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La litiasis renal se debe a la precipitación de cristales por un desequilibrio en la orina entre sustancias promotoras (calcio, oxalato) y las sustancias inhibitorias (citrato, fosfato y magnesio), intervienen además cambios en el pH urinario y la concentración de la orina asociado a una baja ingesta de líquidos.1-3
Se observa una prevalencia entre 2-10% en la población pediátrica, con una incidencia que va en aumento en los últimos 25 años.1-3-5 Los antecedentes heredo familiares, las deformidades estructurales, cirugías urológicas, la deshidratación y el uso de ciertos fármacos, son algunos de los factores de riesgo relacionados.4-6
En el 13% de los pacientes pediátricos el diagnóstico es de manera accidental.1-4 Las principales causas descritas son las anormalidades metabólicas en orina, alteraciones estructurales de la vía urinaria, las infecciones urinarias o bien de etiología idiopática.3-4
Se recomienda un manejo conservador como la fluidoterapia, analgesia, antibiótico profiláctico y tratamiento farmacológico. El tratamiento quirúrgico está indicado en casos de fallo en la expulsión espontánea del lito y/o si este causa obstrucción de la vía urinaria, en infecciones urinarias recurrentes, la presencia de cálculos grandes; las técnicas quirúrgicas utilizadas son la ureteroscopía con extracción con o sin láser y la litotricia extracorpórea por ondas de choque.1-4
Las tasas de recurrencia son altas, aproximadamente un 50% en los primeros 3 años y en su mayoría en pacientes con anormalidades metabólicas.4
Métodos
Consiste en un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional. La información se obtuvo mediante la revisión de los expedientes clínicos de los pacientes atendidos. Se incluyeron todos los pacientes menores a 18 años con diagnóstico de litiasis renal o de vías urinarias, atendidos en el Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” (HNN), durante el periodo de enero 2000 a diciembre 2018. Se excluyeron los pacientes con expediente incompleto (con menos del 50% de la información requerida).
Las variables epidemiológicas para analizar fueron el género, edad al diagnóstico, procedencia y el año del diagnóstico. Los factores de riesgo y comorbilidades que se investigaron fueron: estado nutricional, antecedentes familiares de nefrolitiasis, anormalidades del tracto urinario, desórdenes neurológicos, deshidratación y uso de fármacos. Se describieron las manifestaciones clínicas que se presentaron en el primer episodio y los métodos diagnósticos utilizados, también se analizó el lito según su tamaño, composición, localización y número.
Para el análisis metabólico de la orina de 24h se consideraron las definiciones y valores que se indican en estas referencias (cuadro 1).5-9 11
El estudio fue aprobado por el Comité Ético Científico del HNN con el código CEC-HNN-031-2018.
Cuadro 1 Definiciones del análisis metabólico de la orina de 24 horas
| Hallazgo | Valor |
| Hipercalciuria | Relación calcio/creatinina: <12 meses: > 0,8 mg/mg, 1-3 años: >0,53 mg/mg, 3-5 años: > 0,4 mg/mg, 5-7 años: > 0,3mg/mg, >7 años: > 0,21 mg/mg Excreción urinaria > 4 mg/kg peso a cualquier edad |
| Hiperoxaluria | Relación oxalato/creatinina: 0-6 meses: >260-288 mg/mg, 7-24 meses: >110-139 mg/mg, 2-5 años: >80 mg/mg, 5-14 años: >60-65mg/mg, >16 años: >32 mg/mg Excreción urinaria >45 mg/1,73 m²/24 h a cualquier edad |
| Cistinuria | Relación cistina/creatinina: <1 mes: >180 mg/mg, 1-6 meses: >112mg/mg, >6 meses: >38 mg/mg Excreción urinaria: <10 años: >13 mg/1,73 m²/24 h, >10 años: >48 mg/1,73 m²/24 h |
| Hiperuricosuria: | Relación ácido úrico/creatinina: <1 año: >2,2 mg/mg, 1-3 años: > 1,9 mg/mg, 3-5 años: >1,5 mg/mg, 5-10 años: > 0,9mg/mg,>10 años: > 0,6 mg/mg Excreción urinaria < 815 mg/1,73 m²/24 h en >1 año |
| Hipomagnesuria | Relación magnesio/creatinina >2 años: < 0,12 mg/mg Excreción urinaria < 88 mg/1,73 m²/24 h |
| Hipocitraturia | Relación citrato/creatinina: 0-5 años: < 0,2 -0,42 mg/mg, >10 años: < 0,14-0,25 mg/mg Excreción urinaria < 0,14 mg/1,73 m²/24 h a cualquier edad |
| Hipernatruria | Excreción urinaria de sodio >3 mEq/kg/24 h a cualquier edad Excreción fraccionada de sodio >1% Reabsorción tubular de fósforo (RTP): se calcula con la siguiente fórmula, (1-fósforo urinario x creatinina plasmática x 100 / fósforo plasmático x creatinina urinaria), su valor normal es mayor 85-95 % |
| Volumen normal de diuresis | Lactantes 750 cc/24 h, < 5 años 1000 cc/24 h, 5-10 años 1500 cc/24 h, >10 años más de 2000 cc/24 h |
El software utilizado para la introducción y análisis de datos fue StataCorp versión 14.2, con el número serial de licencia 401406265114.
Resultados
Se reclutaron un total de 113 pacientes con el diagnóstico de litiasis renal, quedaron 106 para el análisis del estudio. El 57,5% (n=61) de los pacientes fueron hombres, la edad promedio al momento del diagnóstico fue de 6,6 ± 3,8 años (rango: 0,3 - 14,6 años), el 47,1% (n=50) procedían de una zona urbana.
La distribución de la frecuencia de litiasis según el año de presentación se describe en la figura 1.
Figura 1 Distribución de la frecuencia de casos según año de diagnóstico de los pacientes con diagnóstico de litiasis renal atendidos en el Hospital Nacional de Niños. 2000-2018
Los factores de riesgo observados fueron: sobrepeso u obesidad en el 18,5% (n=15), anormalidades del tracto urinario 22,6% (n=24), antecedentes familiares de litiasis 17,9 % (n=19), cirugías urológicas previas 7,5% (n=8), los desórdenes neurológicos, la epilepsia y espina bífida se observaron en un 4,7% (n=5) cada una.
La principal anormalidad del tracto urinario detectada fue el doble sistema colector 46% (n=11), seguido por reflujo vesicoureteral e hidronefrosis en un 25% (n=6) cada una de ellas. El 80,2% (n=85) de los pacientes presentaron signos o síntomas, los cuales se describen en la figura 2.
El 95,2% (n=101) fueron diagnosticados por medio de un estudio de imagen, de estos el 89,4% (n=90) con ultrasonido y el 3,3% (n=3) por medio de la radiografía de abdomen y/o la tomografía axial computarizada cada una.
El examen general de orina en el 31,1% (n=33) fue normal, se observó hematuria en un 21,6 % (n= 23), piuria en el 16 % (n=17), cristaluria en el 5,6% (n=6), de los cuales 4 casos con cristales de oxalato de calcio, 1 con cristales de ácido úrico y 1 con cristales de fosfato triple.
Figura 2 Distribución de los signos y síntomas más frecuentes en los pacientes con diagnóstico de litiasis renal atendidos en el Hospital Nacional de Niños. 2000-2018
En el 27,9 % (n=26) de los pacientes se detectaron datos de infección en el examen de orina y se encontró un pH urinario alcalino en el 65% (n=60).
La orina de 24 h, se realizó en el 72,5% (n=77) de los pacientes, el 74,3% (n=57) presentaron un gasto urinario menor a lo esperado para la edad. Los hallazgos del estudio metabólico (n = 77) se describen en la figura 3.
Figura 3 Hallazgos en la orina de 24 horas en los pacientes con diagnóstico de litiasis renal atendidos en el HNN. 2000-2018
Al 9,4 % (n=10) se les realizó el estudio de composición del cálculo, de los cuales, 5 presentaron un cálculo con composición mixta, 3 con cálculo de oxalato de calcio, 1 con fosfato de calcio y 1 con fosfato amónico magnésico.
La medida más frecuente del tamaño del cálculo fue entre 6-10 mm (39,6%) (n=42).
En un 56,6 % (n=60) el lito se localizó a nivel pielocalicial, un 20,7 % (n= 22) en el uréter distal y el 5,6 % (n=6) en vejiga. Al 56,6% (n=56) de los pacientes se les encontró solo un cálculo, al 30,8% (n=30) de 2 a 5 cálculos y en un 13,1% (n=13) se presentaron con litiasis múltiples.
En cuanto a la lateralidad del lito se observó que el 82,8% (n=77) tuvo una presentación unilateral, con predominio del lado derecho en un 55,8% (n=43). No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre un lado con respecto al otro. (Valor de Z = 1,450, valor de p = 0,147)
Dentro de las causas de la litiasis, se destacan: la causa metabólica en un 53,7% (n=57), malformaciones de las vías urinarias en un 15% (n=17), las infecciones urinarias y cirugías previas en un 1,8% (n=2) cada una de ellas y en el 30% (n=32) fueron de etiología desconocida.
El 94,2% (n=100) requirió tratamiento; de estos el 57% (n=57) con tratamiento quirúrgico para la extracción del lito y un 32% (n=32) tratamiento expectante; recibieron tratamiento farmacológico y quirúrgico en forma concomitante en un 11,3% (n= 11) y terapia farmacológica exclusiva en el 6,2% (n=6).
La litotricia intracorpórea se empleó en un 61,2% (n=30), la pielolitotomía abierta 24,5% (n=12), pieloplastia 14,3% (n=7) y cistolitotomía 6,1% (n=3) El citrato de potasio se administró en un 9,1% (N=3); tamsulosina, hidroclorotiazida y citrato de sodio se administró en 1 paciente respectivamente.
El 28,5% (n=30) de los pacientes presentó recidiva de la litiasis y se logró determinar que los pacientes con cálculos entre 11 a 15 mm tienen 4,5 veces más riesgo de recaer. (Chi-cuadrado = 10,2154, p = 0,001). También se encontró asociación entre el tratamiento expectante. (Chi-cuadrado = 5,4619, p = 0,019) y la recidiva, así como también con el tratamiento quirúrgico y recaída. (Chicuadrado = 6,6833, p = 0,010).
Discusión
El aumento en la incidencia de litiasis renal en niños posiblemente es debido a una mayor sospecha diagnóstica, cambios en los hábitos dietéticos, factores ambientales y metabólicos, así como al uso de métodos de imágenes más accesibles.7-8
Diferentes investigaciones indican que predomina el género femenino, especialmente en preadolescentes y adolescentes (11-17 años) por el efecto litogénico de los estrógenos, el efecto hormonal sobre los adipocitos, la mineralización ósea y una mayor ingesta de sodio así como también mayor incidencia de infecciones urinarias (mayores 14 años).9-12 Por otro lado Yang y Vicedo Cabrera, reportan una mayor incidencia a favor de los varones con un menor gasto urinario en zonas de altas temperaturas.13-15
Es difícil realizar el diagnóstico de litiasis en infantes, por una clínica inespecífica, la edad promedio al diagnóstico oscila de 4,4 a 7,5 años; hay un claro predominio en la población adolescente (12-14 años) de hasta un 68-72%.16-18
En la población latinoamericana se encuentran pocos estudios sobre la frecuencia de esta patología, Ward y otros autores reportan que un 2,5% y 11% de su población eran latinos o hispanos respectivamente, esta diferencia se puede deber a una condición dietética en el consumo de calcio, proteínas animales, sodio, oxalato, la ingesta de líquidos y factores ambientales o a un componente genético no determinado.19-20
Sin embargo, los principales factores de riesgo encontrados siguen siendo las anormalidades del tracto urinario y los antecedentes heredo familiares de litiasis.21-22 Las anormalidades del tracto urinario por sí solas no desarrollan litos, tienen que estar asociados a otros factores como estasis urinaria, obstrucción, infecciones del tracto urinario, sobresaturación en la orina, alteraciones del pH y un bajo volumen urinario.10-11
Los antecedentes familiares como factor de riesgo varían de una serie a otra (Issler 30%, Dwyer 40%, Velásquez 48-50%), algunos autores no encuentran una relación directa con la litiasis, pero si la relacionan con los factores ambientales, sociales y dietéticos del componente familiar.8,17,21,23,24
En pediatría, las manifestaciones clínicas son muy variables e inespecíficas, más en pacientes pequeños, debido a la dificultad de localizar y describir los síntomas o bien por ser asintomáticos.25-26 El examen general de orina puede mostrar hematuria, leucocituria, nitritos, proteinuria, cristaluria, osmolaridad aumentada y alteraciones del pH urinario por una infección del tracto urinario o debido a la reacción inflamatoria producida por el lito (4%-23%) por lo que es difícil diferenciarla del cuadro de litiasis.22,27,28 El diagnóstico incidental se reporta hasta en un 13% de los casos.8,29
El principal método diagnóstico sigue siendo el ultrasonido de vías urinarias. Sin embargo hay centros que utilizan la tomografía axial computarizada (TAC) dada la posibilidad de detectar litos de menor tamaño (3,7 mm), frecuentes en menores de 1 año; se puede justificar además, el uso del TAC, por tener una sensibilidad y una especificidad casi del 100%, además de brindar información anatómica útil en casos quirúrgicos.30-32
El pH urinario es importante en la génesis, si el pH < 6 se asocia a la formación de litos de ácido úrico, oxalato de calcio y cistina, pH alrededor de 6,5 se asocia a litos de fosfato, pH >7 con litos de fosfato de calcio, pH >8 se correlaciona con litos de estruvita y de urato de amonio.27,33
Un gasto urinario bajo para la edad es uno de los factores que más se relacionan con la litiasis infantil (52% a 89%), obedece a una baja ingesta de líquidos o es el resultado de un mayor gasto de pérdidas insensibles (zonas calientes), lo que conlleva a un aumento de la concentración de solutos urinarios favoreciendo la cristalización.14,34
En la población pediátrica las causas metabólicas más frecuentes son la hipercalciuria (50-62%), hipocitraturia (68%), hiperoxaluria (20-21%), cistinuria (7-22%) e hiperuricosuria (8%).7,8,21,22 La hipomagnesuria como causa de litiasis se reporta en un11,3%- 42%; el magnesio es un inhibidor de la cristalización de oxalato de calcio y fosfato de calcio, por lo que su disminución en la orina es un factor litogénico, observado en orinas con pH>6.6.35,36
La hiperfosfaturia se observa de un 18,4% a un 25% en niños de 0 a 5 años, más frecuente en menores de 12 meses, debido a una disminución de la reabsorción renal de fosfato, aumentando la síntesis de vitamina D y la absorción de fosfato y calcio a nivel intestinal resultando en hipercalcemia.16,36 En cuanto a la hipercalciuria, esta se puede asociar a acidosis tubular renal distal, disfunción tubular (síndrome de Dent o Lowe), hipervitaminosis D, uso crónico de furosemida, dexametasona, síndrome de Bartter, síndrome de William e hiperparatiroidismo primario.35
La población infantil muestra un perfil metabólico diferente al del adulto; con mayor incidencia de hipocitraturia e hipomagnesuria, no se encuentran alteraciones en los niveles de ácido úrico en orina, lo que sugiere que la obesidad no tiene relación en la patogénesis de la litiasis.37
Según la localización de los litos hay una mayor incidencia en el tracto urinario superior (65 -82%) a nivel de riñón y uréter, esto asociado al tamaño del lito y a la forma de la pelvis renal, la cual se estrecha al pasar por el hilio renal en la unión ureteropélvica.11,25
Según la cantidad de litiasis reportadas por paciente hay una mayor frecuencia de lito único (Vandervoot (69%), Edvardsson (53%), Sarkissian (80%), Issler 68%), varios autores coinciden en que se debe sospechar de causas metabólicas genéticas ante la presencia de litiasis múltiples.8,10,11,22,23
Las malformaciones de las vías urinarias, tanto funcionales como anatómicas, generan litiasis debido a la estasis de orina, se impide la eliminación de cristales ya formados, además de presentar un mayor riesgo de infecciones.35 Las infecciones urinarias predisponen a litiasis por la presencia de bacterias productoras de ureasa (Proteus, Morganella, Providencia spp y Klebsiella), enzima que facilita la formación del lito de estruvita o fosfato triple por alcalinización de la orina, las bacterias producen además sustancias que forman parte de la matriz del lito, provocan hipocitraturia y aumentan los depósitos de oxalato de calcio.35-38 Los métodos de tratamiento más utilizados son la litotricia y la cirugía por ureteroscopía. La litotricia extracorpórea se recomienda en litos menores de 2 cm localizados en la región renal, pielocalicial y uréter proximal.18,23,25,31 En cuanto al tratamiento farmacológico el citrato se utiliza en casos de hipercalciuria, e hipocitraturia; es un inhibidor de la cristalización de las sales de calcio y previene la recurrencia.13,39 Los diuréticos tipo tiazida (hidroclorotiazida), también se utilizan en hipercalciuria; inducen la pérdida de agua y sal con reducción del volumen extracelular, provocando un mecanismo compensatorio, donde se reabsorbe calcio y se excreta sodio, provocando hipocalciuria.39 La tamsulosina es un antagonista alfa adrenérgico, indicado en niños mayores de 5 años con litos ureterales y en vejiga que cursan sintomáticos. Su mecanismo de acción es dilatar el uréter distal y promover el paso del lito (<10 mm).17,18,39
La recidiva se presenta en un alto porcentaje (44%- 47%), algunos autores reportan que los pacientes asintomáticos tienen un menor riesgo de recurrencia y los pacientes que requieren cirugía en su primer episodio tienen un riesgo mayor.7,9,21
Es notoria la variabilidad de la litiasis renal en la población pediátrica, para su prevención se deben mejorar la ingesta de líquidos, magnesio y citrato, así como reducir la ingesta de sodio (<2300 mg/día) de proteína animal y no exceder la ingesta de calcio.35
Se concluye que en nuestro medio se observó un claro aumento en la incidencia de casos de litiasis renal en la población pediátrica y muchas veces subdiagnosticada por no considerar esta patología como una posibilidad en el niño. Lamentablemente, no se cuenta con estudios genéticos para poder descartar alguna enfermedad monogénica, si se observa una etiología multifactorial, donde la ingesta de líquidos juega un papel importante en la génesis, así como las variaciones en la dieta de la población infantil.
