Metodología

Estudio transversal observacional que analizó el uso de las CAF. Se incluyeron pacientes menores de 24 meses hospitalizados en salones de Pediatría General del Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, durante el periodo de más incidencia de patología respiratoria en Costa Rica, que comprendió del 1 de julio al 31 de octubre de 2015. Como criterios de inclusión se tomaron todos los pacientes menores de 24 meses que ameritaran por deterioro respiratorio, la colocación de CAF en los servicios de Pediatría General.

Este estudio fue aprobado el 27 de noviembre de 2014 por el Comité Local de Bioética e investigación del Hospital Nacional de Niños, con el código CLOBI - HNN - 036 - 2014.

Se utilizó una escala de gravedad para el cálculo del puntaje, y por medio de una hoja de recolección de datos se incluyeron las variables de la escala. Con esto se le dio un puntaje a los pacientes, precolocación de la CAF y 30 minutos después de esta.

Para efectos del puntaje de severidad se utilizó la escala de severidad de Wood Downes. En nuestro caso esta fue modificada y en lugar del criterio de cianosis se utilizó el de oximetría, en donde se tomó como 0 puntos si la oximetría de pulso era mayor o igual al 92 %, y 1 punto si esta era menor al 92 %, lo que fue validado previamente. (Cuadro 1)

Cuadro 1 Escala de gravedad de Wood - Downes modificada por Ávila, L. y Barahona Ortega, M., 2015 

Para efectos del estudio, se excluyó los pacientes a quienes debido a malformaciones anatómicas de la vía aérea superior o por su estructura facial, se les dificultaba el uso y colocación del dispositivo, al igual que los pacientes con cánulas colocadas en una Unidad de Cuidado Intensivo o postextubación, como medio para el destete de ventilación mecánica asistida (VMA). La muestra final fue de 63 pacientes.

En el Hospital Nacional de Niños se utilizan las cánulas de alto flujo de la marca Fisher & Paykel, tamaños de infante o pediátrico, con dispositivos acorde al peso del paciente capaces de soportar flujos de hasta 25 L.

Se recolectó la información en el momento cuando se le colocó la cánula de alto flujo al paciente, y al menos media hora después. Dicha información fue corroborada y completada, haciendo uso del expediente electrónico.

Se utilizó para el análisis de datos la estadística descriptiva, con mediciones de la tendencia central (promedio, moda, mediana), y medidas de dispersión (desviación estándar, rango), para aquellas variables cuantitativas (edad, peso, frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), saturación de oxígeno (SO2), duración de la terapia con CAF), y distribuciones de frecuencias, para las variables cualitativas (sexo, residencia, diagnóstico, factores de riesgo, ventilación o sonidos respiratorios, uso de músculos accesorios, presencia y características de las sibilancias, inmunofluorescencia y germen, necesidad de traslado a unidad de cuidado intensivo, necesidad de VMA, fallecimiento). Se utilizó prueba de t y chi cuadrado para el análisis estadístico, con el programa Epi Info 7.1.5.

Resultados

Se obtuvo una muestra final de 63 pacientes, distribuidos por sexo en 32 mujeres (50,79 %), y 31 hombres (49,21 %). La edad media de los pacientes fue de 10 meses (rango 1 a 24 meses); la mayoría, un 75 %, era menor a 16 meses (1 año y 4 meses), y la moda fue de 6 meses. El principal diagnóstico de ingreso fue bronquiolitis, en 39 pacientes (61,9 %).

El factor de riesgo de severidad más frecuentemente hallado fue el antecedente familiar de atopia en 34 pacientes (53,97 %), seguido por la presencia de diversas comorbilidades, principalmente respiratorias o cardíacas, las cuales estaban presentes en 27 pacientes (42,86 %).

El peso promedio de los pacientes antes de la colocación de la CAF fue de 8,6 kg (2,8 - 15,8 kg). Los parámetros ventilatorios iniciales en que se colocaron las CAF fueron de una FiO2 promedio del 55 % (25 % al 80 %) y con un flujo promedio de 16 L / min, con un rango entre 5 y 30 L / min.

Se tomó inmunofluorescencia viral a 62 de los 63 pacientes, resultando positiva en un 34 (53 %). Se documentó coinfección (más de 1 virus) en 3 casos. Los agentes infecciosos fueron, en orden decreciente, metaneumovirus 19 casos (30 %), rinovirus 6 casos (9 %), VRS 5 casos (8 %), Parainfluenza 3, 3 casos (5 %) y finalmente, adenovirus 1 caso (2 %).

Se realizó una comparación de los parámetros ventilatorios objetivos y cuantitativos (FC, FR, SO2 y puntaje), antes y después de la colocación de la CAF, tanto en pacientes que terminaron requiriendo VMA, como en los que no. Se encontró que en los pacientes ventilados (n = 16) hubo una mejoría estadísticamente significativa con una p < 0,05 en la SO2 y el puntaje, y en menor grado en la FR, tras la colocación de la CAF, no así en la FC (Cuadro 1). En los pacientes que no llegaron a requerir VMA (n = 47), se encontró una mejoría estadísticamente significativa, con una p de 0,0001 en todos estos parámetros: FC, FR, SO2 y puntaje (cuadros 2 y 3).

Se realizó una comparación de los parámetros clínicos antes y después de la colocación de la CAF en los pacientes ventilados, versus los no ventilados. Se encontró que con respecto a la FR posterior a la colocación del dispositivo, hay una disminución estadísticamente significativa, con una p de 0,016, entre pacientes que no requirieron VMA, versus los que sí, y que además en ellos hubo una reducción de la FR de al menos un 30 % de su valor inicial. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa con una p de 0,004 en la SO2 previa, basal, de los pacientes no ventilados, versus los que requirieron VMA, y se determinó que pacientes con una SO2 inicial menor al 87 %, con una DE de 9,63, hasta en un 95 % llegaron a requerir VMA. En pacientes con una SO2 menor al 92 % hasta un 75 % de pacientes llegó a requerir VMA.

La disminución en el puntaje de gravedad fue mucho menor en pacientes que requirieron VMA, tan solo de 2 puntos, versus una mejoría de al menos 3 puntos, en el paciente que no requirió VMA (Cuadro 4).

La duración promedio de terapia con CAF fue de 2 días, con un rango de 0 a 6 días. Llegaron a requerir VMA 16 pacientes (25 %) y fueron trasladados a Unidad de Cuidado Intensivo, 57 (90 %). No hubo ningún paciente fallecido.

Cuadro 2 Comparación de parámetros pre y postcolocación de CAF en pacientes ventilados, de julio a octubre 2015 (n=63) 

Cuadro 3 Comparación de parámetros pre y postcolocación de CAF, en pacientes no ventilados, de julio a octubre 2015 (n=63) 

Discusión

En Costa Rica se ha popularizado el uso de la CAF como herramienta en el manejo del paciente pediátrico con dificultad respiratoria y sobre todo bronquiolitis.

El Hospital Nacional de Niños en Costa Rica, es el único centro nacional especializado en la atención pediátrica del territorio nacional, y es el sitio de referencia en donde se manejan los pacientes más delicados.

Debido a que la edad media de los pacientes del estudio fue de 10 meses, y a que el principal diagnóstico de ingreso de estos pacientes fue bronquiolitis, se trabajó con una población similar a las poblaciones involucradas en estudios internacionales, lo que le da mayor validez a los datos obtenidos.

Los principales factores de riesgo para severidad en bronquiolitis son los antecedentes familiares de atopia, la presencia de comorbilidades, el antecedente de prematuridad o infecciones respiratorias previas, y el fumado pasivo.¹

De acuerdo con las Guías Australianas de manejo de la CAF de 2013, se debe determinar el flujo de oxígeno según el peso, en una proporción de 2 L por cada Kg de peso, los primeros 10 Kg.12 Se encontró en este estudio que la correlación se manejó adecuadamente, con respecto a los parámetros iniciales del dispositivo de alto flujo en la población estudiada.

Los pacientes con claros signos de alarma y hallazgos específicos son los que terminan requiriendo VMA,^13-,15 tales como una SO2 inicial menor al 87 %, o una mejoría menor al 30 % en la FR, al menos 30 minutos posteriores a la colocación de una CAF. También son indicadores de mal pronóstico un puntaje de gravedad inicial grave (8 a 14 puntos) o un puntaje con una pobre mejoría posterior a la colocación del dispositivo (menor o igual a 2 puntos).

La colocación de una CAF logró generar una mejoría, estadísticamente significativa, de los parámetros ventilatorios en este estudio. Tan solo un 25% de los pacientes llegó a requerir VMA. Se evitó la ventilación invasiva hasta en un 75 % de los pacientes estudiados. Lo anterior permite inferir que es un instrumento efectivo que previene la ventilación en pacientes menores a 2 años con dificultad respiratoria, sin embargo, se requieren más estudios para comprobar estos hallazgos.

El año 2015, en Costa Rica, no se presentó el comportamiento típico con respecto al pico respiratorio usual, presentándose menos casos de infecciones respiratorias en comparación con otros años, producidas por VRS, en estos mismos meses, lo cual pudo generar un cambio en el comportamiento y severidad de los casos.

Se debe tomar en cuenta que los parámetros de severidad fueron evaluados según la misma escala para cada caso, por lo que los resultados obtenidos correlacionan con el uso intrínseco de la CAF, independientemente del agente infeccioso.

En Costa Rica, un 25 % de los pacientes a quienes se les colocó CAF fueron intubados. La CAF demostró ser efectiva. Existe, como se ha reportado, una mejoría estadísticamente significativa en los parámetros clínicos tras la colocación del dispositivo.

Los pacientes que ameritaron VMA fueron aquellos en donde la mejoría en el puntaje de gravedad después de su colocación, fue menor o igual a 2 puntos, la FR no logró reducción de al menos un 30 % o la SO2 inicial fue menor al 87 %.

Cuadro 4 Comparación de parámetros pre y post CAF, en pacientes ventilados y no ventilados, de julio a octubre 2015 (n=63)