Metodología

Se realizó un estudio retrospectivo. Se recolectó la información comprendida entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2015, en el SPHEP, con diagnóstico de carcinoma epitelial de cervix. El hospital “Dr. Escalante Pradilla” funge como centro de acopio para los demás hospitales de la región Brunca, por lo que la población estudiada proviene de los seis cantones que la componen. En el Servicio de Patología se realiza tanto la interpretación citológica como el diagnóstico de las biopsias. Para el estudio se incluyeron todas las mujeres diagnosticadas con cáncer epidermoide de cérvix durante ese periodo, para un total de 461 mujeres, y se excluyeron aquellas diagnosticadas con adenocarcinomas. Las variables por estudiar fueron el tipo de cáncer de cérvix (in situ/NIC3 o invasor), la edad al diagnóstico y el año en que ocurrió, el cantón de procedencia, si tenía alguna citología realizada dos años previos al diagnóstico de cáncer y cuál fue la interpretación de dicha citología. Existían algunas mujeres con más de una citología dentro del periodo de dos años previos a la biopsia, por lo que se tomó en cuenta solo la más reciente. Se utilizó el sistema de Bethesda para la interpretación citológica.

Los cálculos se realizaron tomando como base la población femenina distribuida por cantón, publicada en el último censo realizado por el INEC, y estadísticas del RNT. Para 2011, la población total femenina era de cerca de 142 962; para 2012, de 171 909; en 2013, de 173 573; en 2014, con 172 105, y en 2015, con 176 852 mujeres en la región (periodo de cinco años). Los cálculos de porcentajes, medias, y tasas, así como los gráficos en el trabajo, se realizaron utilizando la hoja de cálculo de Microsoft Excel® 2016 para Windows.

Fuente: datos recolectados del SPHEP

Figura 2. Incidencia de carcinoma epidermoide de cérvix en la región Brunca, a partir de 2012. Tasa ajustada por 100.000 mujeres. Se observa un patrón creciente a lo largo de los últimos cuatro años. 

Resultados

En los últimos nueve años, se diagnosticó en total 461 casos de carcinoma epidermoide de cérvix en el SPHEP. De estos, 347 corresponden a carcinomas in situ (81%), frente a 87 casos de carcinomas invasores (19%), con una razón de 4,29 a 1. (Figura 1). En promedio se diagnostican 41,5 casos de carcinoma in situ y 9,6 casos de carcinomas invasores por año, en la región Brunca. La tasa promedio ajustada por 100.000 mujeres del carcinoma epidermoide de cérvix es de 31 en la región (incluye 25 para carcinoma in situ y 6 para carcinoma invasor). A partir de 2012, se presenta un patrón al alza al observar las tasas de carcinoma epidermoide de cérvix, por año, en la región (Figura 2).

El carcinoma in situ comprende edades entre los 18 y 87 años, con un promedio de 38 años, siendo el grupo etario con mayor cantidad de casos el de 26-30 años, con un 22% de los carcinomas (n=82). La moda es de 30 años. El carcinoma invasor, por otro lado, comprende edades entre los 24 y 93 años, con un promedio de 50 años. El grupo etario con mayor cantidad de casos es el de 46-50 años, que corresponde a un 16% de los carcinomas invasores (n=14). La moda es de 46 años. De manera global, el cáncer epidermoide de cérvix afecta más a la población de 26-30 años de edad, con casi un 20% (n=88) (Figura 3).

La incidencia por cantón se realizó por estimado, ya que probablemente existen ciertas zonas con menor cobertura. Por cantón, se observó que la incidencia por cada diez mil mujeres se asemeja, siendo de alrededor de 2 casos diagnosticados por cada diez mil mujeres, en todos los cantones (Figura 4). La mayor incidencia de carcinoma in situ se dio en el cantón de Pérez Zeledón, seguido por Corredores y Coto Brus. Buenos Aires presenta la tasa más baja. A nivel de carcinoma invasor, Corredores fue el de mayor incidencia, presentando una razón de 1 carcinoma invasor por cada 3 in situ.

Fuente: datos recolectados del SPHEP

Figura 3. Distribución porcentual del carcinoma epidermoide de cérvix, según grupo de edad, región Brunca. Años 2007-2015. El grupo de edad de 26-30 años presenta la mayoría de casos de carcinomas in situ y el de 46-50 la mayoría de carcinomas invasores.  

Al analizar la distribución cantonal de interpretaciones citológicas dentro de los últimos dos años previos al diagnóstico de carcinoma epidermoide de cérvix, se notan diferencias en cuanto a cobertura con Papanicolaou. Los cantones de Corredores y Coto Brus presentan la mayor tasa de mujeres sin citología previo al diagnóstico y, porcentualmente, las mujeres diagnosticadas con carcinomas invasores son el grupo con menor cobertura, representando un 47% (n=41) (Figura 5). En cada cantón, la mayor tasa de interpretaciones corresponde a las LIEAG con un 59% (n=219) de las interpretaciones citológicas, seguido por las lesiones intraepiteliales de bajo grado, con un 26% (n=86) (Figura 6). Con respecto a los carcinomas invasores, los datos obtenidos reflejan diferencias según el cantón. Corredores posee una tasa similar de interpretaciones citológicas como LIEAG y tomas inadecuadas. Pero por lo general, se interpreta que en un 60% (n=23) de los casos predomina la LIEAG, seguido por un 28% (n=16) negativo (Figuras 5 y 7).

Discusión

El cáncer de cérvix representa una problemática mundial y social. La bibliografía indica que las estadísticas son mayores en mujeres originarias de grupos poblacionales pobres, con escolaridad mínima, y que habitan en países en vías de desarrollo, siendo Costa Rica parte de este grupo.⁵

Los países desarrollados cuentan con programas de prevención, detección y control bien establecidos, por lo que tienen tasas más bajas de carcinoma de cérvix. El alto nivel de desigualdad a nivel mundial, y en Costa Rica se puede comprobar incluso dentro del mismo país, propicia la aparición de la enfermedad.⁵

Fuente: datos recolectados del SPHEP

Figura 4. Incidencia de carcinoma epidermoide de cérvix en región Brunca, por cantón. Tasa ajustada por 10.000 mujeres. Años 2007-2015. No existen grandes diferencias en tasa a nivel cantonal. 

La región Brunca cuenta con todas las características de una zona con desventaja social. Al inicio del trabajo se mencionaron sus características socioeconómicas y por qué razón representa una zona vulnerable.

Las proyecciones indican que el número de casos nuevos aumentará a lo largo de los años, y los países latinoamericanos experimentarán un aumento de casi un 75% de los casos, solo como consecuencia del envejecimiento.⁶ La tasa de incidencia para 2008 en el mundo era de 17,8 por 100.000 mujeres, con casi un 85% de muertes en países en desarrollo.⁵

A nivel nacional, comparando con estadísticas de Sierra et al., de 1997 a 2008, el cáncer de cérvix ha disminuido,7 pero a partir de 2009-2014, datos del RNT muestran un patrón relativamente estable en cuando a incidencia por 100.000, mujeres desde 2009-2014, siendo de 31,73, 36,28, 29,44, 29,76, 32,11 y 29,33, respectivamente. El estudio realizado demuestra que la tasa de incidencia de cáncer de cuello uterino en la región Brunca no mantiene un patrón estable como a nivel nacional durante los años de estudio, sino que refleja un patrón al alza, principalmente a partir de 2012. Este aumento en la incidencia en el total de carcinomas de cérvix puede obedecer a una mejora en la cobertura con citología cervical, aunque el número de cánceres invasores no ha disminuido, por lo que sugiere que a pesar de que la cobertura con citología ha mejorado, todavía no es la ideal. Con el paso de los años, la región Brunca ha aumentado su contribución en diagnósticos a las estadísticas nacionales, pasando de representar un 4,5% de casos diagnosticados a nivel nacional en 2009, a un 10,3% en 2014. Se demuestra que la frecuencia en cuanto a diagnósticos, tanto de carcinoma epidermoide in situ/NIC3 como invasor, ha aumentado y contribuido con las estadísticas nacionales.

A nivel cantonal, las tasas promedio durante los nueve años son similares. Sin embargo, se rescata que Corredores presenta una mayor tasa de carcinomas invasores, pero a su vez también cuenta con el menor nivel de cobertura citológica, lo que brinda oportunidad para su desarrollo. Es de suponer que una mejora en la cobertura pueda disminuir las cifras de carcinomas invasores en estos cantones.

Fuente: datos recolectados del SPHEP

Figura 5. Incidencia de mujeres diagnosticadas con carcinoma epidermoide de cérvix sin citología, dos años previos al diagnóstico, según cantón. Tasa ajustada por 10.000 mujeres. Años 2007-2015. Corredores y Coto Brus presentan la menor cobertura citológica. 

Fuente: datos recolectados del SPHEP

Figura 6 Tasa ajustada por 10.000 mujeres de hallazgos citológicos previos al diagnóstico de carcinomas in situ según cantón. Años 2007-2015. La LIEAG es la que predomina en las interpretaciones citológicas precediendo a los carcinomas in situ. ¹LIEBG: Lesión intraepitelial de bajo grado, ²LIEAG: Lesión intraepitelial de alto grado. 

Según estadísticas del RNT, desde 2009-2014, el grupo de edad más afectado a nivel nacional se encuentra en el rango de 35-39 años, seguido por el de 30-34 años. La región Brunca presenta un patrón de diagnóstico en edades más tempranas, siendo el grupo más afectado, de manera global, el de 26-30 años, con casi un 20% (n=88), seguido por el grupo de 31-35 años, con un 16%. Las mujeres diagnosticadas con carcinoma invasor sí se encuentran en un rango de edad superior, de 46-50 años, que se puede atribuir al tiempo que necesita la enfermedad para progresar.⁸ Estos datos pueden encontrarse en función de la edad de inicio de relaciones sexuales, el número de compañeros sexuales, la edad de inicio del tamizaje para detección de lesiones preneoplásicas y el apego al programa.

A pesar de que existen diversos métodos a nivel mundial para realizar tamizaje, en la región en estudio se utiliza de manera general la citología convencional.⁶ El Sistema de Bethesda es el más comúnmente usado y es el más aceptado para reportar las citologías.⁹

Las mujeres en control con citología cervical requieren múltiples visitas al médico a lo largo de los años, correcta toma de muestras, realización de colposcopías en su debido momento, recolectar biopsias, comunicar los resultados a las pacientes y realizar el tratamiento indicado. Para esto se necesita infraestructura y una correcta manipulación de las muestras. La región Brunca es un área rural, por lo que se precisa viajar de zonas distantes hasta los centros médicos, para seguir con su control y tratamiento, y eso dificulta el proceso.¹⁰

Estudios de paises en desarrollo muestran que la citologia cervical tiene una sensibilidad del 31-78% y una especificidad el 91-96%. Estos resultados los atribuyen a una combinación de pobre recolección de muestras, incorrecta preparación y errores en la interpretación, puesto que los resultados dependen del observador.^11,12Pero a pesar de que en estudios se ha demostrado una baja sensibilidad y también falsos negativos, se ha evidenciado que más importante que el método utilizado para tamizar, son los programas completos de prevención, seguimiento y control.⁶

Las estadísticas internacionales muestran que no todas las mujeres acuden a tamizaje. Y en los Estados Unidos inclusive, la mitad de los casos nuevos nunca han tenido una prueba citológica.¹³ No todas las mujeres, a su vez, continúan un seguimiento.¹⁴

La región Brunca no escapa de estas cifras, puesto que un 26,5% de las mujeres estudiadas no contaba con citologías dentro de los dos años previos. Las cifras son mayores en los diagnósticos de carcinoma invasor, dando oportunidad para que se desarrollara la enfermedad. Las tasas más altas de menor cobertura incluyen los cantones de Corredores y Coto Brus, que representan áreas con difícil acceso a programas nacionales estructurados. Es de suma importancia abarcar todos los ángulos del programa de prevención, ya que como se ha visto, no solo involucra la toma de la citología, sino que para que funcione de manera eficiente, las mujeres deben tener un seguimiento y control adecuado a lo largo del tiempo.

Por otro lado, la bibliografía ha encontrado una correlación significativa entre citologías anormales y la histopatología.¹⁵ En regiones de bajo nivel socioeconómico debe utilizarse en conjunto la toma de citología, la colposcopía y la histopatología, para detectar mejor las lesiones.⁹ También se ha demostrado que la citología convencional no es apropiada para las neoplasias invasoras.¹⁴ El estudio correlaciona con dichos datos, y se observa que la mayoría de carcinomas epidermoides in situ/NIC3 tienen una interpretación previa de LIEAG, por lo que idealmente se ha mencionado que todas las mujeres con resultados citológicos anormales deben tener una colposcopía.⁹ En 2015, se reporta un estudio realizado en los Estados Unidos, que muestra que, sin importar el método utilizado, el diagnóstico más frecuente en mujeres diagnosticadas con carcinomas epidermoides de cérvix era la LIEAG.¹⁶ Las citologías previas en los diagnósticos de carcinomas invasores no revelan ninguna interpretación predominante, puesto que, como se mencionó, la citología no es apropiada en neoplasias invasoras.

Figura 7 Tasa ajustada por 10.000 mujeres de hallazgos citológicos previos al diagnóstico de carcinomas invasor según cantón. Años 2007-2015. No se puede definir con certeza la interpretación más predominante en el grupo de carcinomas invasores. Fuente: datos recolectados del SPHEP¹LIEBG: Lesión intraepitelial de bajo grado²LIEAG: Lesión intraepitelial de alto grado 

Se concluye que la incidencia del carcinoma epidermoide de cérvix en la región Brunca ha venido en aumento durante los últimos años, y los diagnósticos de carcinoma invasor no han disminuido. Las mujeres más afectadas representan un grupo de edad más joven que la población nacional (26-30 años) y casi un 26,4% de las mujeres no tenían citología dentro de los dos años previos al diagnóstico de cáncer. Las mujeres diagnosticadas con carcinoma invasor tenían una mayor tasa sin citología previa, lo que permitía el desarrollo de la enfermedad. La región Brunca necesita más ayuda en cuanto a educación sexual y atención e información en salud para disminuir las cifras presentadas, ya que es una zona vulnerable para el desarrollo de la patología, por el gran componente socioeconómico y, por ende, necesita aumentar estrategias para combatirlo.