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Revista Médica del Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera

Print version ISSN 1017-8546

Rev. méd. Hosp. Nac. Niños (Costa Rica) vol.37 n.1-2 San José Jan. 2002

 

Diarreas invasivas por Aeromonas hydrophila
 
 
Dr. Marco L. Herrera  * , Dr. Alvaro Vargas * , Dra. Tatiana Moya * ,
Dra. Marlen Campos * y Dr. José Pablo Marín *
 

Dentro de la clasificación de los bacilos Gram negativo, oxidasa positivo y anaeróbicos faculativos, encontramos a la familia Aeromonadaceae (7 ), la cual presenta un solo género: Aeromonas y 4 diferentes especies: A. hydrophila, A. caviae, A. sobria y A. salmonicida, la que presenta 3 subespecies: A. salminicida subsp. salmonicida, A. salmonicida subsp. masoucida y A. salmonicida subsp. achomogenes ( 3 ).

Los miembros del género Aeromonas son bacilos Gram negativos, la mayor parte de ellos con flagelo polar, los otros son peritricos y solo la especie salmonicida es inmóvil ( 3 , 14 ). Este género, además de ser oxidasa positivo, es catalasa positivo, reduce nitratos a nitritos, crece en medios de cultivo comunes con agar McConjey y agar sangre donde produce colonias hemolíticas y sobre todo Aeromonas hydrophila produce una importante cantidad de exoenzimas tales como: amilasa, ADNasa, estearasas, peptidasas, arilamidasas y además, producen agente causante de problemas en aves de corral (3 ).

Los integrantes de la familia Aeromonadaceae, se han encontrado produciendo dos diferentes cuadro clínicos en los humanos: infecciones intestinales (diarreas) (5 , 10 , 12 , 18 , 19 , 20 , 21 ) e infecciones extraintestinales (1 , 3 , 14 , 22 ). En cuanto a los cuadros diarreicos, aún subsiste la duda de si son flora normal o están realmente implicados en los casos de diarreas, aún cuando las infecciones experimentales en voluntarios han fallado al producir diarrea en ellos (17 ). Sin embargo la evidencia encontrada apunta al hecho de que son más relacionados a estados diarreicos que a etapas de portador ( 3 ). Muchos estudios recientes, han relacionado, alimentos contaminados con Aeromonas sp. y el desarrollo de diarreas por estos agentes ( 2 ). Las gastroenteritis por aeromonas, pueden afectar tanto a adultos como a niños así como a los viajeros (diarreas del viajero) ( 1 , 2 , 8 ).

Las gastroenteritis producidas por Aeromonas sp., son secretorias y se relacionan con enterotoxinas producidas por el agente, sin embargo, en recientes y raros reportes, se menciona el hallazgo de diarreas causadas por Aeromonas hydrophila en pacientes seriamente enfermos, con gran cantidad de leucocitos y de eritrocitos en sus deposiciones y con un cuadro clínico que recuerda a las diarreas producidas por Shigella sp. (1 , 3 , 5 ).

Aeromonas spp., son resistentes a penicilina, ampicilina, carbenicilina y ticarcilina, pero responden bien a la terapia con cegalosporinas de amplio espectro, amino glucósidos, carbapenems, cloranfenicol, tetraciclinas, trimetoprim-sulphamethozaxole y quinolonas (3 )

Material y Métodos

Desde el primero de julio de 2002, se inició una nueva búsqueda de Aeromonas spp., produciendo cuadros diarreicos. En la División de Microbiología del Hospital Nacional de Niños, durante varios años y siempre en forma esporádica, dicho agente, se ha incluido dentro de los protocolos de búsqueda de agentes productores de diarrea. En estos años pasados, Aeromonas hydrophila, nunca ha sido un organismo con una alta frecuencia de aislamiento, por el contrario, se ha aislado en muy pocos casos (11 ). Sin embargo, observamos que se presentaban casos de niños con muchos leucocitos y erotrocitos en sus heces y con un cuadro típico de disentería bacilar y se fallaba en el aislamiento de algún patógeno, por lo que decidimos ampliar los agentes a descartar en dichos casos y uno de los agentes que se introdujo fue Aeromonas hydrophila.

El protocolo de siembra usado en el Laboratorio de Microbiología, del Laboratorio Clínico del Hospital Nacional de Niños para una muestra de heces, es el siguiente: la muestra pasa primero por la división de Parasitología, donde se observa por la presencia de leucocitos, eritrocitos y parásitos en general. Normalmente las heces son observadas en fresco y en presencia del lugol y, en caso de observar leucocitos, se prepara un frotis de heces, el cual se tiñe con el colorante de Giemsa y se observa usando inmersión. En el caso de observarse la presencia de Microsporidium spp., se realiza la Tinción de Weber (23 ) para su correspondiente confirmación. Una vez que la división de Parasitología, ha realizado sus estudios, la muestra se pasa a la división de microbiología donde se siembra en agar Salmonella Shigella (SS), agar Tergitol 7 enriquecido con TTC, agar McConkey sorbitol, agar Campylobacter y caldo tetrationado al que se le adicionan dos gotas de yodo al momento del uso. Las placas se incuban a 35ºC sin CO 2 por 18 horas y la placa correspondiente al agar Campylobacter se incuba a 42ºC, en ambiente microaerofílico y por 72 horas. La búsqueda de Aeromonas spp., se realiza en un agar sangre con base de tripticasa soya más ampicilina a razón de 40 ug por litro de medio de cultivo, el cual se incuba a 35ºC por 48 horas en atmósfera sin CO2.

Al día siguiente, el caldo tetrationato, se inocula en un agar Salmonella Shigella y se incuba en las mismas condiciones del SS inicial.

Las colonias sospechosas de ser algún agente bacteriano causante de diarrea (almonella, Shigella) se inoculan en agar TSI y caldo urea, los cuales se incuban por 18 horas a 35ºC en atmósfera sin CO2 y si las reacciones son las esperadas para los diferentes agentes se tipean usando antisuero de la casa Difco y se confirman usando el sistema automatizado Vitek de la casa bioMerieux y sus tarjetas GNI+, con una sensibilidad antimicrobiana realizada en el mismo equipo pero con tarjetas GNS-204. Para la Escherichia coli 0157:J7 y a partir del agar McConkey sorbitol, las colonias incoloras se inoculan sobre un agar sangre, el cual se incuba por 18 horas y de allí las cepas se serotipifican usando antisueros 0157 y H7 de la casa Difco, con la sensibilidad antimicrobiana realizada en el sistema Vitek.

Las cepas que crecen en agar sangre más ampicilina y que produzcan colonias hemolíticas, se les efectúa una prueba de oxidasa y otro de catalasa, si ambas son positivas, se hace una identificación presuntiva de Aeromonas spp., confirmándose la especie y haciendo la correspondiente prueba de sensibilidad, con el sistema Vitek.

En todo momento, se utilizan las reglas CAR (reporte condicionado de antibióticos), para lograr una reporte de sensibilidad antimicrobiano más depurado.

Resultados

A partir del mes de julio del 2002, se inició la búsqueda de Aeromonas spp. En cuadros diarreicos y concretamente en los meses de agosto y setiembre, se encontraron 14 casos de aislamientos positivos por Aeromonas hydrophila, tal y como se observa en el Cuadro 1 .

Cabe destacar, que con excepción de un caso, el resto de los pacientes presentan leucocitos en sus heces, en la mayoría en gran cantidad y que hay cinco pacientes en los que se detectó otros agentes causante de diarrea (ver Cuadro 1 ). La procedencia de los pacientes es variada siendo en su gran mayoría de la gran área metropolitana, sin predominio de algún sexo (50/50) y con edades que van desde los 10 meses a los 12 años.

Los pacientes presentaron un promedio de 5 deposiciones por día y el cuadro tuvo una duración de 3 a 4 días. La fiebre moderada se presentó solo en 5 de los pacientes y siempre en relación con niños que tenían algún otro agente, además de Aeromonas sp.

El 43% de los casos (6 pacientes) desarrollaron vómitos y el 36% (5 pacientes) desarrollaron dolor abdominal. En los pacientes con dolor abdominal éste fue más manifiesto en aquellos pacientes que cultivaron, además Shigella spp.

Comentario

Integrantes de Aeromonas spp., se asociaron a infecciones en humanos a partir de 1891, cuando Sanerelli lo aisló por primera vez (5 ). Sin embargo, fue von Graevenitz quién realizó el primer estudio que permitió la clasificación y caracterización de este grupo de agentes (22 ). En todo momento, ha sido claro que las aeromonas se asocian con infecciones en humanos, tanto produciendo infecciones intraintestinales como las diarreas e infecciones extraintestinales como las infecciones de heridas quirúrgicas o de heridas sufridas en ambientes acuáticos, las septicemias, las infecciones oculares, las infecciones del tracto respiratorio, las traqueitis por una ventilación asistida y otros tipos de infecciones de diversos orígenes (3 ). Cabe destacar que en Costa Rica, una importante causa de patología son las infecciones asociadas a una mordedura de serpiente ( 12 ).

En cuanto a las infecciones diarreicas, han existido dudas sobre su papel en estos casos, pero en estudios usando voluntarios, parece ser claro que la presencia de Aeromonas hydrophila tiene mayor relevancia como un agente patógeno, como un acarreador asintomático o como parte de la flora normal (3 , 8 , 17 ). Además, ha sido documentada la relación de ingesta de alimentos contaminados y las infecciones por Aeromonas spp. Y siempre relacionadas con alimentos de origen marino como los camarones (2 ).

En estas infecciones intestinales, no hay duda de que es un agente que tiene la posibilidad de producir diarreas (1 , 2 , 3 , 5 , 8 , 10 , 22 ) y que cuenta con la maquinaria enzimática necesaria para sintetizar enterotoxinas (4 , 6 , 15 ) que puedan inducir cuadros de diarrea secretoria y solo en casos muy esporádicos, se han reportado diarreas disenteriformes por Aeromonas hydrophila (3 , 18 ). Por lo que, durante muchos años, se ha manejado el concepto de que las diarreas producidas por Aeromonas spp., son líquidas o de tipo secretor y que por ende, se tratan con rehidratación oral (1 ).

Por largo tiempo, el laboratorio de Bacteriología del Hospital Nacional de Niños, ha realizado una vigilancia en el comportamiento de las diarreas en pacientes en la edad pediátrica y los aislamientos de Aeromonas hydrophila en estos casos, han sido de poca frecuencia y en los casos en los que se aisló dicho agente, la diarrea podría catalogarse como secretoria, dada la ausencia de eritrocitos, de leucocitos, la cantidad de agua en las deposiciones y la subsiguientes deshidratación observada (12 ).

Sin embargo, en el presente informe y en un periodo de sólo dos meses, encontramos 13 pacientes con gran cantidad de leucocitos y eritrocitos en su deposiciones y en donde el agente aislado es Aeromonas hydrophila.

Además de esto, un paciente más, presentó un aislamiento por el mismo agente, pero en cuyas muestras no se encontraron ni leucocitos y eritrocitos y con un cuadro clínico que sí corresponde a una diarrea secretoria e inclusive, su condición clínica ameritó el uso de rehidratación intravenosa.

En uno de los casos, hay una infección mixta con Shigella flexneri y en dos de ellos, se aisló Campylobacter spp,; también se determinó la existencia de Microsporidios en tres de los casos y en al menos 7 diferentes oportunidades, se aisló Aeromonas hydrophila en forma pura.

Sirva este informe como una llamada de atención hacia el hecho de que no todas las diarreas invasivas son producidas por Shigella spp. Y que por el contrario, hay otros agentes que deben ser tomados en cuenta y que además, salta Aeromonas hydrophila como un agente más que se suma a la lista de agentes capaces de producir diarreas invasivas.

Resumen

Se presenta el hallazgo de niños con diarreas atribuibles a Aeromonas hydrophila pero que presentan características de diarrea invasiva, contrastando con lo esperado para este agente donde el desarrollo de diarrea secretoria es lo esperado.

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* División de Microbiología. Laboratorio Clínico Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Saénz Herrera", Caja Costarricense de Seguro Social, San José, Costa Rica. mherrera@hnn.sa.cr