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Revista Médica del Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera

Print version ISSN 1017-8546

Rev. méd. Hosp. Nac. Niños (Costa Rica) vol.35 n.1-2 San José Jan. 2000

 

Estudio retrospectivo de los análisis de cloruros en sudor
efectuados en el Hospital Nacional de Niños (1989 a 1998)
 
   
Dr. Roy Navarro *,  Dr. Jorge Salas *,  Dra. Leyla Sandí *,
Dr. Efraín González *  y  Dra. Yaile Sancho *.
 

 
Introducción

La fibrosis quística del páncreas es una entidad clínica que se diagnostica con poca frecuencia en nuestro medio, pero es una de las enfermedades hereditarias más frecuentes que afecta a niños, adolescentes y adultos jóvenes. A partir de 1966 se introduce en nuestro país la técnica de la iontoforesis para la toma de la muestra de sudor para la cuantificación del ión cloruro como diagnóstico para esta entidad clínica con el trabajo "El laboratorio en la fibrosis quística", efectuado por los autores Mora y Lizano (7). El principal objetivo de este estudio es dar a conocer la metodología y la experiencia obtenida en el Hospital Nacional de Niños en los últimos diez años y tratar de que se efectúe el método en otros centros de salud.

En Estados Unidos de América alrededor del 5% de los individuos de raza blanca son portadores asintomáticos, que llevan en sus células una sección mutante del gen (8, 9, 11).

El defecto básico se encuentra en la regulación del transporte iónico a través de las células epiteliales, y consiste en una significativa impermeabilidad para el ión cloruro en la membrana celular. La anormalidad parece ser intrínseca a la membrana celular y no obedece a factores humorales. Un daño de los canales de cloro mediado por AMP-cíclico se ha demostrado en los tejidos de los pacientes con fibrosis quística del páncreas. Este defecto básico los predispone a infecciones recurrentes de las vías respiratorias altas, obstrucción de los canalículos biliares y pancreáticos (1,4), obstrucción del intestino delgado, afección del sistema genital y un elevado incremento del cloro y sodio del sudor (6, 10). Es un trastorno autosómico recesivo y aparece aproximadamente en 1 de cada 2.500 niños nacidos de raza blanca. El gen se localiza en una pequeña región del cromosoma 7, el cual codifica para proteínas de transporte de membrana, la que recibe el nombre de regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CRRT) (5, 12).

La fisiopatología pulmonar es quizás una de las más conocidas; consiste en la formación de un moco viscoso y alteración de la función ciliar del epitelio, lo cual da lugar a obstrucción e infección del árbol bronquial, impidiendo la respiración. Las infecciones recurrentes, la inflamación crónica y la destrucción de la pared bronquial son las causantes de la mayoría de las muertes por fibrosis quística. La enfermedad suele manifestarse en la infancia, a menudo con síntomas digestivos, esteatorrrea y obstrucción intestinal. El déficit nutricional derivado del mal funcionamiento del páncreas es de fácil tratamiento y el deterioro para el niño será menor cuanto más temprano se le diagnostique la enfermedad, lo cual significa un claro beneficio para la salud del paciente. El descubrimiento hecho por el equipo de Paúl Di Sant'Agnese (2,3) de la Universidad de Columbia, de que hay una alta concentración de electrolitos en el sudor, principalmente sodio y cloro en pacientes con fibrosis quística del páncreas, ha permitido hacer el diagnóstico de esta enfermedad.
 
 
Material y Métodos

Durante el período comprendido entre enero de 1989 y diciembre de 1998 se realizaron 3.649 determinaciones de cloruros en sudor a pacientes con edades comprendidas entre 15 días y 14 años, sospechosos de cursar con fibrosis quística del páncreas. Los pacientes que fueron remitidos al Laboratorio Clínico del Hospital Nacional de Niños ingresaron con los siguientes diagnósticos: falla para progresar, infección pulmonar crónica, asma bronquial, afecciones cardíacas, problemas hepáticos (cirrosis biliar), problemas gastrointestinales, ileo meconial, prolapso rectal y pólipos nasales, entre otros.

A cada paciente se le tomó una muestra de sudor utilizando el método de la iontoforesis, descrito por Gibson y Coock en 1959 (6). Se basa en la migración de los iones cloruro a través de un campo eléctrico de baja intensidad, aplicado al paciente, donde el medio de soporte es el antebrazo, para posteriormente cuantificar el cloruro presente en la muestra así obtenida.

Esta metodología se modificó para utilizar los materiales y equipo con que contamos en nuestros laboratorios: cuadros de papel de filtro Watman No. 40 con una superficie de 2,5cm cuadrados, gasa no estéril, cinta quirúrgica micropore de 6,5cm de ancho, cuadros de papel parafilm de 4cm cuadrados, solución de ácido sulfúrico 0,002N, solución de pilocarpina al 0,5%, placas de Petri plásticas de 10cm de diámetro, balanza analítica con cuatro decimales, potenciómetro con escala de 0 a 50 mAmp. Este equipo fue construido en los talleres del Hospital Nacional de Niños siguiendo el esquema de Gibson y Coock el cual luego se modificó hasta adquirir el tamaño y al apariencia actuales (Figura 1). Se utiliza la cara anterior del antebrazo del paciente y luego de comprobar que la piel se encuentra en perfectas condiciones, se limpia con una gasa impregnada con agua destilada, secando luego la piel. En casos extremos, puede ser indispensable lavar con agua y jabón.

En la cara anterior del antebrazo se coloca el electrodo positivo del potenciómetro con una gasa impregnada en una solución de pilocarpina al 0,5%, teniendo el cuidado de que cubra todo el electrodo. En la cara posterior del mismo antebrazo se coloca el electrodo negativo del potenciómetro con una gasa impregnada de una solución de ácido sulfúrico 0,002N de manera que cubra todo el electrodo. Los electrodos se fijan con una banda elástica teniendo el cuidado de que no quede muy apretada. Se hace pasar una corriente continua de 10 a 15 mAmp por un período de 10 minutos. Al final de la estimulación se retiran los electrodos del antebrazo del paciente y se seca el área estimulada.

Sobre esta área se coloca el cuadro del papel de filtro (previamente pesado) cubierto por papel parafilm y sostenido con micropore, por un período de 30 minutos, al cabo de los cuales se retira el papel de filtro y se procede a pesar inmediatamente. Si la diferencia de peso obtenida en el papel de filtro antes y después de colectar el sudor es igual o mayor a 100mg (100ul) se considera que el paciente sudó y se continúa el análisis. Al papel de filtro impregnado con la muestra de sudor del paciente se le agrega agua destilada en cantidad suficiente para hacer una dilución 1/10, homogenizar y dejar en reposo 30 minutos para luego efectuar la determinación de cloruro por el método de tiocianato de mercurio.

 

 
Figura 1.
Equipo utilizado para el estímulo en la toma de muestra del sudor por el método de la
iontoforesis. Este equipo fue confeccionado en los talleres del Hospital Nacional de
Niños, en 1996, tomando como base el equipo anterior, el cual fue construido en 1966,
por el Dr. Luis R. Mora Fonseca

 
 
 
Resultados y Discusión

De los 3.649 pacientes estimulados 439 sudaron menos de 100 ul lo cual corresponde a un 12,9% que concuerda con la literatura, donde se menciona como normal que no suden un 12,0% de los pacientes.

Se obtuvo valores dentro del rango normal esperado (menos de 40 meq/l) 2.951 muestras lo que representa un 92,8% de la población estudiada.

En cuanto al porcentaje de pacientes cuya determinación fue dudosa por estar los cloruros entre 40 y 60 meq/l fue de un 5,0% o sea 148 pacientes.

El número de pacientes con resultado diagnóstico para esta patología en estos 10 años fue de 71 lo cual corresponde a 2,2% de las muestras analizadas.

No contamos con una incidencia real en nuestro país para esta entidad clínica, por no tener una muestra representativa de la población total. Esto se lograría, si como parte del programa de tamizaje que se está realizando en sangre extraída del talón de los recién nacidos, se introdujera una prueba tal como la de la tripsina inmunoreactiva.
 
 

Cuadro 1
Total de pacientes atendidos por año
desde 1989 hasta 1998
 
Año
N° de Pacientes
   
1989
194
1990
221
1991
293
1992
334
1993
320
1994
350
1995
455
1996
451
1997
483
1998
548
   
Total
3.649
 

En el Cuadro 1, se observa el incremento en el número de análisis a partir de 1989 hasta 1998. Este aumento se ha dado por un mayor conocimiento de la enfermedad e interés de parte del cuerpo médico de nuestro Hospital.
 

  Cuadro 2
  Total de pacientes que sudaron contra los que no
sudaron durante la prueba
 
Año
Sudaron
No sudaron
Total
 
%
%
 
 
 
 
 
 
1989
174
(89,7)
20
(10,3)
194
1990
216
(97,7)
5
(2,3)
221
1991
277
(94,5)
16
(5,5)
293
1992
304
(91,0)
30
(9,0)
334
1993
284
(88,8)
36
(11,2)
320
1994
317
(90,6)
33
(9,4)
350
1995
369
(81,1)
86
(18,9)
455
1996
351
(77,8)
100
(22,2)
451
1997
431
(89,2)
52
(10,8)
483
1998
457
(83,4)
91
(16,6)
548
 
 
 
 
 
 
Total
3.180 (87,1)
469 
(12,9)
3.649 (100) 
 
 

Del total de análisis efectuados por año, se calculó el número y el porcentaje de pacientes que sometidos a esta metodología, no produjeron una cantidad de sudor suficiente para realizar la determinación. Se observa que un 12,9% de los pacientes no sudaron, lo cual concuerda con la literatura consultada (12), habiendo variaciones de 2,3% en 1990 hasta un 22,2% en 1996 (Cuadro 2).
 
 

Cuadro 3
Resultados obtenidos por año en la determinación
de cloruros en sudor
 
Año
Normales
Dudosos
Con valor diagnóstico
Total
 
%
%
%
 
 
 
 
 
 
 
 
1989
164
(94,3)
9
(5,2)
1
(0,6)
174
1990
198
(91,7)
14
(6,5)
4
(1,9)
216
1991
251
(90,6)
21
(7,6)
5
(1,8)
277
1992
281
(92,4)
20
(6,6)
3
(1,0)
304
1993
243
(85,6)
36
(12,7)
5
(1,8)
284
1994
291
(91,8)
19
(6,0)
7
(2,2)
317
1995
346
(93,8)
12
(3,3)
11
(3,0)
369
1996
327
(93,2)
13
(3,7)
11
(3,1)
351
1997
421
(97,7)
5
(1,2)
5
(1,2)
431
1998
429
(93,9)
9
(2,0)
19
(4,2)
457
 
 
 
 
 
 
 
 
Total
2.951
(92,8)
148
(5,0)
71
(2,2)
3.180 (100)
 
 

De los 3.180 pacientes que sudaron un 92% se encuentran con valores de cloruro en sudor dentro de los rangos normales (menos de 40 meq/1). El porcentaje promedio de pacientes cuya determinación fue dudosa, por encontrarse el cloruro entre 40 y 60 meq/1 fue de un 5,0%. Resultados mayores de 60 meq/l fueron de 2,2% en estos 10 años. Se ha dado un aumento significativo en el número de pacientes diagnosticados mediante este metodo, como portadores de fibrosis quística del pánereas. El dato más alto se registró en 1998 con 4,2%.
 
 
Conclusiones

Se recomienda la técnica de la iontoforesis en la toma de las muestras, para la determinación de los cloruros en sudor. Este método es superior al de la bolsa plástica, que se ha venido utilizando en algunos laboratorios y que reporta un alto porcentaje de pacientes dudosos, los cuales dan valores normales cuando la muestra se toma con iontoforesis.

Todo paciente con resultados dudosos (40 a 60 meq/1), o diagnósticos (mayor de 60 meq/1), debe controlarse. Por lo menos, se deben obtener dos análisis con resultados de nivel diagnóstico.

Para obtener buenos resultados en la cuantificación de los cloruros en sudor, se dan las siguientes recomendaciones: no se debe procesar muestras de menos de 100ul de sudor, el paciente debe estar bien hidratado, la piel de la zona donde se va a realizar el estímulo debe estar intacta, la gasa debe humedecerse bien con los reactivos, pesar el papel de filtro inmediatamente después de retirarlo del paciente y hacer la elusión del sudor inmediatamente después de pesado.

Con esta revisión se observa un incremento en el número de análisis realizados a través de los años. Se ha estandarizado la técnica para la toma de la muestra, y se ha encontrado un mayor número de casos positivos por año en la última década.
 
 
Resumen

Un total de 3.649 pacientes sospechosos de cursar con fibrosis quística del páncreas y con edades comprendidas entre 15 días y 14 años, se estimularon con pilocarpina a fin de obtener muestras de sudor que posteriormente se analizaron por el ión cloruro. Se obtuvieron los siguientes resultados: sudaron menos de 100 ul un 12,9% de los pacientes; de los 3.180 pacientes que sudaron más de los 100 ul dieron valores normales (menos de 40 meq/1) 92,8%; valores dudosos (entre 40-60 meq/1) 5,0%; valores diagnósticos para fibrosis quística del páncreas (mayor de 60 meq/l) 2,2%.

 
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* Laboratorio Clínico. Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", C.C.S.S, San José, Costa Rica.