En un paciente varón, hebreo, de 86 años de edad, con antecedentes de cardiopatía isquémica y portador de un carcinoma gástrico, se demostró la existencia de una leucemia mielominocítica crónica (LMMC) por citomorfología, citometría de flujo y citoquímica. La médula ósea fue muy sugestiva del trastorno por el hallazgo de megacariocitos hipoploides, sideroblastos en anillo e hipercelularidad. La evolución del paciente ha seguido el patrón esperable en una displasia refractaria del tipo que se informa.

Key words

Mielodisplasia, leucemia mielomonocítica, anemia refractaria.
 

Introducción

La leucemia mielomonocítica crónica (LMMC) es un síndrome mielodisplásico (SMD) de baja frecuencia^(2,7), que se diagnostica preferentemente en adultos mayores de edad, quienes por lo general acuden al médico por presentar pérdida de peso y síntomas de anemia. No es despreciable su frecuencia en la edad pediátrica⁽¹⁵⁾. Los pacientes usualmente presentan esplenomegalia y hepatomegalia al momento del diagnóstico. Lo característico de esta mielodisplasia es la monocitosis absoluta (> 1 x 10⁹/L), con hemoglobina y plaquetas por lo general de ligera a moderadamente disminuidas al momento del diagnóstico. La médula ósea es típicamente hipercelular, con un incremento de la relación G:E. En la serie granulocítica hay generalmente menos de 5% de blastos y no se supera por lo general el 20% de éstos más progranulocitos^(2,8). También se observa hiperplasia compleja de la serie monocítica madura e inmadura⁽⁸⁾. Los cuadros de displasia se pueden apreciar tanto en sangre periférica como en médula ósea, e incluyen neutrófilos hipogranulares, pseudo Pelger-Hüet, polimorfismo eritrocítico, diseritropoyesis con menos de 15% de sideroblastos anulares y megacariocitos hipoploides⁽⁷⁾. La enfermedad puede ser indolente por varios años, y solo se requieren medidas terapéuticas de soporte, pero en algunos pacientes, eventualmente el proceso crónico se transforma en leucemia aguda, muy refractaria a la quimioterapia convencional⁽¹⁷⁾, o en un severo fallo medular⁽⁶⁾. No se conocen los mecanismos que determinan la evolución de la LMMC; sin embargo, parece claro que determinados oncogenes celulares juegan un papel importante en la patogénesis y progresión de las malignidades humanas, como son los SMD⁽⁹⁾. Padua et al.⁽¹⁴⁾ han observado diversos puntos de mutación en determinados codones de los oncogenes H, K y N-ras en gran número de pacientes con SMD, con mayor incidencia en los que padecen LMMC, estas mutaciones puntuales también están ligadas con la conversión leucémica, como segundo evento genético⁽¹¹⁾. En esta comunicación reportamos un caso interesante de LMMC sintomática, en un paciente de 86 años, con antecedentes de cardiopatía isquémica y portador de carcinoma gástrico antropilórico, infiltrativo extenso, tipo adenocarcinoma, con estenosis parcial y algunas complicaciones propias de ambos procesos neoplásicos.
 

Material y métodos

Determinación de esterasas dobles

La técnica de las esterasas dobles se emplea cuando se quiere evidenciar en el mismo frotis sanguíneo la presencia de células de serie granulocítica y monocítica; para ello se usa la combinación de dos técnicas: la de la cloroacetato esterasa, que detecta las isoenzimas 1, 2, 7, 8 y 9, presentes en granulocitos y otras células (esterasas específicas), y la prueba de alfa naftil acetato esterasa, que detecta las isoenzimas 3, 4, 5 y 6 (esterasas inespecíficas), presentes en monocitos, cuya reacción se inhibe con el fluoruro de sodio (NaF). En esta reacción, la serie monocítica aparece de color pardo o naranja, y la serie granulocítica de color rojo⁽¹⁶⁾.
 

Citometría de flujo

La caracterización inmunofenotípica se realizó a partir de sangre periférica total. Los antígenos de superficie fueron detectados por técnicas de inmunofluorescencia directa y de acuerdo a las instrucciones del fabricante, para las combinaciones triples de anticuerpos monoclonales (CD45, CD14, CD15, CD33 y HLDR; Becton Dickinson, San José, CA, USA). La adquisición de los datos se llevó a cabo en un citómetro de flujo FACScan (Becton Dickinson) usando el programa CELLquest (Becton Dickinson). Para cada tubo se adquirieron 5000 células y el análisis de los resultados se realizó utilizando el programa PAINT-a-gate (Becton Dickinson).
 

Resultados

En el Cuadro 1 se aprecian los valores del hemograma en el transcurso de 14 meses desde el diagnóstico del SMD.

El hemograma inicial estudiado por los autores (8/95) mostró una ligera anemia (Hb ll.10 g/dl) con normocromía y anisocitosis moderada, de tendencia macrocítica; el recuento de plaquetas fue de 259.000/ul, el de leucocitos de 8.200/ul, con marcada monocitosis (3.034/ul) y límite de neutropenia. En la fórmula diferencial se destacó la displasia, los monocitos y algunos elementos granulocíticos inmaduros. Para la última biometría, 10 meses después (6/96), el grado de anemia se hizo mayor, al igual que la macrocitosis, y la leucocitosis monocítica fue de 6.720/ul. La descripción del frotis sanguíneo señaló anisopoiquilocitosis (+++) con macrocitosis (+) y basofilia difusa (+); la poiquilocitosis era ligera e inespecífica y el polimorfismo eritrocítico fue llamativo, con un eritroblasto/100 leucocitos. Los neutrófilos eran marcadamente displásicos al igual que las plaquetas.

El reporte de médula ósea consignado por un médico hematólogo indicó que la «celularidad y los megacariocitos estaban aumentados. Por su parte la biopsia mostró hipocelularidad con aumento de grasa. Algunos megacariocitos eran «mononucleados». No se observaron cambios mega-loblásticos, ni células metastásicas. Se encontró 28% de eritroblastos, 37% de granulocitos jóvenes, 33% de granulocitos adultos y 1% de células plasmáticas. La hemosiderina fue positiva (+). A pesar de la relativa disminución de hierro, se observaron algunos eritroblastos patológicos en formas en anillo (fin del reporte)». Este resultado o análisis medular consigna tres características de los SMD: hipercelularidad, megacariocitos hipoploides y sideroblastos anulares. No hay reporte de infiltrado monocitario. La biopsia fue hipercelular, sin metástasis tumoral. Con la citometría de flujo la muestra de sangre periférica indicó un 35% de monocitos «maduros» (CD 14+) y un 23% de granulocitos maduros (CD 45+). El carácter híbrido (granulocítico/monocítico) de las células monocitoides, característica de este SMD, se pudo constatar por medio de las esterasas dobles⁽¹⁶⁾. Mediante la técnica de alfa naftil acetato esterasa se detectó un 35% de elementos de serie monocítica; la reacción se inhibió al agregar NaF, lo que confirmó la estirpe monocítica. Con la técnica de esterasas dobles se confirmó un 40% de serie granulocítica⁽¹⁶⁾.
 
 
Discusión

La LMMC es una mielopatía tanto proliferativa como displásica que, por presentar algunos caracteres biológicos particulares, eleva la pregunta de si realmente este SMD no debería ser considerado como una entidad distinta por derecho propio^(1,12). El grado de inestabilidad del clono celular neoplásico varía considerablemente de paciente a paciente, por lo que la heterogeneidad clínica y hematológica permite que se identifiquen tres grupos de pacientes⁽¹²⁾: aquellos con monocitosis aislada con un ligero grado de displasia; otro con citopenias severas y displasia evidente y, un último, más frecuente, con síntomas de la mieloproliferación displásica e ineficaz, que dominan el cuadro. La expresión fenotípica de la LMMC no se halla limitada a las series granulocítica, monocítica y megacariocítica, sino que la población eritroblástica también se afecta en mayor o menor grado⁽¹⁾.

Luego de las variedades graves de SMD (AREB y AREBT), la LMMC es el SMD en donde se presenta la mayor frecuencia de procesos infecciosos a repetición, siendo también prominente la patología plaquetaria, tanto cuantitativa como cualitativa, la cual puede llevar a diátesis hemorrágica en cualquier momento de la evolución del proceso⁽¹⁸⁾. Dentro de la heterogeneidad clínica de la LMMC algunos pacientes, usualmente los de curso más agresivo, pueden presentar localizaciones extramedulares de la enfermedad que, a su vez, pueden comprometer el hígado, el bazo, la piel, la pleura, la mama y el cerebro⁽⁸⁾. Se ha visto⁽¹⁷⁾ que los pacientes con conteos altos de neutrófilos (> 16 x109/L) o de monocitos (>2,6 x 109 /L), presentan una sobrevida más corta⁽¹⁾.

La sobrevida media en los pacientes con LMMC, en una serie de 14 casos, fue de 5 a 6 meses⁽¹⁾, con un rango de 2 a 16 meses; en dos casos se observó transformación leucémica aguda. El cuadro común de presentación incluyó anemia, fiebre, púrpura y tendencia al sangrado⁽¹⁸⁾. En el caso en estudio, se logró apreciar un fuerte cuadro de equímosis, situación no infrecuente en LMMC⁽¹⁾. Es interesante el hecho de que algunos SMD «benignos» evolucionan a LMMC (1), con posterior transformación a leucemia aguda o sin ella⁽⁶⁾. Dentro del complejo biológico de esta mielodisplasia monocítica, se describe en la literatura su transformación a leucemia linfoblástica⁽¹⁰⁾; su aparición luego del uso prolongado de agentes alquilantes⁽¹³⁾, o luego de una PTI⁽⁵⁾ o de cáncer de mama⁽³⁾; su concomitancia con LMA⁽³⁾ y LLC⁽⁴⁾, y como complicación de anemia refractaria (AR) y anemia refractaria con sideroblastos (ARS)⁽¹⁾. En el caso que aquí se relata se pudo comprobar no sólo la hematología propia de este SMD, sino también otra faceta que se observa en estas displasias preleucémicas de individuos de mucha edad, cual es la de que por su disfuncionalidad hemopoyética se transforme en un verdadero fallo medular, sin que haya evidencia de una transformación a leucemia aguda⁽⁶⁾. Los últimos hemogramas así lo han evidenciado. Un nuevo mielograma habría corroborado la situación y de nuevo fue posible descartar metástasis tumoral. No se cuantificó en este trabajo el impacto de la neoplasia gástrica sobre el cuadro hematológico estudiado.
 

Abstract

CMML was diagnosed in an 86 year old patient, with ischemic cardiopathy, by means of cytomorphology, cytochemistry, an flow. cytometry a CMML was diagnosed. It was very suggestive the bone marrow finding of hiperploidal megacariocyte, anular ridero-blasts and hipercelularity. The evolution of the patient follow the expected pattern of this refractary displasia.
 
 
Bibliografía

1-   Athale UA, Nair R, Iyer R, Nair CN, Kadam P, Advani SH. Chronic mielo-monocytic leukemia (an analysis of fourteen consecutive cases). J Assoc Physicians India. 1991; 39: 390-393.         [ Links ]

2-   Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT. Proposal for the classification of the myelodysplastic syndromes.0 Br J Haematol. 1982; 81:189-199.         [ Links ]

3-  Cavanna L, Vallisa D, Di Stasi M, Fornari F, Buscarini E, Schena C, Civardi G, Sbolli G, Berte R, Buscarini L. Acute myelocytic leukemia and chronic myelomonocytic leukemia simulta-neously with
      resectable breast cancer: a report of two cases. Tumori 1992; 78: 356-358.

4-  Ferrara F, Del Vecchio L, Antonolfi I, Mele G, Rametta V, Cimino R. Chronic lymphocytic leukemia coexisting with chronic myelomonocytic leukemia. Haematologica 1992; 77:171-173.         [ Links ]

5-  Fukuda M, Horibe K, Miyajima Y, Matsumoto K, Kozaki T, Komiyama A. Chronic myelomonocytic leukemia developed 9 years after the diagnosis of idiopathic thrombocytopenic purpura in a child. Rinsho
      Ketsueki. 1994; 35: 609-615.

6-  Hoagland HC. Myelodysplastic (prele-ukemia) Syndromes: the bone marrow factory failure problem. Mayo Clin. Proc. 1995; 70:673-677.         [ Links ]

7-  Hoffbrand AV, Lewis SM. Posgraduate Haematology. Third ed., Heinemman Books, London, 1989; 463-473.         [ Links ]

8-  Hoffman R, Benz EJ, Shaftlil SJ, Furie B, Cohen HJ. Hematology. Basic Principles and Practice. First ed., Churchill Livingstone, New York. 1991; 805-817.         [ Links ]

9- Janssen JWG, Burchle M, Layton M. Clonal analysis of myelodysplastic syndromes: evidence of multipotent stem cell origin. Blood. 1989; 73: 48-262.         [ Links ]
10- Kouides PA, Bennett JM. Transfor-mation of chronic myelomonocytic leukemia to acute lymphoblastic leukemia: case report and review of the literature of lymphoblastic transfor-mation of myelodysplastic syndrome. Am J Hematol. 1995; 49:157-162.         [ Links ]

11-  Lin E, Hjelle B, Morgan R. Mutation of the kirsten-ras proto-oncogene in human preleukaemia. Nature 1987; 330: 186-188.         [ Links ]

12- Michaux JL, Martiat P. Chronic myelomonocytic leukemia (CMML): A myelodisplastic or myeloproliferative syndrome? Leuk. Lymphoma 1993; 9: 35-41.         [ Links ]

13- Natasuka T, Yamaguchi T, Murayama T, Fukase M, Matsui T, Isobe T, Chihara K. Chronic myelomonocytic leukemia following prolonged alkylating agent therapy for multiple myeloma. Int J Hematol 1994; 60: 263-265.         [ Links ]

14- Padua RA, Carter G, Hughes D. Ras mutations in myelodisplasia detected by amplification, oligonucleotide hybrida-zation and transformation. Leukaemia 1988; 2: 503-507.         [ Links ]

15- Passmore SJ, Hann IM, Stiller CA, Ramani P, Swansbury GJ, Gibbone B, Reeves BR, Chessells JM. Pediatric myelodysplasia: a study of 68 children and a new prognostic scoring system. Blood 1995; 85: 1742-1756.         [ Links ]

16- Sáenz GF, Cháves M, Rodríguez W, Barrantes A, Orlich J. Hematología Analítica. 3º ed., tomo II, Editorial Nacional de Salud y Seguridad Social, San José, 1995; 207-210.         [ Links ]

17- Solal-Celingy P, Desaint B, Herrera A. Chronic myelomonocytic leukemia according to FAB classification: analysis of 35 cases. Blood. 1984; 63: 634-639.         [ Links ]

18- Vallespi T, Torrabadella M, Julia A. Myelodysplastic syndromes: a study of 101 cases according to the FAB classi-fication. Br J Haematol 1985; 61: 83-92.         [ Links ]
 

1    Cátedra de Medicina Interna, U.C.R., H.S.J.D.
 
2    Cátedra de Hematología, CIHATA, U.C.R., H.S.J.D.