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Las enfermedades infecciosas presentan una alta prevalencia en muchas partes del mundo, y sus complicaciones como la sepsis, son importantes causas de morbilidad y mortalidad en los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).1-3
La sepsis se refiere a una disfunción grave de órganos como respuesta del organismo a la invasión por el patógeno.4 Los organismos que con mayor frecuencia se relacionan con la enfermedad son bacterias Gram negativas,5 aunque algunos estudios reportan predominio de bacterias Gram positivas.6,7
La incidencia mundial de la sepsis se ha calculado en 18 millones de casos por año.2 En los Estados Unidos, por ejemplo, la incidencia de sepsis severa postoperatoria se ha triplicado del 0,3 % en 2001 al 0,9 % en 2010.3 En Colombia, la prevalencia de pacientes con sepsis en la UCI llega hasta el 12 %.8,9
El progreso de la enfermedad representa un mal pronóstico, con una mortalidad al alrededor del 30 %, 10,11 y se ha reportado una mortalidad de hasta el 50 % en algunos hospitales de los Estados Unidos.1 2 En Europa se reporta una mortalidad de alrededor de un 29 % en pacientes que desarrollaron sepsis como lo demostró Vincent y col, los países con más alto porcentaje de mortalidad son Portugal (41 %), Holanda (45 %) e Italia (32 %).13
El mismo panorama se observa en Latinoamérica, un estudio elaborado en México reportó que la mortalidad por esta causa fue del 30,4 %.15 En Costa Rica, la mortalidad llega al 39 %, a causa de la sepsis abdominal,16 y en Colombia se reporta una mortalidad por sepsis de hasta un 33 %.8, 9
Debido al alto riesgo de mortalidad, el diagnóstico oportuno y el tratamiento precoz son elementos fundamentales para mejorar el pronóstico de la sepsis. Sin embargo, esta enfermedad carece de manifestaciones clínicas específicas y su evaluación presenta limitaciones al establecer la severidad y predecir el pronóstico de la enfermedad de manera efectiva.17-19
En este sentido, los estudios epidemiológicos regionales son fundamentales para establecer la dinámica de desarrollo y evolución de la enfermedad, así como los principales patógenos involucrados con el fin de proporcionar datos que permita la generación de nuevas políticas para disminuir el impacto clínico y el problema de salud pública que la enfermedad conlleva. El objetivo de este estudio fue establecer las características epidemiológicas de pacientes diagnosticados con sepsis bacteriana en una clínica de la ciudad de Cali.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio observacional, de corte transversal, en el cual se tomó información de las historias clínicas de los pacientes atendidos en la UCI de la clínica Versalles, con diagnóstico de sepsis bacteriana durante el 1 de enero de 2014 al 31 diciembre de 2016.
La población estudiada correspondió a 295 pacientes que presentaron al menos dos criterios considerados como falla orgánica con la escala SOFA (Sequential Organ Failure Assessment),17 en el momento de admisión y diariamente durante su estancia en UCI, según lo establecido en la tercera conferencia consenso sobre sepsis.4
La disfunción orgánica se definió como sigue. Falla renal: creatinina sérica > a 2,0 mg/dl o diuresis <0,5 ml/kg por hora, a pesar de un adecuado suministro de fluidos. Disfunción hepática: bilirrubina en suero >2,0 gr/dl, o un incremento de tres veces de aminotransferasa séricas. Coagulación intravascular diseminada, relación normalizada internacional (INR) > 1,2, dímero-d elevado, plaquetas <100 000/mm3. Insuficiencia respiratoria: a PaO2/FiO2. Hipotensión: presión arterial sistólica <90 mmHg o el promedio de la presión arterial <70 mmHg a pesar de un adecuado suministro de fluidos y de resucitación vasopresora. Disfunción del sistema nerviosa central: alteración aguda del estado mental.17
Análisis estadísticos de los resultados
Las variables cuantitativas (edad, días de estancia hospitalaria) se analizaron con medidas de tendencia central y de dispersión como el promedio y desviación estándar (DE), respectivamente. Las variables cualitativas (género, foco infeccioso, tipo de infección, tipo de germen aislado, comorbilidades) se analizaron con distribución de frecuencias y porcentajes. Estas variables se agruparon para su análisis y la búsqueda de asociación con el tipo de sepsis (sepsis y choque séptico) y la sobrevida del paciente (sobrevivientes y fallecidos) se estableció con la prueba de χ2, un valor de P <0,05 fue considerado estadísticamente significativo, y se evalúo el Odds Ratio (OR) con sus respectivos intervalos de confianza del 95 % (IC 95 %). Estos análisis se realizaron empleando el paquete estadístico SPSS Vs 22.00 (Inc, Chicago).
El estudio contó con la autorización y aval del comité de ética de la clínica y se llevó a cabo según los principios éticos internacionales contenidos en la declaración de Helsinki.
Resultados
Los pacientes internados en la UCI con diagnóstico de sepsis presentaron una edad promedio de 75 años (DS= 17,27; rango de 19 a 89 años) y 5 días como promedio de hospitalización (DS=9,86; rango 1 a 85 días).
La sepsis se diagnosticó en 142 (59,2 %) pacientes varones y en 98 (40,8 %) mujeres. La cavidad abdominal fue el foco séptico más habitual entre los pacientes sépticos atendidos en la UCI (28,8 %). Las patologías que con mayor frecuencia desencadenaron sepsis abdominal fueron peritonitis (8,8 %), patologías del hígado y del sistema biliar (9,2 %) y gastroenteritis (4,2 %; Cuadro 1). El pulmón y el tracto urinario fueron los siguientes focos sépticos en prevalencia con el 22,9 % cada uno. Otros focos reportados fueron: tracto genital, médula ósea, sistema nervioso central, corazón e infección asociada a catéter. Sin embargo, en el 22,4 % de casos no fue posible identificar el foco séptico.
El 18,6 % de los pacientes desarrollaron choque séptico; 25 (45,5 %) de ellos fueron varones y 22 (40 %) mujeres, sin representar una cifra estadísticamente significativa (P=0,383). El 23,6 % de los pacientes con diagnóstico de choque séptico fue de origen abdominal.
Las comorbilidades más prevalentes fueron: diabetes en un 17,5 % en los pacientes con sepsis y un 20 % con choque séptico, seguida de la hipertensión arterial (19,2 % y 29,1 %, respectivamente) y enfermedad cardiovascular (10,4 % y 12,7 %, respectivamente).
La falla renal fue la disfunción orgánica más habitual en el 13,3 % de los pacientes sépticos y el 12,7 % con choque séptico; seguida de la falla respiratoria (8,8 %, 10,9 %, respectivamente). La falla cardíaca y los procesos hematológicos también fueron reportados (Cuadro 1).
El mayor número de organismos detectados en las muestras clínicas correspondió a bacterias Gram negativas, siendo las más frecuente E. coli (un 19,2 % en pacientes con sepsis y un 21,8 % con choque séptico), K. Pneumoniae (un 12,2 % en pacientes con sepsis y un 5,5 % con choque séptico). Otras bacterias Gram negativas aisladas con menor frecuencia fueron: Ps. aeruginosa, Morganela morganii, Proteus mirabilis, Citrobacter freundii y Leptospira interrogans. Entre las bacterias Gram positivas se detectó a S. aureus (un 9,6 % en pacientes con sepsis y un 9,1 % con choque séptico) y S. agalactiae en el 4,6 % de los pacientes con sepsis y el 50,9 % con choque séptico.
El mayor número de cultivos positivos se registró a partir de muestras del tracto urinario, siendo E. coli la más prevalente (10,2 %), seguido del tracto respiratorio con S. aureus (5,1 %), como la bacteria más aislada.
No se encontró reportes de hongos patógenos en este estudio. Sin embargo, el 54,2 % y el 61 % de las muestras clínicas de los pacientes con sepsis y choque séptico, presentaron cultivos negativos, no siendo posible detectar patógeno alguno.
Cuarenta y uno de los 295 pacientes incluidos, fallecieron durante su estancia en la UCI, constituyendo una letalidad general del 13,9 %. En los 240 pacientes en los que la sepsis fue el motivo de ingreso a UCI, la letalidad fue del 14,2 %, en tanto que fue del 12,7 % en los 55 pacientes que presentaron choque séptico como condición clínica.
En el Cuadro 2 se muestra las características de los pacientes que sobrevivieron y los fallecidos. Aquellos que fallecieron presentaban una presión arterial significativamente más alta, representando un factor de riesgo (OR:2,81; IC95 % inf= 1,39, Sup: 5,68; P=0,003).
Otro aspecto encontrado en este estudio, fue que los procesos hematológicos constituyeron la disfunción orgánica que se relacionó con mayor mortalidad entre los pacientes evaluados (OR:5,61; IC95 % inf= 1,96, Sup: 16,12; P=0,000).
Discusión
En este estudio se encontró que entre los pacientes sépticos predominaron los adultos mayores con una edad promedio de 75 +/- 17,27 años. En contraste con otros estudios con edades más bajas, como el estudio realizado en Taiwán con 65,9 +16.4 años,21 Turquía con 61,8+16,5 años22 y en otras regiones de Colombia con 63 años+ 21 años.9,20
Ortiz y col reportaron un promedio de 216 casos de sepsis y choque séptico entre los años 2006 y 2008, en las UCI de diferentes centros clínicos de Colombia.9 Se determinó un mayor número de casos (295 casos) para un periodo comprendido entre 2014 y 2016. El aumento de los casos de sepsis se hace evidente también en un estudio epidemiológico realizado en los Estados Unidos: a finales del decenio de 1970 ocurrían 164 000 casos y para los años 2000, la incidencia aumento a más de 650 000 casos.23 A nivel mundial se considera que la incidencia aumenta a un ritmo del 7 % al 9 % anual, debido al aumento de la expectativa de vida, incremento de realización de técnicas invasivas, estados de inmunodepresión por fármacos, enfermos tratados con quimioterapia e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, y la resistencia microbiana. 1-3,10,11,15
Los pacientes hombres con sepsis representaron el 59,2 %, y el 45,5 % de ellos desarrollaron el choque séptico. Este predominio de sepsis en hombres se ha reportado también en los estudios de Taiwán,21 Turquía22 y países de Latinoamérica como Chile 24 y Colombia.9,20
La cavidad abdominal fue el foco séptico más frecuente con un 28,8 % en pacientes con sepsis y un 23,6 % en pacientes con choque séptico. Otro estudio realizado en Colombia, reportó también la cavidad abdominal como principal foco, con una prevalencia del 30 %, seguida del tracto urinario con un 22 % y la piel y tejidos blandos con un 18 %.20 En México, la prevalencia reportada es del 47 % de sepsis abdominal,14 y en Taiwán, asciende a un 62,5 %, con predominio de enfermedades del hígado y sistema biliar.21 Los reportes realizados en Costa Rica indican que el 39 % de los pacientes diagnosticados con sepsis abdominal murieron.15
El pulmón es otro de los focos sépticos que con mayor frecuencia se reportan.9,20,14,24En este estudio, el foco pulmonar se representó en segundo lugar junto con el tracto urinario con el 22,9 % de prevalencia en pacientes sépticos. Este hallazgo, sugiere que las infecciones o los procesos quirúrgicos abdominales, las neumonías y las infecciones urinarias, deben ser tratadas con mucho cuidado, porque se han convertido en fuentes principales de complicaciones.
Cuadro 2 Características de los pacientes sobrevivientes n=254 y fallecidos n=41 en la UCI de la clínica
De acuerdo con el actual consenso, la sepsis se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección.4 La disfunción orgánica se puede representar por el aumento de dos puntos o más en la puntuación SOFA,17 que involucra alteraciones metabólicas, fisiológicas y patológicas.25 En este estudio, el 25,8 % de los pacientes presentó disfunción orgánica. Aunque la falla renal fue la más frecuente en el 13,3 % en los pacientes sépticos y en el 12,7 % de pacientes con choque séptico, no representó un riesgo de mortalidad. Sin embargo, los datos en la bibliografía señalan la falla renal con mal pronóstico de la enfermedad.26 Esta situación se debe a que la función renal durante la fase aguda de la enfermedad, desencadena en hipervolemia, edema pulmonar y cambio en la farmacocinética de los antimicrobianos, que los lleva a concentraciones subterapéuticas, incidiendo en el deterioro del paciente.17,26,27 Otras disfunciones orgánicas encontradas en el estudio fueron: la falla respiratoria y cardíaca y los procesos hematológicos.
La hipertensión arterial, la diabetes y la enfermedad cardiovascular fueron las comorbilidades más prevalentes. Estas pueden contribuir en forma negativa a la evolución clínica del paciente, porque durante la sepsis, el daño celular y la condición fuertemente catabólica desencadenan alteraciones metabólicas, dejando el organismo muy debilitado.25,27 En el estudio, el mayor riesgo de mortalidad a causa de la sepsis o choque séptico se determinó en pacientes hipertensos. La hipertensión arterial en especial, produce un daño directo en el endotelio con pérdida en la modulación del tono vascular y la capacidad de inhibir los procesos de agregación plaquetaria.28 Si tenemos en cuenta que durante la sepsis se produce una activación endotelial masiva, exagerada y sostenida, que se caracteriza por desequilibrio entre mediadores pro y antiinflamatorios y pérdida del tono vasomotor, esta condición estaría más acentuada en los pacientes hipertensos, lo que explicaría el mayor riesgo de mortalidad.29
También se encontró entre las comorbilidades, las enfermedades debilitantes, como: el lupus eritematoso, la artritis reumatoidea, enfermedad obstructiva crónica (EPOC) y la desnutrición, que pueden causar leucopenia y como resultado, mayor susceptibilidad a las infecciones.30 Las neoplasias se presentaron en el 3,8 % de los pacientes sépticos, y en el 7,3 % de los pacientes con choque séptico, producen también neutropenia debida al efecto citotóxico de la quimioterapia, que favorece el riesgo de sufrir infecciones, especialmente por bacterias y hongos.31 Sin embargo, las alteraciones hidroelectrolíticas, la reacción a transfusiones y la enfermedad injerto contra hospedero en estos pacientes, pueden causar sintomatología similar al síndrome séptico.31,32
Las bacterias Gram negativas fueron las que principalmente se aislaron en los pacientes sépticos y con choque séptico. En concordancia con los resultados del estudio, en México se encontró que el 52 % de los aislamientos eran dominados por bacterias Gram negativas, el 38 % por Gram positivas y el 10 % por hongos.14 En otras regiones de Colombia, las bacterias Gram negativas también son las más aisladas (76 %).20 El factor de virulencia más común en las bacterias Gram negativas es una endotoxina que hace parte del lipopolisacárido que se encuentra en la membrana celular externa de la bacteria, y se libera hacia el torrente sanguíneo cuando hay lisis bacteriana, lo que provoca exacerbación en la activación del sistema inmune con liberación de múltiples mediadores humorales (citoquinas) que inducen la producción de mediadores secundarios (ácido araquidónico, complemento, óxido nítrico), desencadenando vasodilatación periférica y daño endotelial secundario a hipoperfusión, llevando a cuadros más graves de sepsis y al choque séptico (hasta en un 40 % de los casos).5-7 En el estudio, la mayor prevalencia de bacteria Gram negativas representadas por E. coli y K. pneumoniae (22 % y 16,4 %, respectivamente) se determinó en las muestras clínicas de pacientes fallecidos.
Organismos Gram positivos representados por S. aureus y S. agalactiae también fueron aislados, sobre todo del tracto respiratorio inferior y cavidad abdominal, respectivamente. Algunos investigadores señalan que el incremento creciente de bacterias Gram positivas obedece al incremento de la resistencia a los antibióticos, al empleo de terapias inmunosupresoras y al mayor uso de catéteres endovenosos.7,33
Sin embargo, en 134 (55,8 %) muestras clínicas tomadas a los pacientes sépticos y en 12 (21,8 %) con choque séptico, los cultivos fueron negativos. La bibliografía sugiere que, para aumentar la positividad de los cultivos, es conveniente realizar dos o más hemocultivos y otros cultivos de acuerdo con la sospecha del origen; así el porcentaje de positividad puede ser del 30 % en pacientes con sepsis y hasta del 50 % con choque séptico.33
Los procesos hematológicos fueron la única disfunción relacionada con un mayor riesgo de mortalidad en este estudio, lo que se explicaría por la activación masiva de la coagulación que se presenta entre estos pacientes, que genera en mayor o menor grado la oclusión trombótica, dando lugar a expresiones clínicas de trombosis o hemorragia.32
En conclusión, se evidenció que las bacterias Gram negativas son los agentes más prevalentes en la sepsis y el foco séptico primario es la cavidad abdominal. Los procesos hematológicos y los pacientes hipertensos se relacionaron con mayor riesgo de mortalidad.
