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El cáncer de piel se clasifica en dos grandes grupos: melanoma maligno y cáncer de piel no melanoma, que se divide a su vez en carcinoma basocelular y carcinoma epidermoide. El carcinoma basocelular (CBC) es un tumor maligno localmente destructivo y asociado con la exposición a radiación ultravioleta y a predisposición genética. Tiende a ocurrir con mayor frecuencia en zonas anatómicas crónicamente expuestas al sol, por lo cual cerca del 74% aparece en cabeza y cuello. Aunque suele ser de crecimiento lento y casi nunca metastatiza o lleva a la muerte, produce destrucción local considerable si no se trata o si se reseca en forma parcial.1
Cuando la resección de un CBC crea un defecto muy extenso, la reconstrucción puede realizarse con colgajos libres, ya que la microcirugía “plantea una ilimitada oferta de métodos reconstructivos, reemplaza los tejidos resecados con componentes similares y permite una selección óptima del sitio donador con mínima morbilidad, lo cual puede significar para el paciente una más pronta recuperación y restauración de funciones previamente perdidas. La cobertura rápida y adecuada con tejido bien vascularizado disminuye el riesgo de infección y permite un manejo postoperatorio temprano del sitio receptor”.2
Figura 1. A Recidiva de CBC a nivel de mejilla derecha. B. Defecto residual por la resección extensa tumoral
Caso clínico
Paciente masculino de 21 años de edad sin antecedentes personales patológicos de importancia, a quien se le diagnosticó un carcinoma basocelular en la mejilla derecha en 2006, por lo cual fue sometido a varias resecciones quirúrgicas, debido a sendas recidivas tumorales entre 2006 y 2012. Por esta razón, ante una nueva recidiva en 2012 (Figura 1a), se decidió realizarle una resección extensa de la lesión maligna, quedando a su vez un defecto de cobertura cutánea importante de esa zona (Figura 1b), con el fin de lograr finalmente la extirpación completa de la lesión. La cobertura inmediata se consiguió mediante un colgajo libre lateral del brazo3 derecho, de 10 cm x 12 cm (figuras 2 a y b). El colgajo fue llevado a la región de la mejilla derecha, donde se realizó una anastomosis de la arteria colateral radial posterior a la arteria facial derecha, junto con una anastomosis de una vena comitante a la vena facial derecha, observándose permeabilidad arterial y venosa al final del procedimiento (Figura 3). Se cubrió la zona donadora con un injerto de espesor parcial.
Figura 2. A Marcaje del colgajo lateral de brazo derecho. B. Colgajo lateral del brazo libre con su pedículo: la arteria colateral posterior y sus venas comitantes
Discusión
El carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer de piel no melanoma con mayor incidencia en muchos países, y aunque presenta una muy baja mortalidad, implica una carga económica considerable para los servicios de salud y una gran morbilidad en áreas muy expuestas (como cabeza, cuello y cara). Se cree que el aumento mundial en la incidencia depende directamente de la exposición a la luz solar y de un mejor sistema de registro de la enfermedad.4 Según los datos más recientes del Registro Nacional de Tumores del Ministerio de Salud,5 las tasas de incidencia de cáncer de piel (melanoma y no melanoma) en Costa Rica para 2014, tanto para hombres como para mujeres, han ido en aumento, alcanzando tasas de 58,04 por 100 000 varones y 55,61 por 100 000 mujeres, convirtiéndose así en el primer lugar de incidencia para varones y el segundo lugar para mujeres, después del cáncer de mama.
La resección quirúrgica de CBC pequeños, usualmente produce un defecto secundario que puede reconstruirse siguiendo el concepto de la escalera reconstructiva, donde se brindan soluciones de menor a mayor complejidad de acuerdo con las características del defecto: cierre directo, cobertura con injertos de piel, uso de colgajos locales, uso de colgajos regionales, uso de colgajos a distancia. Aunque este concepto aún está vigente, en algunos casos donde los tumores son muy extensos e involucran distintas capas de tejido afectando múltiples estructuras aledañas, la escalera reconstructiva se vuelve insuficiente para brindar resultados óptimos en términos de forma y función. Por esto, surge el concepto del triángulo reconstructivo de Mathes y Nahai, planteado con el fin de ofrecer al cirujano tres tipos de opciones de alta complejidad de acuerdo con las necesidades reconstructivas, tomando en cuenta las posibilidades más sofisticadas disponibles en la actualidad: transposición de colgajos, colgajos libres microquirúrgicos y expansión tisular. Este enfoque brinda una solución reconstructiva integral con resultados más agradables, que preservan la forma y función de una manera más refinada.6
El colgajo lateral del brazo es un colgajo fasciocutáneo que puede utilizarse de manera libre o pediculada. Song7 en 1982, Cormack8 en 1984 y Katsaros9 en 1984, dieron a conocer este colgajo y sus ventajas. Presenta una anatomía vascular confiable, permite gran variabilidad en su diseño y la zona donadora suele generar poca morbilidad. Puede ser utilizado en reconstrucción de extremidades superiores, inferiores, así como también en cabeza y cuello.3 A nivel facial brinda una amplia disponibilidad cutánea y flexibilidad del tejido. La piel es de fino espesor y su disección resulta relativamente sencilla, lo cual contribuye a disminuir el tiempo quirúrgico. Algunas complicaciones descritas con la utilización de este colgajo son: dolor en la zona donadora, disminución temporal en la movilidad del brazo e hiperestesia de la piel del antebrazo proximal lateral, causada por daño del nervio cutáneo posterior del antebrazo, durante la elevación del colgajo.
