Embarazo heterotópico: reporte de un caso

Olga Cerdas –Acuña¹, Alberto Calderón-Zúñiga²*

Resumen

El embarazo heterotópico ocurre cuando la implantación de dos o más óvulos fecundados se da simultáneamente en sitios distintos intra y extrauterino o extrauterinos. La tasa de mortalidad fetal es de un 65% a 95% y la mortalidad materna es menor al 1%. Como factores de riesgo reconocidos están las técnicas de reproducción asistida, la enfermedad pélvica inflamatoria, antecedentes de embarazo ectópico previo y cirugía tubárica previa. Se describe aquí el caso de un embarazo heterotópico espontáneo en una paciente de 22 años que presentó a las 10 semanas más 3 días de amenorrea, cuadro abdominal agudo, encontrándose gestación intrauterina y masa anexial izquierda.

La vista ultrasonográfica reveló la presencia de embarazo intra y extrauterino, la video laparoscopía y el reporte patológico de los restos placentarios y el legrado, confi rmaron el diagnóstico previo. Tres aspectos importantes de esta patología son: su baja incidencia, el ultrasonido como una importante arma diagnóstica y que el tratamiento es quirúrgico.

Palabras clave: embarazo heterotópico, reproducción asistida, embarazo heterotópico cornual, fertilización in vitro.

Abstract

The heterotopic pregnancy occurs when the implantation of two or more fertilizel ovum are implanted simultaneously intra and extra uterine or both extra uterine. The fetal mortality rate is between 65% to 95% and the maternal mortality rate is less than 1%. The main risk factors are asisted reproduction techniques, pelvic infl ammatory disease, previous ectopic pregnancy and previous tubal surgery. In this study we describe one case of heterotopic pregnancy without risk factors, in a twenty two years old. She was 10. 3 weeks of gestation, with an acute pelvic pain. The ultrasound showed one incomplete intra uterine pregnancy and a left tubal pregnancy.

The video laparoscopy and the pathology report confirmed the diagnosis. Three important aspects from this pathology are: the low incidence, the ultrasound as an important tool and the defi nite surgical treatment.

Key words: heterotopic pregnancy, assisted reproduction, cornual heterotopic pregnancy, in vitro fertilization.

Introducción

El embarazo heterotópico se refiere a aquellos embarazos que ocurren simultáneamente en dos o más sitios de implantación. El primer caso que se presentó espontáneamente fue reportado en 1708 por Duvemey durante una autopsia. Posteriormente hasta 1960 Bisca y Felder y en 1965 Rothman y Shapiro lo reportaron como métodos de concepción espontánea. En 1971 se presenta el primer caso reportado después de tratamiento con citrato de clomifeno y corticosteroides (1).

Entre 1960 a 1999 se describieron en la literatura 37 casos de embarazo heterotópico cornual, todos comprendidos entre los 24 a 39 años, el 75,7% (28 casos) se presentaron en los años 90, el 73% (27 casos) se dieron luego de ciclos con IVF (Fertilización In Vitro), 16,2% (6 casos) con ciclos espontáneos y 8,1% (3 casos) después de ciclos súper estimulados (2).

La frecuencia en concepción natural es de 1:30.000 embarazos. Sin embargo desde el advenimiento de la reproducción asistida, la incidencia ha aumentado entre 1:100 y 1:500 embarazos, aproximadamente 1:130 casos después de IVF, 1:70 casos en pacientes con GIFT (Transferencia de gametos intratubáricos) y 1% a 2% en pacientes estimulados con clomifeno (3).

Caso clínico

Paciente femenina de 22 años, blanca, sin antecedentes personales patológicos, sin historia de tabaquismo, etilismo o drogadicción, gesta 3, cesáreas 2, menarca a los 13 años, inicio de relaciones sexuales a los 18 años, únicamente un compañero sexual, sin antecedente de enfermedades de transmisión sexual, sin método de planificación en el momento y con amenorrea de 10 semanas más 3 días. Consulta en el servicio de emergencias del Hospital de las Mujeres en julio del 2003, por presentar sangrado transvaginal abundante de un día de evolución, de inicio súbito, asociado a dolor pélvico de moderada intensidad. Al examen físico se encontraron hemodinámicamente estable, signos vitales dentro del rango normal, abdomen blando depresible doloroso en región suprapúbica, sin datos de irritación peritoneal. Al examen pélvico la especuloscopía mostró cuello con sangrado escaso no activo. Al tacto vaginal cuello cerrado formado, útero AVF (Ante Verso Flexión) aumentado de tamaño, doloroso a la movilización, anexo izquierdo aumentado de tamaño y doloroso. Los exámenes de laboratorio muestran, hemoglobina de 12.2 g/dl, hematocrito de 37.5%, recuento de plaquetas 251.000 /ul, leucograma 5.300 /ul, con 63% de segmentados, 33% de linfocitos, grupo A (+), VDRL negativo, tiempos de coagulación normales, la HCG (Hormona Gonadotropina Coriónica) en sangre positiva. El ultrasonido revela un útero de 9 cm de longitud x 5.8 cm de diámetro transverso x 4.5 cm de diámetro anteroposterior, se visualiza saco gestacional intrauterino de 5.3 cm, con embrión de 18 mm, con actividad cardiaca negativa en relación con aborto retenido de 8 semanas por sonar, en anexo izquierdo saco gestacional de 20 mm, bordes irregulares con embrión de 12 mm sin actividad cardiaca en relación a ectópico retenido de 7 semanas más 6 días por sonar (figura 1). Se le realizó video laparoscopía de urgencia, encontrándose como hallazgos intraoperatorios: un útero de 11- 12 cm en AVF sin lesiones, trompa y ovario derecho normal. En tercio medio de trompa izquierda se observó masa de aproximadamente 5 cm, que impresiona cuerno rudimentario que incluye trompa, se reseca y posteriormente se realiza legrado intrauterino. El reporte histológico de patología evidenció restos placentarios en espécimen de legrado y el reporte del cuerno izquierdo: masa blanco amarillenta de 2.2 cm x 1.5 cm x 1 cm, con cavidad donde reposa el embrión, que corresponde a saco amniótico y restos embrionarios rodeados por decidua acompañada por gran cantidad de polimorfonucleares y células plasmáticas. En la porción basal del tejido decidual se observa endometrio y miometrio. Cuerno rudimentario izquierdo con embarazo heterotópico (figuras 2 y 3).

 

Discusión

El embarazo heterotópico puede ocurrir de varias formas: embarazo tubárico bilateral, abdominal e intrauterino, gemelos tubáricos e intrauterinos, embarazo intrauterino y tubárico, embarazo intrauterino y cornual, cervical u ovárico (4). Diferentes factores predisponentes para el desarrollo de enfermedad tubaria y peritoneal se ven involucrados en la patogénesis del embarazo heterotópico. Por ejemplo de 52 mujeres grávidas, el embarazo ectópico previo al heterotópico se presentó en 22 (42.3%) de ellas y en 4 (7.7%) de ellas en 2 ocasiones. El antecedente de cirugía pélvica previa (salpingectomías, plastías tubarias, cistectomías, liberación de adherencias) se presentó en 49 de 108 pacientes lo que representa un 45.3%. La presencia de enfermedad pélvica inflamatoria, presente por historia o como hallazgos operatorios se evidencia en el 68.4% de los casos de embarazo heterotópico (1), (Cuadro #1). La utilización de técnicas de reproducción asistida, llámese IVF o GIFT aumentan el riesgo de presentar embarazo heterotópico. En estudios realizados por Molloy y col., por un periodo de 5 años se obtuvieron 995 embarazos (355 GIFT y 640 IVF) con incidencias de embarazo heterotópico de 1:128 con IVF y 1:70 con GIFT.) (5). Se ha asociado también al embarazo múltiple dicigótico, en el cual los óvulos provenientes de 1 a 2 folículos son fertilizados en el mismo coito. Otros factores son la súper fecundación y la hiperestimulación ovárica (6).

En pacientes sintomáticas el dolor abdominal es el síntoma más frecuente en un 82.7%, abdomen agudo (58.7%), shock hipovolémico (12.9%), anemia (10.1%), en menos del 50% se presenta sangrado vaginal (1,4).

La edad gestacional para el diagnóstico varía en un rango de 6 a las 26 semanas, el 70% se diagnostica entre las 5 y 8 semanas de gestación (2). El ultrasonido transvaginal es una importante arma en el diagnóstico, sonográficamente la identificación del embarazo ectópico tiene una baja sensibilidad. El diagnóstico definitivo únicamente se logra en un 46% de las pacientes, mostrando el polo fetal y corazón fetal (44%) y el saco gestacional (2%). En otras pacientes la presencia de masa anexial sugestiva o líquido libre en fondo de saco representa un 14%. La medición seriada de HCG cuantificada: puede ser útil en el diagnóstico sin embargo estos valores pueden ser engañosos, ya que los valores subnormales de hormona producidos por el embarazo ectópico pueden ser enmascarados por la aumentada producción placentaria intrauterina. La culdocentesis es otra importante arma diagnóstica cuando se presenta dolor abdominal asociado a líquido libre en cavidad. El tratamiento principal para el embarazo heterotópico es la cirugía por laparoscopía o laparotomía, sin embargo la decisión dependerá del estado hemodinámico, la edad gestacional y del sitio de implantación de éste (4). Otra opción de tratamiento, es el manejo médico por medio de la inyección de metrotexate, prostaglandinas, cloruro de potasio 2 m Eq en el saco gestacional; este es recomendable en pacientes sintomáticas, sin signos de ruptura del embarazo y con niveles de HCG menores de 1000 mU/ml. La tasa de mortalidad fetal es alta, oscila entre un 65% a 95%, la mortalidad materna es inferior a un 1% (2,4,7).

A pesar de su baja incidencia, el embarazo heterotópico es una patología importante que se debe tener siempre presente, ya sea que se presente en forma espontánea o mediada por algún factor de riesgo. Si posterior a un legrado, los signos y síntomas de la gestación continúan, o si la HCG se mantiene a niveles elevados, se debe sospechar de un embarazo heterotópico. También es importante tomar en cuenta que si una paciente con embarazo intrauterino presenta un cuadro de abdomen agudo y asocia una masa anexial, podría tener la posibilidad de un embarazo heterotópico.

Referencias

1. Tal J, Sami H, Gordon N, Timor-Tritsch I. Heterotopic pregnancy alter ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literatura review from 1971 to 1993. Fertil and Steril 1996; 66:1-12         [ Links ]

2. Habana A, et al. Cornual heterotopic pregnancy: contemporary management options. Am J Obstet and Gynecol Rev 2000; 182:1264-1270         [ Links ]

3. De Francesch F, et al. Heterotopic pregnancy: discovery of ectopic pregnancy after elective abortion. Southem Med Journ 1999; 92: 330- 332         [ Links ]

4. Varras M, et al. Heterotopic pregnancy in a natural conception cycle presenting with tubal rupture: a case report and review of literature. Europ J Obstet and Gynecol and Reprod Biol 2003; 106: 79-82         [ Links ]

5. Molloy D, et al. Multiple –sited (heterotopic) pregnancy after in vitro fertilization and gamete intrafallopian transfer. Fertil and Steril 1990; 53:1068- 1071         [ Links ]

6. García R, et al. Embarazo heterotópico, presentación de un caso. Rev Cub de Obstet y Ginecol 2001; 27: 34-38         [ Links ]

7. Fernández H, et al. Nonsurgical treatment of heterotopic pregnancy: a report of six cases. Fertil and Steril 1993; 60: 428-432        [ Links ]

1: Servicio Ginecología Hospital de las Mujeres "Adolfo Carit Eva"

2: Servicio Ginecología Hospital de las Mujeres "Adolfo Carit Eva"

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