Las muestras de heces de 151 pacientes mayores de 60 años atendidos en el Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología Dr. Raúl Blanco Cervantes fueron analizados mediante examen directo, con los métodos de Kato y Baermann y tinción de Ziehl-Neelsen en frío y Giemsa.

Se encontraron 8 muestras positivas por Giardia y 8 por Cryptosporidium, para una prevalencia del 5,3%.  También se encontró microsporidios (2,6%) y Entamoeba histolytica/dispar (2%) y protozoarios comensales como Endolimax nana (5,3%) y Entamoeba coli (4%).  El único helminto encontrado fue Strongyloides stercoralis (2%).  Cuarenta pacientes exhibieron al menos un parásito, incluyendo protozoos o heimitos intestinales, lo que representa una prevalencia del 26,5%.

La encuesta parasitológica de 1996 realizada en Costa Rica mostró una prevalencia del 21%. En el presente trabajo la prevalencia fue del 26,5%, incluyendo un 5,3% de casos de Cryptosporidium, 2,6% con microsporidios y 2% con Strongyloides stercoralis, parásitos no investigados en la encuesta nacional.  El hallazgo de S stercoralis en población geriátrica es notable pues este parásito se relaciona con infecciones crónicas, a veces con décadas de evolución.  Por lo tanto, es importante la inclusión del método de Baermann en los estudios coproparasitológicos, y especialmente cuanto se trate de adultos mayores.

Palabras clave

población geriátrica, adulto mayor, parasitismo intestinal, Strongyloides, método de Baermann.
 
 
 Abstract

Fecal samples from 151 elderly patients (older than 60 years) from the outpatient clinics of the Raúl Blanco Cervantes Hospital were analyzed by means of direct smears, Kato and Baermann methods, cool Ziel-Neelsen and Giemsa stains.

We found 8 samples positive for Giardia, 8 positive for Cryptosporidium, representing a prevalence of 5,3%, respectively.  We also found microsporidia (2,6%) and Entamoeba h¡stolytica /dispar (2%).  Forty patients had at least one parasite, including intestinal protozoa or helmints, showing a prevalence of 26,5%.

The last national survey of intestinal parasites realizard in Costa Rica in 1996 showed a prevalence of 21%.  Ih this study we show a prevalence of 26,5%, including 5,3% of cases of Cryptosporidium, 2,6% of microsporidium, and 2% of S. stercoralls. These parasites were not investigated in the National survey.  In older patients, the presence of S. stercoralls is noteworthy, since it is related to chronic infection, sometimes spanning several decades.  Thus, we recomended the application of the more sensitive Baermann method in coproparasitologic studies, means in elderly oppulations.

Key words

 elderly, intestinal parasitism, Strongyloides, Baermann method.
 
 
 Introducción

En Costa Rica se han realizado tres encuestas sobre parasitismo intestinal, en las cuales el análisis de las muestras ha seguido la misma metodología, lo que permite comparar los datos obtenidos.   La primera fue realizada en 1966 por el Instituto de Nutrición para Centro América y Panamá (INCAP), y mostró una tasa de parasitismo cercana al 50% en algunas comunidades (2).  La segunda fue realizada en 1982, en esta solo se analizó la prevalencia de helmintos intestinales y mostró una reducción importante en relación con la primera;  por ejemplo, la prevalencia de Ascaris en 1966 fue de 12,2% y en 1982 fue de 3,8% Tricuris pasó de 10,2% a 4,86% y las uncinarias (Nector o Ancylostoma) de 60% a 3,29% (3).  Finalmente en 1996 se realizó la tercera encuesta, que dejó aún más patente esa reducción de las helmintiasis, pues la prevalencia de Ascaris  fue de 1,35%, Trichuris de 2,79% y para uncinarias fue de 0,3% (4). Sin enbargo en las dos últimas encuestas se incluyó a la población mayor de 60 años.  Este panorama se refleja en algunos de los estudios realizados sobre parasitismo intestinal, por ejemplo, en un informe del Ministerio de Salud, referente a pacientes atendidos en la Clínica de Hatillo, la población mayor de 59 años representó solo el 1,1% de la población analizada (5). O bien, al analizarse las muestras remitidas a clínicas, no se hace la segregación por grupos etarios (6).  Por lo tanto, se desconoce la prevalencia de parásitos intestinales en población geriátrica nacional.

Por otra parte, Strongyloides stercoralis es un parásito relacionado con infecciones crónicas, que debido a su ciclo de vida, puede perpetuarse mediante auto infección, lo que conduce a casos con varias decadas de evolución (7); por ello es importante el análisis de la prevalencia de este agente en adultos mayores de 60 años.  Por otra parte, la prevalencia de este parásito usualmente es subestimaeda debido a que su diagnóstico se hace mediante la observación de las larvas en el examen a fresco de las muestras de heces, lo que representa un método de baja sensibilidad (8,9).  Por ello se recomienda el empleo de otros métodos diagnósticos más sensibles como los métodos de Baermann (8) o el cultivo en platos de agar (10), los cuales rutinariamente no se emplean en Costa Rica.  Un ejemplo de la posible subestimación de este parásito en Costa Rica se deduce del examen directo de las muestras de la tercera encuesta nacional, en las cuales solo se encontró un caso, lo que correspondería a una prevalencia del 0,08% (11).  Por tanto, el análisis de S stercoralis en pacientes con SIDA o alcohólicos crónicos empleando el método de Baermann, señaló una prevalencia de 1% (12) y 6% (13) respectivamente.  Por ello es posible que la prevalencia de S. Stercoralis descrita en diversos informes en Costa Rica haya sido subestimada (14).

Por otra parte, es importante señalar el sesgo que afecta a la mayoría de las publicaciones sobre parasitismo intestinal realizadas en Costa Rica y que también se refleja en el presente informe, y es la falta de representabilidad de la muestra, ya que en la mayoría de los estudios se hace referencia a población institucionalizada o bien, se analiza la población que acude a la consulta de un determinado hospital o clínica, lo que imprime un sesgo a esa población haciendo que no sea representativa de una determinada región y mucho menos del país.  No obstante, el estudio de una muestra de los pacientes internados en el Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología Dr. Raúl Blanco Cervantes es un buen punto de partida para el conocimiento de la prevalencia de parásitos intestinales en esta población de adultos mayores.
 
 
Materiales y métodos

Se analizaron 151 pacientes con edades entre 60 y 90 años, atendidos en el Hospital Dr. Raúl Blanco Cervantes entre enero y julio de 1999, ya fuese en la consulta externa o internados.  De cada paciente se analizó una muestra de heces mediante análisis a fresco (solución salina fisiológica y lugol), Kato y Baermann.  Además se hicieron dos frotis, uno se tiñó con el métodos de Ziehl-Nielsen frío para la búsqueda de Cryptosporidium y el otro con Giemsa para el diagnóstico de microsporidios.

En el caso del método de Baermann se siguió una modificación de¡ método (15), que consiste en hacer una suspensión de heces en un tubo de 18 x 100 mm (ca. 2g en 6 ml de solución salina fisiológica) y taparle con un tapón atravesado por una punta de micropipeta.  Este dispositivo, que sustituye al embudo del método original, se invierte sobre otro tubo con solución salina a 37° C y se incuba por un mínimo de 1 hora, luego se centrífuga el segundo tubo y se analiza el sedimento al microscopio de luz, en busca de larvas.
 
 
 Resultados

Entre los protozoos potencialmente patógenos se encontraron 8 casos de Giardia y 8 de Cryptosporidium, lo que representó una prevalencia de 5,3% respectivamente; seguidos en frecuencia por microsporidios, hallados en 4 casos (2,6%) y Entamoeba histolytica/dispar en 3 casos (2%).  Otros protozoos comensales encontrados en estos pacientes fueron Endolimax nana (5,3%) y el Entamoeba coli en 5 pacientes (4%).  El único helminto observado en estos pacientes fue Strongyloides stercoralis, encontrado en 3 casos (2%).  En total se encontró al menos un protozoario o heiminto intestinal en 40 casos, que representa una prevalencia global del 26,5%.
 
 
Discusión

Las encuestas nacionales de parasitología han mostrado una reducción importante en las helmintiasis intestinales en el periodo de 1966 a 1996, que han llevado a una reducción global de la prevalencia de Ascaris, Trichuris y uncinarias de -77%, -46% y -50%, respectivamente, con respecto a la prevalencia que ostentaban en 1966 (4).  Sin embargo, la evaluación de helmintos en esas encuestas se realizó mediante el método de Stoll, cuya principal limitante es que detecta solo aquellos casos que tienen como mínimo 100 huevecillos por gramo de heces, o sea, que los casos leves pasan inadvertidas.  En la tercera encuesta, las muestras adicionalmente se analizaron por el método de Kato y mediante el examen directo en busca de protozoos.  Los datos globales de parasitismo, incluyendo protozoos patógenos y saprófitos, elevaron la prevalencia de casos con al menos uno de los agentes buscados a 21 %; en esas muestras no se usó el método de Baermann, aunque, se encontró un caso de S stercoralis, que representó una prevalencia del 0,08%; tampoco se buscó Cryptosporidium ni microsporidium, por lo tanto, si se hubiesen buscado esos agentes, posiblemente la prevalencia global de parasistismo intestinal hubiese sido mayor.

El hallazgo de agentes potencialmente patógenos en adultos mayores es importante, pues el deterioro orgánico asociado al envejecimiento se asocia con disminución en la producción de inmunoglobulinas (16), de células T (17) e incluso de la fagocitosis y la actividad de células asesinas naturales (18), lo que conduce a una mayor susceptibilidad a cáncer, enfermedades autoinmunes e infecciosas.  Por ello es importante el diagnóstico de S stercoralis, ya que se trata de un parásito usualmente relacionado con cuadros clínicos en pacientes inmunosupresos, por lo que podría afectar a pacientes geriátricos, que fisiológicamente estarían sufriendo la inmunosenecencia propia de su edad (16-18).

En los adultos mayores estudiados no se detectaron casos con Ascaris ni Trichuris, los dos helmintos informados más frecuentes en los diversos estudios realizados en Costa Rica (3, 4).  Sin embargo, en el informe de Pardo y Hernández (5), solo uno de 39 pacientes mayores de 59 años se encontró con Trichuris, lo que representa una frecuencia muy baja, que coincide con este análisis.

Por otra parte, el hallazgo de un 2% de pacientes con S stercoralis indica que si este parásito se buscase específicamente empleando métodos como el Baermann o el cultivo en plato de agar, posiblemente mostraría una prevalencia mucho más alta que la sospechada hasta el momento en el país.
 

Referencias

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1.  Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica.
2.  Hospital Raúl Blanco Cervantes, Caja Costarricense de Seguro Social.
3.  Unidad de Microscopía Electrónica, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.
*    Correspondencia.