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Revista Médica del Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera

Print version ISSN 1017-8546

Rev. méd. Hosp. Nac. Niños (Costa Rica) vol.39 n.1 San José Jan. 2004

 

Epidemiología del asma en Costa Rica


Dr. Manuel Soto-Martínez y Dr. Manuel Soto-Quirós PhD*

Introducción

El asma es una de las principales causas de morbilidad en la edad pediátrica, siendo la enfermedad crónica más frecuente en este grupo etario. Esto causa un gran impacto sobre la vida del niño y su familia, además de ser una de las principales causas de ausentismo escolar.

El carácter crónico de la enfermedad provoca que el tratamiento ambulatorio y las hospitalizaciones sean de un impacto social y económico importante.

En los últimos 15 años y en base a los resultados obtenidos con la realización de diferentes estudios epidemiológicos de gran relevancia clínica en nuestro país y a nivel mundial, se ha demostrado que la prevalencia general de esta enfermedad ha aumentado de manera considerable. Por ejemplo, en Australia la prevalencia de asma en la niñez aumentó de un 10,1% a un 23%, solo en los últimos 26 años.

Estos estudios epidemiológicos se han basado en un cuestionario único proporcionados por "ISAAC", que sus siglas significan el Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Niñez. Este estudio Internacional del Asma en la Niñez ha venido a solucionar uno de los mayores problemas como lo es la estandarización de los protocolos de estudio y una definición clínica uniforme de esta enfermedad.

El asma bronquial es una enfermedad muy compleja con pacientes que tienen predisposición genética y que la interacción con diferentes factores provoca que se exprese la enfermedad de diferentes maneras (fenotipo individual).

Prevalencia del asma en Costa Rica

La fase I del estudio de ISAAC a nivel mundial incluyó 257.800 niños entre los 6 y 7 años de edad, de 38 diferentes países y 463.801 adolescentes entre los 13 y 14 años de edad y procedentes de 56 países. Los resultados obtenidos mostraron una marcada diferencia entre las diversas áreas a nivel mundial y entre los países . En el grupo de 6 a 7 años, las prevalencias más bajas de sibilancias en los últimos 12 meses (que fue el parámetro tomado por ISAAC para el diagnóstico de asma) las obtuvieron India, Indonesia, Irán y Malasia, así como los países con mayor prevalencia fueron Australia, Nueva Zelanda, Brasil, Costa Rica y República de Panamá (ver Cuadro N° 1)

Los países latinoamericanos que participaron en esta primera fase de ISAAC mostraron diferencias significativas en cuanto a la prevalencia de asma, no pudiéndose encontrar un solo factor que explique estas cifras.

A nivel nacional, utilizando muestras representativas de niños escolares en los últimos 15 años, se han realizado cuatro estudios epidemiológicos con el objetivo de definir la prevalencia de asma y los síntomas respiratorios asociados.

Un total de 15.500 niños han participado en las investigaciones. La edad de los escolares estudiados ha sido: Estudio I, 5-17 años (n=2.682), estudio II, 6-7 años (n=2.944), 13-14 años (n=3.200), estudio III, 10 años (n=1.105), estudio IV 6-7 años (n=3.233), 13-14 años (n=3.200) (ver Gráfico N ° .1)


En el estudio I (1989), el criterio diagnóstico de asma fue la combinación del diagnóstico médico de la enfermedad con la presencia de 4 síntomas respiratorios muy sugestivos de asma (tos y sibilancias luego de infecciones respiratorias altas, síntomas respiratorios luego de ejercicio, tos diaria frecuente o síntomas nocturnos).

En los estudios II (1995), III (1998) y IV (2002): el antecedente de sibilancias recurrentes en los últimos 12 meses fue el criterio diagnóstico. Los últimos 3 estudios fueron parte del protocolo del estudio internacional de asma y alergias en niños (ISAAC)

Una alta prevalencia en el antecedente de sibilancias en algún momento en su vida, fue encontrado en los cuatro estudios (46,8%, 42,9%, 45,1 % y 46 %) al igual que el diagnóstico de asma (23,4%, 27,7%, 27,1 % y 33,2 %) Se nota un incremento significativo en la prevalencia de asma en el estudio efectuado en el 2002. El diagnóstico clínico de asma reportado en el primer estudio fue de un 23%, el cual aumentó a 33,2% para el último estudio, no encontrándose una explicación clara para estas cifras. Este aumento tan significativo que ha tenido la prevalencia del asma a lo largo de los cuatro estudios realizados, podría deberse a un aumento real en su prevalencia o simplemente a un conocimiento mejor de la patología.

Como mencionamos anteriormente, existe una vasta evidencia sobre el cambio en la prevalencia del asma a nivel mundial. Parte de este cambio puede ser explicado por mejoría en el diagnóstico clínico de asma, pero también hay que considerar que los cambios en el medio ambiente y en estilos de vida influyen en gran parte a este cambio.

Asma en universitarios

Con el objetivo de determinar la prevalencia de síntomas relacionados con asma bronquial y enfermedades alérgicas en un grupo de adultos jóvenes en Costa Rica, se analizaron las respuestas dadas a un cuestionario por 1.279 estudiantes universitarios elegidos al azar, durante octubre del año 2.000.

De los 1.279 adultos estudiados, con un promedio de edad de 21,5 años (rango de edad 17,0 a 33,0 años), se encontró que el 19,5% tenían el antecedente de asma, el 8,2% de los estudiantes manifiestan tener asma diagnosticada actualmente por un médico, y un 10,6% reportó sibilancias en los últimos 12 meses (prevalencia de asma).

En cuanto a los antecedentes personales de la población asmática 46,3% padecían de rinitis alérgica y un 30,1% presentaron dermatitis atópica.

Factores de riesgo

El asma es una enfermedad bien conocida que tiene un componente genético muy complejo y que interactúa con diferentes factores de riesgo como lo son el medio ambiente, la exposición al humo del cigarrillo, infecciones de las vías respiratorias, atopia, consumo de diversos alimentos, área de residencia, etc, y que además puede tener diferentes maneras de presentación.

Genética del asma

Como fue anotado anteriormente, el asma es una patología que presenta un componente de herencia muy importante y complejo. Está muy bien establecido y demostrado que el asma presenta un fuerte componente familiar, pero el mecanismo de herencia en sí, se desconoce. Se ha logrado demostrar claramente la estrecha relación que existe entre atopia, producción de IgE y asma.

Diferentes estudios en esta área han relacionado múltiples genes localizados en el cromosoma 5q como los involucrados en la regulación de la producción de IgE y el desarrollo y progreso del proceso inflamatorio asociado con diferentes enfermedades atópicas y asma.

Estos genes han sido relacionados directamente con la producción de diversas interleuquinas (IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-13) al igual que de los receptores adrenérgicos β2.

En nuestro país se realizó un estudio para evidenciar la relación entre el gen de la interleuquina IL-3 y su papel en la patogénesis del asma y enfermedades atópicas, ya que éste se ha relacionado con la regulación de la síntesis de IgE. Se tomaron para el estudio 83 niños asmáticos costarricense y sus padres (249 individuos). Esta investigación demostró que no hubo suficiente evidencia clínica que relacione algún desequilibrio en el gen de la IL-3 y el aumento de IgE, sensibilización a diferentes alergenos o asma en las familias e individuos estudiados. Probablemente otros genes son los involucrados en nuestro país y dada la importancia de este aspecto actualmente se realiza un estudio sobre la genética del asma en Costa Rica. Este estudio será de gran valor para el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, dada la importancia que ha tomado la fármaco- genética en el manejo del asma bronquial.

La edad como factor de riesgo para asma en escolares

La edad es un factor de riesgo claro para presentar asma en escolares.

Se compararon los resultados de prevalencia de asma y síntomas respiratorios en los dos grupos etarios del Estudio II y IV (I grupo: 6 - 7 años y II grupo: 13 - 14 años). La presencia de sibilancias en algún momento de la vida fue mayor en el grupo de 6 -7 años (p<0,0001, OR 1,62). Igualmente, la presencia de sibilancias en los últimos 12 meses también fue más frecuente en el primer grupo etáréo. (p<0,0001, OR 1,36).

El diagnóstico médico de asma fue mayor en el grupo de 6 - 7 años que en el de 13 -14 años. (p<0,001, OR 1,68) (ver Cuadro N ° .2).



Relación del asma y síntomas asociados de acuerdo con el sexo

Durante la niñez el asma es una patología que predomina en el sexo masculino, sin embargo durante la pubertad la incidencia cambia, predominando en el sexo femenino. Estudios realizados sobre el tema explican que morfológicamente las vías aéreas del sexo masculino durante la niñez, tienen un diámetro menor que en el sexo femenino y que probablemente el pico hormonal que se da durante la pubertad influye en cierto aspecto en la inflamación de las vías aéreas. Cómo ejemplo de lo recién mencionado, durante la realización del Estudio II y IV de Epidemiología del Asma en Costa Rica (1995 y 2002), se comparó la prevalencia de sintomatología respiratoria entre sexo y edad, mostrando que en el grupo de edad de 6 a 7 años el diagnóstico de asma y la presencia de sibilancias fueron mayores en el sexo masculino que en el femenino, sin embargo en el grupo de 13 a 14 años la prevalencia de cualquier tipo de sintomatología respiratoria fue mayor en el sexo femenino que en el masculino (ver cuadro N ° .3)


Relación entre el área de residencia, temperatura, humedad y precipitación pluvial

Existe cierto grado de evidencia a nivel mundial, que en los países en vías de desarrollo el asma y las enfermedades alérgicas son menos frecuentes en las zonas rurales comparadas con las urbanas. Se ha mencionado que una mayor cantidad de infecciones, el contacto más cercano con animales y una mayor cantidad de parásitos protejan a los pacientes del área rural del aumento en los casos de asma.

En nuestro país el Estudio I mostró mayor prevalencia de asma en zonas cálidas (zonas costeras y rurales) comparado con zonas de menor temperatura . En zonas con temperaturas superiores a los 25 °C, los niños presentaron una mayor incidencia de infecciones en las vías respiratorias, lo que podría explicar la mayor prevalencia de asma en dichas zonas, ya que las infecciones respiratorias virales son las precipitantes de la gran mayoría de los cuadros de asma.

Fumado y asma en Costa Rica

Son múltiples las investigaciones que se han realizado sobre el tema del humo del cigarrillo y enfermedades pulmonares en la niñez. El fumado durante el embarazo se ha asociado con una función pulmonar anormal, niveles elevados de IgE en cordón umbilical y aumento en la prevalencia de enfermedades alérgicas durante la niñez y la adolescencia. Otro aspecto importante relacionado con el fumado en el hogar es su relación directa sobre la frecuencia de las infecciones de las vías respiratorias en niños. Este aumento es mucho mayor en aquellas familias donde ambos padres fuman. Esto sugiere que el aumento de prevalencia y severidad que ha tenido el asma infantil en los últimos años en parte es atribuible a un aumento de madres fumadoras y sobre todo al fumado pasivo a que están expuestos nuestros niños.

Es claro que el fumado en la casa (madre, padre u otro familiar que conviva con el niño) está fuertemente asociado a un incremento en el riesgo de padecer de asma.

Hay una tendencia a que aquellos niños que provengan de familias fumadoras tengan un mayor grado de sensibilización a los alergenos mas frecuentes.

Aquellos niños con asma y con madres fumadoras tuvieron 5 veces mas posibilidades de tener evidencia de alergia (Prueba de phadiatop), que los niños no asmáticos.

Según datos de 62 colegios escogidos en Costa Rica en 1.999 un 46,4 % de los encuestados tienen el antecedente de haber fumado, el 19,1% de los hombres y un 20 % de las mujeres son fumadores activos y el 5,4 % de los estudiantes, fuman todos los días. Una tercera parte de los entrevistados convivian con fumadores en su casa (17)

Patrón de fumado de estudiantes universitarios

De la muestra de 1.298 estudiantes universitarios que se encuestaron con la idea de conocer sobre sus problemas respiratorios, un 36,2% de la población ha fumado cigarrillo en alguna ocasión de su vida como se muestra en el cuadro N °.4.



En nuestro estudio de jóvenes estudiantes universitarios, el 36,2% de los encuestados había fumado un cigarrillo en alguna ocasión y el 20 % fuma regularmente. Es importante anotar que el grupo de universitarios asmáticos fuma en mayor cantidad y frecuencia que los no asmáticos.

Plan:

1. Debe realizarse un programa intenso para prevenir el fumado al nivel de secundaria

2. Se debe insistir en que el fumado pasivo es tan dañino como el fumado activo.

La presencia de sibilancias durante o después del ejercicio fue más frecuente en el grupo de mayor edad (17,4%), que en el de menor edad (17,4%, p<0,0001, OR 0,64)

Otras enfermedades alérgicas

Con el objetivo de estimar la prevalencia y severidad de rinitis alérgica, rinoconjuntivitis y eczema en nuestro país y utilizando el mismo grupo cohorte en que se estudio la prevalencia de asma en Costa Rica en 1.995, se tomó una muestra de 6.144 niños escolares.

La prevalencia de rinitis, rinoconjuntivitis y diagnóstico médico de estas patologías se muestra en el Gráfico N°2, donde se evidencia que el grupo de mayor edad es el mas afectado (p=0,001, p=0,0001, p=0,001) La prevalencia de haber tenido el diagnóstico médico de rinitis por un médico fue de un 5,9% y 4,8% en los 2 grupos de edad (NS) (ver Gráfico N ° .3)

A la edad de 6-7 años, los hombres tuvieron más frecuentemente rinitis en los últimos 12 meses, rinoconjuntivitis y diagnóstico médico de rinitis que las mujeres (p=0,03, p < 0,001, p=0,02, p= 0,001) A la edad de 13-14 años la situación se invierte (p=0,01, p=0,003, p<0.001 y p=NS)

Estos datos mantienen la misma tendencia en el estudio IV de ISAAC (2.002), en donde la prevalencia de rinitis (rinitis en los últimos 12 meses) es de un 36,9 % para el grupo de 6-7 años comparado con un 39,6 % para el grupo de mayor edad.

Los niños tuvieron más sintomatología durante la estación lluviosa (mayo a octubre), en donde predominan las infecciones virales (ver Gráfico N ° .4)


Como se nota en el gráfico N ° .3, en ciertas épocas del año la rinitis es más frecuente, de igual manera sucede con el asma, en donde los meses de la época lluviosa es cuando se presentan el mayor número de exacerbaciones. Las infecciones virales son el factor precipitante más frecuente de asma en niños, y es precisamente en la época lluviosa en donde estas infecciones aparecen con mayor frecuencia.

Es importante desde el punto de vista de manejo que el tratamiento del niño asmático debe asociarse en ciertos casos con medicamentos descongestionantes y antihistamínicos.

La vacuna contra el virus de Influenza A debe colocarse a todos los asmáticos antes de iniciar la época lluviosa.

1. Inmunofluorescencias virales positivas para el año 2001 (3.288 muestras, positividad 724 : 22 %)

2. Mayor incidencia de virus respiratorio sincitial en la época lluviosa

La presencia de eczema en algún momento de su vida se encontró en un 27,2% y 26,3% (NS) en los 2 grupos de edad. Rash alérgico en el último año fue de 18,4% (6-7 años) y 16,5% (13-14 años) (p=0,04, OR 1,14), mientras que el 8,2% y 4,5%, respectivamente tuvieron el diagnóstico médico de eczema (p<0,001, OR 1,87) (ver Gráfico N ° .5)


¿Se asocia el asma con otras enfermedades?

El asma bronquial se asocia con frecuencia con otras enfermedades de fondo alérgico como la rinitis, la rinoconjuntivitis y la dermatitis alérgica

Como se nota en el gráfico siguiente, los niños con asma tuvieron en aproximadamente la mitad de los casos rinitis y un 25 % aproximadamente rinoconjuntivitis y eczema. Datos semejantes obtuvimos en el ultimo estudio de ISAAC (2002) (ver Gráfico N ° .6)


¿Cuáles son los alergenos más frecuentes en niños?

Existe una gran variedad de alergenos que se han relacionado con el asma. Entre las fuentes más importantes de alergenos que causan o desencadenan asma en la niñez están los ácaros que habitan en el polvo casero.

Estos ácaros poseen enzimas que son las que desencadenan el proceso inflamatorio.

Otro grupo de alergenos de igual importancia son las mascotas domésticas, principalmente los perros y gatos. Estos poseen alergenos en su pelaje, saliva, orina, etc. que son responsables de provocar mucha de la sensibilización en los niños.

Utilizando un método de laboratorio para cuantificar los niveles de IgE, se tomó una muestra de 171 niños escolares de Costa Rica, asmáticos y no asmáticos. Como se nota en el gráfico N ° .7, los alergenos más frecuentes encontrados en asmáticos y no asmáticos son: el polvo casero, los ácaros, alergia al gato y algunos mohos.


Las concentraciones de IgE total analizadas en 358 muestras de suero fueron significativamente mayores en los niños asmáticos (358,6 KU/l) que en los no asmáticos (248,4 KU/l, p= 0,0008)

Análisis del polvo casero

En diferentes localidades de Costa Rica se tomaron 400 muestras de polvo, estas muestras se tomaron del piso del dormitorio y cama de niños asmáticos y no asmáticos.

La guanina que es un metabolito del desecho de los ácaros y se encuentra en el polvo casero. Se encontró en niveles muy altos, al igual que los antígenos mayores para el Dermatophagoides pteronissymus y Dermatophagoides farinae. (l Der.p.1, Der.f.1) y el número de ácaros por gramo de polvo. El cuadro N ° .5, nos muestra también, que el hallazgo de Bla.g 2 (Antígeno mayor para cucaracha alemana) tanto en la cama como en el dormitorio de los niños, alcanzó niveles altos.


Plan:

1. Las medidas de higiene a nivel de las camas y dormitorios son de suma importancia

2. No tener animales de peluche, libros, etc. que acumulen polvo.

3. No llevar alimentos a los dormitorios.


Conclusiones

El asma es una enfermedad muy prevalente en la niñéz costarricense, siendo una de las principales causas de consulta a nivel ambulatorio y de asistencia a los servicios de emergencia de los centros de salud en nuestro pais.

Los niños entre los 6 y 7 años de edad tuvieron mayor incidencia de síntomas respiratorios que el grupo de 13 a 14 años de edad . En cuanto al sexo, los niños entre los 6 y 7 años tuvieron mayor incidencia de sibilancias en los últimos 12 meses y asma que las niñas, sin embargo, las niñas tuvieron mayor prevalencia de síntomas respiratorios a la edad de 13 a 14 años. La presencia de sibilancias en los últimos 12 meses fue más común en zonas urbanas para los niños de 6 - 7 años, en cambio, para el grupo de niños entre los 13 - 14 años el riesgo de sibilancias en los últimos 12 meses fue mayor si vivían en áreas con temperaturas inferiores a 20°C y a una altitud de más de 1.000 metros. El hecho de vivir en una zona rural o con un clima mayor a 20°C aumentó el riesgo de tos seca y síntomas respiratorios en este mismo grupo etario.

Costa Rica está localizada en el trópico y por ende es una zona de gran humedad. La gran variedad de flora y fauna presente en nuestro país, así como la gran prevalencia de alergenos como los ácaros y las cucarachas, favorecen que tengamos mayor incidencia de asma o sintomatología respiratoria. Otros factores de riesgo que se han asociado a este cambio epidemiológico en la prevalencia del asma son cambios en el estilo de vida, con menos infecciones parasitarias, cambios en el material de producción de los colchones de las camas y un factor sumamente importante, que es el fumado pasivo y el activo en el grupo de adultos jóvenes.

El aspecto genético es de tomar en cuenta, pues nuestra población puede presentar una susceptibilidad especial para padecer de esta enfermedad pulmonar crónica. Hay que recordar que en niños asmáticos con un comportamiento menos atópico, su principal factor de riesgo como precipitante de la crisis siguen siendo las infecciones virales en las vías respiratorias.

 

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* Servicio Neumología, Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera" Caja Costarricense de Seguro
Social. San José, Costa Rica