa permite metabolismo y excreción de la droga, lo que se traduciría como un probable resultado falso negativo en el estudio post mortem en un porcentaje indeterminado.
 

Sexo
 
De la población en estudio (750 casos), 101 (13.5%) fueron mujeres y 649 (86.5%) correspondieron a hombres. Esto es atribuible a la mayor cantidad de autopsias que se realizan a cadáveres del sexo masculino.

De las 750 autopsias a las que se les solicitó análisis toxicológico, 27 fueron positivas por cocaína y todas ellas correspondientes a hombres. Según un estudio del IAFA, 9 de cada 10 consumidores de cocaína son varones (11), lo que implica un mayor riesgo para este género y concuerda con lo encontrado en el presente estudio.    

Edad

Los casos analizados se ubican en todos los grupos etáreos (desde nonatos hasta mayores de 70 años). Sin embargo, la mayor cantidad se ubicó entre los 15 y los 44 años, encontrándose el mayor número entre los 25 y los 29 años, con una distribución ascendente conforme se acerca a este intervalo, y descendente al alejarse del mismo (gráfico 1). Esto se debe a que se sospecha más en personas jóvenes el hecho de que su muerte se relacione en alguna forma con el uso y abuso de drogas

Se encontró un mayor número de casos positivos por cocaína en el intervalo de edades de 40 a 44 años (29.6%), seguido por el grupo etáreo de 30 a 34 años (22%), mientras que en los grupos de 20 a 24 y 15 a 19 años el porcentaje fue 14.8% en cada uno. Es interesante hacer notar que entre las edades de 25 a 29 años no se registraron casos con análisis positivo por cocaína, a pesar de que es entre estas edades que se solicita la mayor cantidad de estudios (gráfico 2).

Entre los 15 y 50 años se encuentra prácticamente la totalidad de las muertes relacionadas con cocaína. Comparando estos datos con estudios anteriores sobre consumo de la droga en Costa Rica,(8) se detecta una coincidencia parcial, pues la totalidad de consumidores reportada se presenta entre los 21 y 38 años, sin embargo el presente estudio muestra la existencia del consumo de la droga antes de los 20 y después de los 39 años, lo que nos indica una subvaloración de la presencia de la cocaína en nuestra población.    

 Procedencia y lugar de muerte

De los análisis realizados, la mayor frecuencia con resultados positivos correspondió, según procedencia, a la provincia de Limón, con una tasa de 34 por 100.000 habitantes. Esto se explica por la sospecha que genera la provincia dada su ubicación geográfica que facilita el acceso a la droga y por los problemas socioeconómicos que históricamente la han caracterizado. El segundo lugar corresponde a las provincias de San José y Guanacaste (22 por 100.000 habitantes cada una). En San José existen también múltiples aspectos sociales que nos explican este dato, y en cuanto al Pacífico Norte, podríamos citar nuevamente el factor geográfico, el alto número de fincas y poblaciones aisladas en las que no hay presencia policial alguna. Igualmente, el IAFA detecta la mayor proporción de consumidores activos en San José, Guanacaste y Limón (11).  

 
Como se puede observar en el gráfico 3, la mayor tasa de autopsias con análisis positivo por cocaína, según procedencia, corresponde a San José con un 1,38 por 100.000 habitantes. La causa de este hallazgo se justifica porque es en esta provincia donde se agrupa la mayor cantidad de la población, por las condiciones de hacinamiento y las múltiples patologías sociales que presentan sus barrios marginales.

De las autopsias a las que se solicitó estudios toxicológicos, en el 22% la causa de muerte tuvo su origen en un problema pulmonar. Con un 15% cada una se debió a asfixia, problemas cardiovasculares y del sistema nervioso central.
 
En un 24% la causa de muerte fue la intoxicación, que es importante, pues refleja que de cada 100 autopsias realizadas en ese año, al menos 2 presentaban una intoxicación (2.32% del total).
 
El tipo de intoxicación más frecuente fue por cocaína (15%), mientras que por alcohol se reportó un 7% .
 

  Manera de muerte

De las autopsias con análisis toxicológico por drogas de abuso, el 41% correspondió a una manera de muerte accidental, el 23% a una natural, 17% a homicida y 15 % a suicida. Esto justifica la sospecha de presencia de cocaína en muertes en las que media una conducta violenta, ya que es un estimulante del sistema nervioso central, que altera el sensorio y varía las respuestas a los estímulos externos. Además aumenta la irritabilidad, agresividad y produce desinhibición, favoreciendo dicho comportamiento.

El estudio realizado mostró una mayor incidencia de manera de muerte homicida (ver gráfico 5) en los casos con análisis toxicológico positivos por cocaína (49 %), seguido por la accidental (35 %) y en tercer lugar la manera suicida (10 %).

Gráfico 5. Autopsias con análisis toxicológico positivo por cocaína según manera de muerte 1996  

Estos resultados confirman el hecho de que el consumo de cocaína se relaciona con estados de euforia y desinhibición entre otros, propiciando así estas maneras de muerte.

Al comparar los casos en que se solicitó análisis por cocaína y aquellos en que resultó positivo, se observa una correspondencia en las maneras de muerte homicida, suicida y accidental, lo que en efecto justifica las solicitudes en estos casos. Sin embargo, no ocurre lo mismo con la muerte natural, ya que de un 23 % del total de casos con análisis toxicológico, solo un 3 % mostró la presencia de metabolitos de cocaína, por lo cual no se evidencia relación entre la droga y esta manera de muerte. Cabe aclarar que el estudio que se lleva a cabo para estos casos es por lo general exhaustivo y por ello se deben solicitar estas pruebas para descartar su relación con la causa de muerte, sobre todo en personas jóvenes.
 
 
Alcoholemia y otras sustancias

A todas las autopsias a las que se le solicitó análisis toxicológico por drogas de abuso también se les pidió alcoholemia. De estas, 63,5% reportaron resultados negativos y 33,5% fueron positivas. De los casos en que se demostró presencia de cocaína, un 40,7% se asociaba además con alcoholemia positiva, mientras que en un 18.5% se relaciona con otras sustancias (canabinoides, benzodiacepinas, etc) . Esto ilustra el hecho de que, en un porcentaje importante, la cocaína no se consume de modo aislado, ya que muchos la combinan con otras sustancias que podrían exacerbar sus efectos sobre el sensorio.

 

Conclusiones

Es probable que ocurra una subvaloración en el número de autopsias que evidencian presencia de cocaína debido a las muertes hospitalarias, así que la incidencia puede ser mayor y sería útil que en los hospitales se practiquen análisis toxicológicos cuando exista la sospecha del consumo de drogas.

Durante 1996 la mayor cantidad de análisis toxicológicos por cocaína solicitados para autopsias realizadas en la Morgue Judicial del OIJ, correspondieron a personas que provenían de la provincia de Limón.

Las provincias de Costa Rica con mayor número de consumidores de cocaína (Limón, Guanacaste y San José) fueron también las que correspondieron a la mayor cantidad análisis solicitados por cocaína en 1996.

En 1996, por cada 100 000 habitantes en San José, 1.38 murió tras haber consumido cocaína. En esta provincia se dio la mayor cantidad de muertes relacionadas con la droga, mientras que las provincias que registraron la menor cantidad de casos fueron Heredia y Puntarenas.

En Costa Rica, entre la población masculina se encuentra la mayor cantidad de cocainómanos y es en este sexo donde la causa de muerte tiene relación directa o indirecta con el consumo de esta droga.

La muerte inesperada de personas jóvenes menores de 40 años hace sospechar relación con el abuso de drogas y las muertes relacionadas con cocaína son más frecuentes en el grupo etáreo de 40 a 44 años.

La manera de muerte en que se sospecha el consumo de cocaína no siempre coinciden con los resultados toxicológicos.
Se presentaron muertes relacionadas con cocaína desde adolescentes (15 años) hasta adultos de 50 años, esto demuestra que la distribución etárea de los consumidores en el país ha variado o ha sido mal estimada, ya que en 1995 (9) se reportó entre los 21 y los 38 años y en el presente estudio se encontró un intervalo más amplio. Además, los hallazgos encontrados no permiten inferir que no se consuma la droga fuera de estas edades.

De todos los casos en que la muerte se produjo por intoxicación, la mayoría (45%) fue por ingesta aguda de alcohol, lo que convierte a esta sustancia en la principal causa de intoxicación mortal en 1996.

La ingesta de cocaína se relaciona en un porcentaje alto (94%) con muertes violentas, con esto se evidencian las alteraciones de la conducta que produce la droga.

En la mayoría de casos a los que se le solicitó toxicología por drogas de abuso, la alcoholemia es negativa, pero a esto puede contribuir también la estancia hospitalaria previa o la mala condición de la muestra.

En un 40.7% de los casos que tuvieron análisis positivo por cocaína se encontró alcoholemia positiva, lo que indica que ambas sustancias estaban presentes en el organismo de la persona al momento de la muerte. Esto produce una mayor alteración de las funciones orgánicas, nerviosas y perceptivas, potencializando los efectos nocivos de la droga.

En casos de muerte relacionada directa o indirectamente con el uso de cocaína, se encontró una asociación de ésta con otras sustancias como canabinoides, benzodiacepinas y opiáceos en un porcentaje de 18.5%, lo que muestra que con mayor frecuencia se combina con alcohol que con otras drogas de abuso.
 

Bibliografía
 
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* Estudiantes de Medicina, Escuela de Medicina, U. de Costa Rica
 
** Especialista en Anatomía Patológica, Sección de Patología Forense, O.I.J.
E-mail: alexiaegloff@hotmail.com