Hipertensión arterial     Dr.Gilbert Madrigal*

 
Definiciones

Presión arterial (PA) normal

PA sistólica y diastólica por debajo del pencentilo 90 para su edad y sexo, (ver curvas al final del capítulo).
 

Presión arterial alta normal

PA sistólica y/o diastólica promedio (tomada en 3 ocaciones) situadas entre los pencentilos 90 y 94 para su edad y sexo. Si niño es muy alto para su edad, se deben utilizar tablas que tomen en cuenta también la estatura del niño (ver Cuadros 1,2 y 3).
 

Hipertensión arterial (HTA)

PA sistólica y/o diastólica promedio (tomadas en 3 ocaciones distintas por lo menos) iguales o superiores al percentilo 95 para su edad y sexo.
 

Hipertensión arterial severa

PA sistólica y/o diastólica promedio (tomada en tres ocaciones distintas por lo menos) igual o superior al percentilo 99.
 
 

CUADRO 1  Valores de PA anormales para consulta rápida en niños hipertensos    

Edad	HTAa	HTAa
Recién nacido	PA sist. > 96	PA sist. > 106
7 a 30 días	PA sist. >104	PA sist. > 110
Lactante< 2años	PA sist. > 112    PA diast. > 74	PA sist. > 118    PA diast. > 82
Preescolar (3-5 años)	PA sist. > 116    PA diast. > 76	PA sist. >124    PA sist. >  84
Escolar (6-9 años)	PA sist. > 112    PA diast.  > 78	PA sist. > 130    PA sist. > 86
Escolar  (10-12 años)	PA sist. > 126    PA diast.  > 82	PA sist. > 134    PA diast. > 90
Adolescente (10-15 años)	PA sist. > 136    PA diast.  86	PA sist. > 144    PA diast. > 92
Adolescente (16-18 años)	PA sist. > 142    PA diast. > 92	PA sist. > 150    PA diast. > 98

 

Tomado de (1)

a.    De  acuerdo con  la última  revisión de octubre de 1996,  la  estimación de los percentiles para la
        PA en pacientes de 1 a 17 años de ambos sexos debe ajustarse no sólo con la edad y el sexo del
        niño,  sino  y  que  también  con su estatura,  pues los niños (as) con estaturas > del  percentilo 90
        tienen PA normales más altas que los niños más bajos de su misma edad y sexo,  y  lo contrario
        sucede con los niños (a)s  de baja estatura. En la práctica lo que se hace es que se determina el
        percentil para estatura que le corresponde al paciente en una curva normal de peso y talla. Luego
        se le toma la PA sistólica y diastólica y se compara con los valores de PA correspondientes a los
        percentiles  90 y 95  para la edad  y  sexo  y para el percentil estatural del niño (a) anotados en los
        Cuadros 2 y 3.  Si la  PA (sistólica y/o diastólica)  está en el percentil  95 ó por encima de éste, el
        niño  puede  ser hipertenso  y  se  le  deben  hacer  mediciones  repetidas  para  confirmar o no el
        diagnóestico de HTA.
 

Etiología

Recién nacido

Trombosis arterial renal, estenosis arterial renal, malformaciones congénitas renales, coartación de la aorta, displasia broncopulmonar.

Lactantes a los 6 años

Enfermedades renales parenquimatosas, coartación de la aorta, estenosis de la arteria renal.
 
 

CUADRO 2 Niveles de presión arterial para los percentiles 90 y 95 de niños entre 1 y 17 años  en relación  a los percentiles de estatura  

Edad año	Percentil presión sanguínea*		Presión sistólica por percentil de estatura mm Hg**								Presión sistólica por de estatura mm Hg**
		5%	10%	25%	50%	75%	90%	95%	5%	10%	25%	50%	75%	90%	95%
1	90  95	94  98	95  99	97  101	98  102	100  104	102  106	102  106	50  55	51  55	52  56	53  57	54  58	54  59	55  59
2	90  95	98  101	99  102	100  104	102  106	104  108	105  109	106  110	55  59	55  59	56  60	57  61	58  62	59  63	59  63
3	90  95	100  104	101  105	103  107	105  109	107  111	108  112	109  113	59  63	59  63	60  64	61  65	62  66	63  67	63  67
4	90  95	102  106	103  107	105  109	107  111	109  113	110  114	111  115	62  66	62  67	63  67	64  68	65  69	66  70	66  71
5	90  95	104  108	105  109	106  110	108  112	110  114	112  115	112  116	65  69	65  70	66  70	67  71	68  72	69  73	69  74
6	90  95	105  109	106  110	108  112	110  114	111  115	113  117	114  117	67  72	68  72	69  73	70  74	70  75	71  76	72  76
7	90  95	106  110	107  111	109  113	111  115	113  116	114  118	115  119	69  74	70  74	71  75	72  76	72  77	73  78	74  78
8	90  95	107  111	108  112	110  114	112  116	114  118	115  119	116  120	71  75	71  76	72  76	73  77	74  78	75  79	75  80
9	90  95	109  113	110  114	112  116	113  117	115  119	117  121	117  121	72  76	73  77	73  78	74  79	75  80	76  80	77  81
10	90  95	110  114	112  115	113  117	115  119	117  121	118  122	119 123	73 77	74 78	74 79	75 80	76 80	77 81	78 82
11	90  95	112  116	113  117	115  119	117  121	119  123	120  124	121 125	74 78	74 79	75 79	76 80	77 81	78 82	78 83
12	90  95	115  119	116  120	117  121	119  123	121  125	123  126	123 127	75 79	75 79	76 80	77 81	78 82	78 83	79 83
13	90  95	117  121	118  122	120  124	122  126	124  128	125  129	126 130	75 79	76 80	76 81	77 82	78 83	79 83	80 84
14	90  95	120  124	121  125	123  127	125  128	126  130	128  132	128 132	76 80	76 81	77 81	78 82	79 83	80 84	80 85
15	90  95	123  127	124  128	125  129	127  131	129  133	131  134	131 135	77 81	77 82	78 83	79 83	80 84	81 85	81 86
16	90  95	125  129	126  230	128  132	130  134	132  136	133  137	134 138	79 83	79 83	80 84	81 85	82 86	82 87	83 87
17	90  95	128  132	129  133	131  135	133  136	134  138	136  140	136 140	81 85	81 85	82 86	83 87	84 88	85 89	85 89

*      El percentil de la presión se determinó como una sola lectura.
**    El percentil de estatura se determinó con las curvas de crecimiento estándar.
Tomado de (2).

    CUADRO 3 Niveles de presión arterial para  los percentiles 90 y 95 de niñas entre 1 y 17 años  en relación  a los percentiles de estatura  

Edad   Percentil                      Presión sistólica por percentil                          Presión sistólica por percentil
año       presión                                        de estatura                                                         de estatura
          sanguínea*                                      mm Hg**                                                             mm Hg**

---

		5%	10%	25%	50%	75%	90%	95%	5%	10%	25%	50%	75%	90%	95%
1	90 95	97 101	98 102	99 103	100 104	102 105	103 107	104 107	53 57	53 57	53 57	54 58	55 59	56 60	56 60
2	90 95	99 102	99 103	100 104	102 105	103 107	104 108	105 109	57 61	57 61	58 612	58 62	59 63	60 64	61 65
3	90 95	100 104	100 104	102 105	103 107	104 108	105 109	106 110	61 65	61 65	61 65	62 66	63 67	63 67	64 68
4	90 95	101 105	102 106	103 107	104 108	106 109	107  111	108 111	63 67	63 67	64 68	65 69	65 69	66 70	67 71
5	90 95	103 107	103 107	104 108	106 110	107 111	108 112	109 113	65 69	66 70	66 70	67 71	68 72	68 72	69 73
6	90 95	104 108	105 109	106 110	107 111	109 112	110 114	111 114	67 71	67 71	68 72	69 73	69 73	70 74	71 75
7	90 95	106 110	107 110	108 112	109 113	110 114	112  115	112 116	69 73	69 73	69 73	70 74	71 75	72 76	72 76
8	90 95	108 112	109 112	110 113	111 115	112 116	113 117	114 118	70 74	70 74	71 75	71 75	72 76	73 77	74 78
9	90 95	110 114	110 114	112 115	113 117	114 118	115 119	116 120	71 75	72 76	72 76	73 77	74 78	74 78	75 79
10	90 95	112 116	112 116	114 117	115 119	116 120	117  121	118 122	73 77	73 77	73 77	74 78	75 79	76 80	76 80
11	90 95	114 118	114 118	116  119	117 121	118 122	119 123	120 124	74 78	74 78	75 79	75 79	76  80	77 81	77 81
12	90 95	116 120	116 120	118 121	119 123	120 124	121 125	122 126	75 79	75 79	76 80	76 80	77 81	78 82	82 80
13	90 95	118 121	118 122	119 123	121 125	122 126	123 127	124 128	76 80	76 80	77 81	78 82	78 82	79 83	80 84
14	90 95	119 123	120 124	121 125	122  126	124 128	125 129	126 130	77 81	77 81	78 82	79 83	79 83	80 84	81 85
15	90 95	121 124	121 125	122  126	124 128	125 129	126 130	127 131	78 82	78 82	79 83	79 83	80 84	81 85	82  86
16	90 95	122 125	122 126	123  127	125 128	126 130	127 131	128 132	79 83	79 83	79 83	80 84	81 85	82 86	82 86
17	90 95	122 126	123 126	124 127	125 129	126 130	128 131	128 132	79 83	79 83	79 83	80 84	81 85	82 86	82 86

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*      El percentil de la presión se determinó como una sola lectura.
**    El percentil de estatura se determinó con las curvas de crecimiento estándar.
Tomado de (2).
 
 

6 a 10 AÑOS

Enfermedades renales parenquimatosas, estenesis de la arteria renal, hipertensión primaria.
 
Adolescencia

Hipertensión primaria, enfermedades renales parenquimatosas.
 
 
Diagnóstico
 
Historia

Antecedentes familiares de HTA primaria, reflujo vesico ureteral, trauma, nefropatía, etc.

Cefalea, pérdida de peso, convulsiones, hemiparesia, parálisis facial, pueden estar presentes en la historia.
 

Examen físico

Algunos signos o hallazgos nos pueden hacer sospechar ciertos síndromes:Cara de luna, obesidad, hirsutismo: S. de Cushing. Cara de duende, soplo en foco aórtico e hipercalcemia, retardo mental: S. de Williams. Mujer con el cuello alado, baja estatura, pezones s cubitus valgus, etc.:S de Turner.Soplo cardíaco irradiado al cuello y la espalda, más ausencia de pulsos femorales:coaartación de la aorta.Soplo abdominal o lumbar: HTA renovascular. Fondo de ojo alterado, y/o cardiomegalia, albuminuria:HTA crónica. Crisis de palidez, sudoración, pérdida de peso: Feocromocitoma.
 

Técnica para tomar la PA

El niño debe estar sentado, lo más tranquilo posible, después de 3 a 5 minutos de reposo, con el mango ajustado al brazo ( el mango flojo puede dar elevaciones no reales de la PA), en el brazo derecho y con un manguito apropiado al tamaño del brazo del niño, el cual debe tener un ancho que puesto en el tercio medio del brazo, abarque el 40% de la circunferencia del mismo, y un largo de la vejiga del manguito que abarque el 80 a 100 % de la circunfencia del brazo.

Existen tres manguitos de tamaño pediátrico, uno adulto standard, otro tipo adulto grande, y uno para colocar en el muslo. Estos dos últimos se pueden utilizar en adolescentes o adultos obesos. Los manguitos pediátricos miden:
 
 

Recién nacidos	2,5 - 4 cm de ancho	5-9 cm de largo
Lactante	4 - 6 cm de ancho	11,5 -18 cm de largo
Niño	7,5 - 9 cm de ancho	17-19 cm de largo

 

La PA sistólica corresponde al inicio de latidos de Korotkoff y la diastólica al 5º sonido (k5) o a la desaparición de los sonidos de Korotkoff. Se recomienda el método auscultatorio como el más confiable. Se coloca la campana del estetoscopio sobre la arteria braquial por debajo del borde inferior del manguito, el cual debe dejar libre la axila y la cara anterior del codo. Se infla éste en forma rápida y luego se desinfla lentamente. Debe llegarse hasta cero en la escala antes de volver a inflar el manguito, y se debe tomar la PA un mínimo de dos veces.

Si se confirma que el niño es hipertenso, o tiene PA alta normal se recomienda seguir el algoritmo de la Figura 1.
 
 

  Tratamiento
 
A) No farmacológico

Debe aplicarse a los pacientes con PA normal alta, a los pacientes hipertensos obesos y no obesos, y como coayudante al tratamiento farmacológico en HTA moderada y severa. Su utilización en los niños con PA alta normal evita la necesidad a  largo plazo de usar medicamentos en el 99% de los casos. Las medidas más comunmente usadas son:

1)    Reducción de peso en los obesos, con lo que habitualmente basta para normalizar la PA.

2)    Programa de ejercicios aeróbicos exclusivamente. Los deportes con ejercicio extenuante no están     contraindicados ; sin embargo, se deben postergar hasta que se tenga un adecuado control de la PA y la evaluación diagnóstica se haya completado.

3)    Reducción de la ingesta de sal en la dieta (5 a 6 mg por día), aumento en la ingesta de frutas  frescas y  vegetales, no ponerle sal a los alimentos al cocinarlos ni en la mesa, y reducir la ingesta de alimentos ricos en sodio.

4)    Evitar factores ambientales de stress.
 

B) Farmacológico

Indicaciones

Hipertensión significativa  persistente ( > percentilo 95) o severa ( > percentilo 99)

Síntomas y signos relacionados a la PA elevada

Evidencia de daño en órganos blanco
 

Metas Terapéuticas

1)    PA diastólica < percentilo 90

2)    Efectos secundarios mínimos

3)    Usar dosis mínima eficaz

4)    Lograr el máximo de cumplimiento de parte del paciente.
 
 
Etapas del tratamiento

Etapa 1

Iniciar con dosis mínimas de una tiazida  o  Iniciar con dosis mínima de un bloqueador adrenérgetico
(negros, diabéticos y asmáticos)   (HTA de tipo hiperquinético: pulso rápido)

Si es necesario, aumente progresivamente la dosis hasta llegar a la dosis máxima. Si no se
Controla la PA, entonces pase a:

  
Etapa 2

Agreguéle o sustituya al diurético con un       o      Agreguéle o sustituya al bloqueador
adrenérgico a dosis mínimas                                  con una tiazida dosis mínimas
 

  

Proceda igual que antes: Si la PA no se controla, pase a:

Etapa 3

Consulte a un nefrólogo pediatra o a              o             Agregue un tercer medicamento
Un pediatra con experiencia en HTA                             (ej.: un vasodilatador)

     
  CUADRO 4 Medicamentos antihipertensivos de uso frecuente  

Diuréticos	mgx kg x día	N° de dosis	Vía
Hidrocloratazida	1 -2	2	Oral
Furosemida	0,5 - 2	1	Oral o E/V
Espironolactoma	1 - 2	2	Oral
Inhibidores adrenérgicos
bloqueadores:
Propanolol	1  -5	3	Oral
Atenolol	1 - 2	2	Oral
Metoprolol	1 - 4	2	Oral
De acción central
Metildopa	5 - 10	2	Oral
Clonidina	0,05-0,4	2	Oral
Guanabez	0,03-0,08	2	Oral
bloqueadores:
Prazosin	0,5 - 7	3	Oral
Vasodilatadores
Hidralazina	1 - 5	2 - 3	Oral,I/M  o  E/V
Minoxidil	0,1 -	2	Oral
Inhibidores de la enzima convertasa
Captopril
<6 meses	0,1  - 1	3	Oral
>6 meses	0,5  - 2	3	Oral
Enalapril	0,3 - 05	1-2	Oral y E/V
Bloqueadores de los canales del Ca
Nifedipina	0,25-05	P.R.N. - 6	Oral, tragando la cáps.o
sublingual (duración más corta de acción) (1 mg=0,03 ml).

---

    CUADRO 5 Indicaciones para el uso de medicamentos  

Medicamento	Se recomienda	No recomendado en
Diurético	Glomerukibefritis aguda    Insuf. reenal crónica    HTA postransplante    Usar con vasodilatador	Atletas
ß bloqueadores	HTA esencial    Prolapso válvula mitral	Asma    Diabetes mellitus, Insf    card. congestiva, Raynaud
bloqueadores     agonistas centrales    Bloqueadores de la ECA	Feocromocitoma    Atletas    Diabetes mellitus    GN crónica    Nefropatía por reflujo    Estenosis unilat. arteria renal    HTA neonatal    Insuf. card. congestiva    HTA esencial	Depresión    Estenosis bilateral de la    arteria renal    HTA postransplante
Bloquedores de los    canales de Ca	HTA postransplante    Raynaud    HTA esencial    Asma	Insuf. card. congestiva
Vasodilatadores	HTA neonatal    GNA    Insuf. card. congestiva    HTA esencial.

      CUADRO 6 Tratamiento de las emergencias hipertensivas  

Medicamento	Dosis	Vía	Comentarios
Furosemida	1-4 mg/kg/dosis     Máx. 160 mg/dosis	0,1/M o EV	Aplique lentamente Nefro y ototóxica.  Acción 5-20 minutos     20 minutos
Hidralazina	0,1-0,5 mg/kg/dosis   Máx. 50 mg/dosis	0,1/M o EV	Taquicardia, rubor, edema.  Acción en 5-20 minutos
Diazoxido	1-5 mg/kg/dosis en    15 minutos	sólo EV    diuréticos	Dolor en la vena, edema.  Usar con Acción en 2 minutos.
Nitroprusiato de Na	0-10 ug/kg/min	sólo EV    (infusión)	Intoxic. con cianuro en I. renal. Acción: segundos
Minoxidil	0,1-1 mg/kg/dosis	Oral	Hipertricosis, edema, considere uso con diur. y  bloqueadores
Nifedipina	0.2-0.5 mg/kg/dosis   Máx. 20 mg/dosis	0/sublingual   1 mg=0,03 ml	Cefalea, edema.  Acción 2-3 min.
Labetalol	1 mg/kg/dosis en    un bolo dur. 2 min.   o   1-3 mg/kg/hora   Máx. 80 mg/dosis	EV c/10 min      Infusión EV   ó 300 mg total	Contraind. en insuf. card. congest. Diabet. Mellitus y asma.    Acción: 5-10 min.
Fentolamina	0,1-0,2 mg/kg/dosis   Máx.  5 mg/dosis	EV o IM	Hipotensión, arritmias.   Acción: 1-2 min.
Enalaprilat	0,01-0,05 mg/kg/dosis	EV	Tos, angioedema, I. renal, hiperkalemia.  Acción: 15 minutos.

---

 

Bibliografía

   1.   Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children. Pediatrics 79: 1, 1987.         [ Links ]
 
  2.  Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Presure in Children and  Adolescents. A Working Group Report from the National High Blood Pressure Education Program. Pediatrics 98: 649, 1996.         [ Links ]
  

* Servicio Nefrología. Hospital Nacional de Niños Dr,. Carlos Sáenz Herrera. CCSS.
San José, Costa Rica.