Resultados del Programa Nacional de Estandarización en las Determinaciones de Lípidos en Costa Rica 1999 – 2000     Sara Rodríguez*      Louella Cunningham¹    Marianela Vargas²

Resumen

Este programa lo inició el "Consejo para el Mejoramiento de la Calidad en Lípidos" en Costa Rica en 1999, realizando ocho encuestas en un período de dos años. Se distribuyó muestras de suero congelado manteniendo una red de frío durante el proceso. Se empleó como laboratorio de referencia el "Pacific Biometrics" en Seatle, acreditado por el "Center of Disease Control and Prevention"en Atlanta. Inicialmente participaron 43 laboratorios, aumentado gradualmente el número a 90 a finales del año 2000 con un porcentaje de respuesta promedio del 93%. El programa incorporó al 37% de los laboratorios clínicos nacionales, que corresponden al 92% de los laboratorios clínicos del sector público y 14% del sector privado.

Los coeficientes de variación promedio interlaboratorio para colesterol, triglicéridos y HDL-colesterol fueron de 8,4 ± 2,0; 12,6 ± 3,1; 24,2 ± 8,1, respectivamente. Los criterios del National Cholesterol Education Program en Estados Unidos determinan que la variación máxima recomendada es de 9%, 15% y 22% para colesterol, triglicéridos y HDL-colesterol respectivamente, según lo cual el porcentaje promedio de laboratorios con resultados aceptables fue de 68% en colesterol, 74% en triglicéridos y 63% en HDL-colesterol. (Rev Costarricenc Cienc Med 2001; 22:141-149)
 

Palabras clave

Colesterol total, triglicéridos, HDL-colesterol, pruebas de competencia, estandarización, perfil lipídico.
 

Abstract

The board for the improvement of the Quality in Lípidos" started this program in Costa Rica in 1999, carrying out eight surveys in a period of two year. Samples of frozen serum were distributed maintaining a net of cold during the process. The "Pacific Biometrics" in Seattle was used as reference laboratory, credited by the "Center of Disease Control and Prevention in Atlanta." Initially, 43 laboratories participated, increasing the number gradually to 90 at the end of the year 2000 with an average answering rate of 93%. The program incorporated 37% of the national clinical laboratories that correspond to 92% of the clinical laboratories of the public sector and 14% of the private sector.

The average interlaboratory variation coefficients for cholesterol, triglycerides and HDL-cholesterol were of 8,4 ± 2,0; 12,6 ± 3,1; 24,2 ± 8,1, respectively. The approaches of the National Cholesterol Education Program in United States determine that the recommended maximum variation is 9%, 15% and 22% for cholesterol, triglycerides and HDL-cholesterol, respectively. According to this criteria, the average percentage of laboratories with acceptable results was of 68% for cholesterol, 74% for triglicéridos and 63% for HDL-cholesterol.
 

Keywords

Total cholesterol, triglycerides, HDL-cholesterol, proficiency tests, standardization, lipid profile.
 

Introducción

Dadas las transformaciones sociales y económicas en América Latina las enfermedades no transmisibles han cobrado importancia como causa de mortalidad y morbilidad, destacando la enfermedad cardiovascular como problema de salud prevenible (1).

La enfermedad coronaria es una de las principales causas de muerte en personas mayores de 50 años (2). Entre los principales factores de riesgo coronario figuran la edad (hombres >45 años y mujeres >55 años), antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, HDL-colesterol < 35 mg/dl, diabetes mellitus, obesidad y sedentarismo (3).

El análisis del perfil lipídico es fundamental para determinar el riesgo de esta enfermedad y establecer el tratamiento adecuado. Por lo tanto, es requisito indispensable que los laboratorios reporten resultados confiables que orienten hacia un adecuado diagnóstico y seguimiento del paciente. Con el objetivo de promover el mejoramiento continuo de la calidad de los análisis del perfil lipídico a nivel nacional, se inició un programa de estandarización interlaboratorio en los años 1995 y 1996, concluyéndose que aproximadamente 30% de los laboratorios participantes requerían mejorar su desempeño analítico en los parámetros séricos del perfil lipídico (4). En 1999 se reinicia el programa bajo la directriz de un Consejo para el Mejoramiento de la Calidad en Lípidos integrado por representantes de los Laboratorios Clínicos de Hospitales Clase A de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), de la Universidad de Costa Rica, del Sector Privado y del Colegio de Microbiólogos bajo la coordinación del Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA). El objetivo general del Consejo fue establecer una red nacional de laboratorios tanto a nivel estatal como privado con el fin de obtener resultados de laboratorio confiables y estandarizados. Todo ello mediante la determinación de la variabilidad interlaboratorio de los análisis de lípidos, el mejoramiento de la calidad académica, la asesoría y apoyo técnico a los profesionales que así lo requieran.

A diferencia de otros programas comerciales se utilizan sueros frescos congelados de pacientes y donadores voluntarios, con el fin de disminuir el efecto motriz de los sueros liofilizados (5), los cuales aumentan considerablemente la variabilidad interlaboratorio especialmente en la cuantificación del HDL-colesterol (6). Ello requirió de una distribución rápida puerta a puerta a través de una red de frío que cubriera todo el territorio nacional.

La exactitud de los resultados se evalúa utilizando como laboratorio de referencia el Laboratorio Pacific Biometrics perteneciente a la red del CDC (Center for Disease Control and Prevention). La participación es voluntaria y se garantiza la confidencialidad de los resultados. El programa de encuestas se complementa con la organización de cursos, talleres, pasantías y asesoría a los participantes.
 

Materiales y Métodos

Selección de participantes: por invitación abierta a Laboratorios Clínicos de la CCSS y privados que realicen determinaciones de colesterol total, triglicéridos y HDL-colesterol se conformó un grupo de 60 laboratorios en 1999 y 90 laboratorios el año 2000.

Preparación, verificación y transporte de las muestras: en la primera etapa (1999) la muestra control se preparó a partir de excedentes de sueros humanos mediante ultrafiltración (0,2 m m). En la segunda etapa (año 2000) se empleó suero fresco de donador único, obtenido y envasado asépticamente en cámara de flujo laminar. La muestra se divide en alícuotas de 1 ml en viales plásticos tipo eppendorf nuevos y estériles. El oxígeno es eliminado con nitrógeno y se almacena a –70 ºC. Para su distribución se conserva la muestra en cajas de estereofón con hielo seco, manteniendo el estado de congelación. Se entrega además una hoja informativa que incluye fecha límite de reporte, formulario para enviar resultados, plantilla para recoger la información sobre reactivos, equipo y metodología empleadas por el laboratorio y el informe de la encuesta anterior. La verificación de los parámetros séricos: colesterol total, triglicéridos y HDL-colesterol la realizó el laboratorio Pacific Biometrics, Seatle USA, con muestras frescas congeladas en CO₂ enviadas por servicio de entrega inmediata (Courier).

Recolección y análisis de la información: en el término de una semana posterior a la entrega de la muestra los laboratorios envían sus resultados vía fax. Se solicita telefónicamente la respuesta a laboratorios que no envían la información en este plazo. Los resultados se digitan y procesan en el programa Excel de la Corporación Microsoft. Se calcula por fórmulas convencionales el promedio (X) la desviación estándar (DE) y el coeficiente de variación (CV). Para eliminar valores alejados que sesgan el promedio se obtiene el promedio recalculado eliminando valores extremos con valores fuera del intervalo X ± 2 DE.

Criterios de evaluación: el principal parámetro de evaluación es el porcentaje de error el cual se calcula mediante la fórmula:

Valor reportado – valor esperado X 100 Valor esperado Los límites de aceptación se determinaron según los criterios "National Cholesterol Education Program" (7) permitiendo una variación máxima del 9% para colesterol, 15% para triglicéridos y 22% para HDL-colesterol. Además se establecieron límites más estrictos para alcanzar el grado de excelencia:  5% para colesterol,  10% para triglicéridos y  16% para HDL-colesterol.

Informe de resultados: para cada uno de los analitos citados se informa el valor promedio, porcentaje de error, el valor de referencia, el promedio recalculado, X, DE y CV. También incluye el valor promedio y el porcentaje de error promedio según equipo y método.
 

Resultados

En 1999 se inició el programa con 43 laboratorios, número que fue aumentando gradualmente hasta contar con 90 a finales del año 2000. La distribución de laboratorios participantes según provincia se muestra en la figura 1, siendo San José la provincia de mayor participación (45%) y Limón la de menor proporción (3%). Los resultados obtenidos se presentan en los cuadros 1-3 destacándose que el porcentaje de respuesta fue del 93%, 93% y 79% para colesterol, triglicéridos y HDL-colesterol respectivamente. Los CV promedio interlaboratorio para colesterol, triglicéridos y HDL-colesterol fueron de 8,4 ± 2,0; 12,6 ± 3,1 y 24,2 ± 8,1, respectivamente. El porcentaje promedio de laboratorios con resultados aceptables fue de 68% en colesterol, 74% en triglicéridos y 63% en HDL-colesterol.

La distribución de laboratorios según el sistema analítico empleado para cada parámetro se resume en el cuadro 4, mostrando que el 86% de participantes emplean métodos automatizados con respecto a un 14% de métodos manuales.
 

Discusión

El perfil lipídico es considerado uno de los principales parámetros para evaluar y dar seguimiento al paciente con riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular. Se ha determinado que el manejo clínico de la hipercolesterolemia tiene un costo de $4 000 (dólares) por paciente por año de vida saludable (1). Por lo tanto, es fundamental garantizar la confiabilidad de los resultados de laboratorio para efectuar un diagnóstico y seguimiento efectivos.

Al finalizar el año 2000 el programa abarcó el 37% de los laboratorios clínicos nacionales (90 de 242), cubriendo 92% de laboratorios del sector público (67 de 73) y 14% de los laboratorios privados (23 de 169). El porcentaje de respuesta observado (93%) refleja el alto grado de interés que mostraron los profesionales, probablemente debido a la motivación y preparación académica que los participantes adquirieron en las diversas actividades de capacitación realizadas. La participación fue menor en HDL-colesterol debido a que varios laboratorios no realizan la prueba.

A pesar de la gran variedad de equipos y reactivos utilizados por los participantes al inicio del programa, es satisfactorio observar que dos terceras partes muestran resultados aceptables según los criterios del "National Cholesterol Education Program" en Estados Unidos (7). Estos últimos presentan un grado de exigencia superior al establecido por el "Clinical Laboratories Improvement Amendment" (CLIA) (8). Sin embargo, al comparar los CV promedio obtenidos en este período con los reportados durante 1995-1996 (4) 7,2%; 11,2% y 20,0% para colesterol, triglicéridos y HDL-colesterol respectivamente, hubo un leve aumento en la variabilidad promedio interlaboratorio obtenida posiblemente debido al aumento en el número de laboratorios participantes y a los sistemas analíticos empleados. La meta para los próximos años consiste en que los laboratorios con valores no aceptables constituyan menos de la tercera parte de los participantes.

Al emplear valores de referencia para asignar las concentraciones de los analitos de los sueros control, este programa evalúa la exactitud de cada laboratorio y de cada metodología aplicada, siendo esto una ventaja sobre otros que utilizan como valor designado el promedio recalculado de los participantes.

Es notable observar la disminución en el porcentaje de error presentada durante los últimas encuestas realizadas en el año 2000 en los resultados del HDL-colesterol con un promedio de 31% de laboratorios no aceptables con respecto a 46% del año anterior, con una disminución de inexactitud superior al 50%. Ello constituye un logro importante considerando que la prueba de HDL-colesterol es difícil de estandarizar y se ve afectada por múltiples fuentes de error (9). Fue satisfactorio observar que en la mayoría de los casos el promedio general recalculado fue similar al valor de referencia excepto en HDL-colesterol.

A pesar de que el número de laboratorios participantes aumentó de 32 a 90 con respecto al estudio del período 1995-1996, la permanencia de métodos manuales se mantiene semejante con un 10% y un 14% en el primero y segundo períodos respectivamente.

Cuadro 1 RESULTADOS DE COLESTEROL TOTAL DE ENCUESTAS INTERLABORATORIO, Período 1999-2000  

					% de Laboratorios
Encuesta  (Mes/Año)	n (% Respuesta)	Valor de referencia  (mg/dl)	Promedio recalculado  (mg/dl)	Coeficiente de variación  (%)	Excelente:  < 5 %  de error	Aceptable:  5 - 9 %  de error	No aceptable:  > 9%  de error
04/1999	40 (93)	270,3	269,4	6,8	46,2	29,5	24,3
08/1999	53 (100)	---	180,1	9,5	19,3	15,8	64,9
10/1999	59 (100)	204,8	202,5	7,5	35,0	23,3	41,7
02/2000	51 (93)	204,8	203,5	4,9	56,9	19,6	23,5
06/2000	56 (80)	125,7	129,5	9,0	53,1	25,0	21,9
07/2000	76 (93)	153,0	150,9	10,8	56,6	22,4	21,0
10/2000	85 (96)	206,2	202,4	8,0	54,7	16,3	29,0
11/2000	76 (89)	165,1	169,0	10,4	54,5	19,5	26,0
Promedio  Total	(93)	---	188,4±39,5	8,4±2,0	47,0±13,4	21,4±4,6	31,5±15,0

  Cuadro 2 RESULTADOS DE TRIGLICÉRIDOS DE ENCUESTAS INTERLABORATORIO Período 1999-2000

								% de Laboratorios
Encuesta  (Mes/Año)	n (% Respuesta)		Valor de referencia  (mg/dl)	Promedio recalculado   (mg/dl)		Coeficiente de variación  (%)		Excelente:  < 10 %  de error	Aceptable:  10 - 15 %  de error	No aceptable:  > 15 %   de error
04/1999	40 (93)		---	407,6		13,7		58,5	24,4	17,1
08/1999	53 (100)		---	118,8		11,6		47,4	17,5	35,1
10/1999	59 (100)		---	201,6		9,4		16,7	18,3	20,0
02/2000	51 (93)		---	203,3		9,0		72,6	17,6	11,8
06/2000	56 (80)		106,0	104,5		15,3		48,4	37,5	14,1
07/2000	76 (93)		109,7	107,6		17,5		57,3	26,7	20,0
10/2000	85 (96)		181,0	184,2		9,8		62,8	23,2	14,0
11/2000	76 (89)		59,0	53,1		14,6		41,5	23,4	35,1
Promedio  Total	(93)		---	172,6±109,0		12,6±3,1		50,7±16,8	23,6±6,6	20,9±9,2

  Cuadro 3 RESULTADOS DE HDL-COLESTEROL DE ENCUESTAS INTERLABORATORIO Período 1999-2000  

								% de Laboratorios
Encuesta  (Mes/Año)	n (% Respuesta)		Valor de referencia  (mg/dl)	Promedio recalculado   (mg/dl)		Coeficiente de variación  (%)		Excelente:  < 16 %   de error	Aceptable:  16 - 22 % de error	No aceptable:  > 22 %   de error
04/1999	32 (74)		---	23,4		28,8		45,5	21,1	33,3
08/1999	45 (85)		---	28,7		32,0		34,7	8,2	57,1
10/1999	53 (90)		---	26,8		34,9		39,6	11,3	49,1
02/2000	43 (70)		---	28,9		30,0		34,7	9,3	55,8
06/2000	49 (70)		37,1	29,2		15,4		40,4	26,3	33,3
07/2000	66 (81)		38,3	35,4		20,1		59,1	18,2	22,7
10/2000	75 (85)		45,4	39,9		17,9		52,7	24,3	23,0
11/2000	65 (76)		72,1	67,6		14,2		77,3	4,5	18,2
Promedio  Total	(79)		---	35,0±14,1		24,2±8,1		48,0±14,6	15,4±8,1	36,6±15,5

  Cuadro 4 DISTRIBUCIÓN DE LABORATORIOS SEGÚN SISTEMA ANALÍTICO EMPLEADO PEEC (1999-2000)  

Número de laboratorios
Equipo	Colesterol total	Triglicéridos	HDL-colesterol
Microlab 200	5	5	4
Vitros / Química Seca	4	4	4
Synchron Cx5,7,9	16	16	15
Targa 3000	19	19	15
Selectra 2	9	9	8
Technicon RA 100	2	2	2
Autohumanlizer 900s Plus	2	2	2
Hitachi Modular	1	1	---
Opera Bayer	1	1	---
RATX Fischel	1	1	1
Lisa Plus	1	1	1
Sigma SD	1	1	1
Manual	10	10	11
Total	72	72	64

PEEC: Programa de evaluación externa de la calidad
 

Agradecimientos

Agradecemos el apoyo brindado por los miembros del "Consejo para el mejoramiento de las determinaciones de lípidos". Al persona técnico y administrativo del Centro de Referencia de Lípidos del INCIENSA. A los laboratorios participantes en el programa por su permanencia y alto grado de compromiso.
 
Referencias

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2. Ministerio de Salud República de Costa Rica. Encuesta Basal de Factores de Riesgo para enfermedades no transmisibles. Costa Rica: Editorial Ministerio de Salud, 2000; 128 pp.         [ Links ]

3. Jiménez JG, Vinocour M, Tortós J, Letchman M y Piedra MI. Guía práctica para la valoración y seguimiento de pacientes con dislipoproteinemias con enfermedad vascular o sin ella. Federación Centroamericana para la prevención y tratamiento de la aterosclerosis. Costa Rica: Editorial, 1996; 40 pp.         [ Links ]

4. Vargas M, Vargas M y Astúa J. Resultados de un programa de estandarización interlaboratorios y evaluación externa de la calidad para el perfil lipídico en Costa Rica. Rev Costarric Cienc Med. 1998; 19(3-4):155-163.         [ Links ]

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6. Lawson NS, Williams TL y Long T. Matrix effect and accuracy of cholesterol analysis. Arch Pathol Lab Med 1993; 393-400.         [ Links ]

7. Myers GL, Cooper GR y Sampson EJ. Traditional lipoprotein profile: clinical utility, performance requirements and standardization. Atherosclerosis 1994; 108 (supl):157-169.         [ Links ]

8. Westgard JO y Klee GG, Quality Management. En: Burtis CA y Ashwood ER. Tietz. Textbook of Clinical Chemistry. WB Saunders Company; 1994:548-592.         [ Links ]

9. Warnick RG y Wood PD. National Cholesterol Education Program Recommendation for Measurement High Density Lipoprotein Cholesterol. Executive Summary. Clin Chem 1995; 41(10:1427-1433.         [ Links ]

¹Centro de Referencia de Lípidos, Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud "INCIENSA". Apartado 4-2250, Tres Ríos; Tel. (506) 279-9911; Fax. (506) 279-5546
E-Mail: srodriguez@inciensa.sa.cr , lcunningham@inciensa.sa.cr

² Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica.