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Acta Médica Costarricense
On-line version ISSN 0001-6002Print version ISSN 0001-6012
Acta méd. costarric vol.49 n.3 San José Jul. 2007
Análisis geográfico y temporal de la mortalidad evitable por cáncer cervicouterino en Costa Rica
Amada Aparicio-Llanos, Melvin Morera-Salas
Centro Centroamericano de Población, Universidad de Costa Rica, Caja Costarricense de Seguro Social.
Correspondencia: Amada Aparicio Llanos Apartado postal: 332-1000, San José Correo electrónico: aaparici@ccss.sa.cr; aaparicio@fce.ucr.ac.cr
Resumen
Justificación y objetivo: El cáncer cervicouterino constituye una de las principales causas de muerte en las mujeres costarricense y más de la mitad de su ocurrencia tiene lugar antes de los 65 años de edad. El objetivo del presente estudio es identificar patrones de alta mortalidad evitable en las áreas de salud mediante un análisis temporal y espacial, con el fin de priorizar intervenciones desde los servicios de salud.
Métodos: Para analizar la evolución temporal se utilizó la tasa anual de mortalidad estandarizada y el porcentaje de cambio anual estimado mediante un modelo de regresión de Poisson. En el análisis espacial se utilizó la representación geográfica del índice de mortalidad estandarizada y de las áreas que registraron una mortalidad significativamente diferente al promedio nacional.
Resultados: Entre 1970 y 2005 la mortalidad evitable por cáncer cervicouterino decreció aproximadamente un 2%. Se determinó la existencia de alta variabilidad entre áreas de salud (la tasa de mortalidad del área ubicada en el percentil 95 es 18 veces mayor que el área de salud ubicada en el percentil 5) y la sugerencia de un patrón con tasas de mortalidad superiores al promedio nacional en la zona atlántica y el sur del país.
Conclusión: Las decenas de muertes evitables anualmente y la alta variabilidad geográfica en las tasas de mortalidad entre áreas de salud por cáncer cervicouterino, son una alerta de potenciales problemas de atención de los servicios de salud. Se recomienda mejorar el proceso de detección temprana y abordaje oportuno del cáncer cervicouterino, priorizando intervenciones en las áreas de salud con altas tasas de mortalidad.
Descriptores: Mortalidad evitable, análisis geográfico, cáncer cervicouterino
Key words: avoidable mortality, geographical analysis, cervicouterino Cancer
Recibido: 3 de enero de 2007 Aceptado: 24 de abril de 2007
El cáncer cervicouterino es un problema de salud pública en la mayoría de países del mundo y principalmente en las naciones en vías de desarrollo, ya que el 80% de las muertes por esa causa ocurre en países pobres. En Latinoamérica y el Caribe la incidencia llega al doble, y la mortalidad al triple de la que se presenta en los países desarrollados.1-2
En el período 2000-2005 los tumores malignos de útero constituyeron la tercera causa de muerte por cáncer en las mujeres costarricenses (tasa de 8.6/100 mil). La mitad de estas defunciones se produjeron entre los 15 y 64 años, y son consideradas como muertes evitables por existir intervenciones suficientemente efectivas para evitarlas.
El concepto de mortalidad evitable nace en 1976 con el nombre de "eventos centinela de salud"3 el cual evoluciona en 1983 a "evento evitable".4 La base de este concepto es la selección 155 de causas de muerte en determinado grupo de edad, lo que se denomina en la bibliogafía como listas de mortalidad evitable. En 2006 existen 19 listas diferentes en el nivel internacional;5 la mayoría son adaptaciones de las elaboradas por Rutstein3 y Charlton.4 La más utilizada es la del Grupo de Servicios de Salud y Muertes Evitables de la Comunidad Europea.6
Una muerte se considera evitable cuando se puede prevenir mediante acciones individuales o sociales orientadas a controlar factores determinantes del entorno socioeconómico, o mediante la atención de la salud.7 La bibliografía divide las muertes evitables en prevenibles y tratables, según las características de intervención de salud a las que son susceptibles.8-9 Las causas prevenibles están más ligadas a algunos comportamientos y hábitos de vida, en los que la vía principal de intervención son las políticas de salud. Las causas tratables dependen mucho más de intervenciones realizables desde los servicios de salud. Desde este enfoque el indicador de mortalidad evitable ha sido utilizado como indicador de desempeño de los servicios de salud.10
El cáncer cervicouterino se incluye en el grupo de causas tratables donde las muertes pueden ser evitadas por un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno. No obstante, algunos autores11 clasifican esta neoplasia como 100% prevenible, dado que la lenta evolución de la enfermedad y la accesibilidad a las células de la zona de transición del cuello del útero permiten su estudio mediante la prueba del Papanicolaou, para detectar alteraciones citológicas premalignas, realizar análisis colposcópicos de confirmación diagnóstica y erradicar la enfermedad, si se trata a la paciente oportunamente.
La mortalidad por cáncer es uno de los temas de mayor aplicación del análisis geográfico, el cual ha tenido un gran avance en las últimas décadas gracias al acceso a las estadísticas de mortalidad y el desarrollo y disponibilidad de sistemas de información geográficos.12-13
Esta investigación realiza un análisis temporal con el fin de medir el comportamiento de las muertes por cáncer cervicouterino en Costa Rica en el periodo 1970-2005, y un análisis espacial de 2000 a 2005, con el objetivo de identificar diferencias regionales utilizando el enfoque de mortalidad evitable como indicador de potenciales problemas en la prestación en el nivel de áreas geográficas, que ayuden a priorizar intervenciones desde los servicios de salud.
Materiales y métodos
Los datos de mortalidad según grupo de edad y distrito se obtuvieron del Centro Centroamericano de Población y se agruparon para conformar las 103 áreas de salud establecidas para el primer nivel de atención de la CCSS, las cuales se constituyen en las áreas geográficas de estudio. Los datos de las poblaciones de 2000 a 2005, se obtuvieron de la Dirección Actuarial de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) y corresponden a proyecciones con base en el Censo de Población de 2000.
Las muertes evitables por cáncer cervicouterino se seleccionaron tomando como base la lista de mortalidad evitable propuesta por el grupo de trabajo de la Comunidad Europea sobre Servicios de Salud y Muertes Evitables,6 referida a las defunciones registradas con los códigos C53- C55 del CIE-10,14 en los grupos de 15 a 64 años.
Para analizar la evolución temporal de las muertes en el periodo 1970-2005, se utilizó la tasa anual de mortalidad estandarizada por edad (TAE) y su porcentaje de cambio anual. La tasa de mortalidad fue ajustada por el método directo, empleando como población de referencia la registrada en el Censo de 2000.
La tasa de cambio anual se estimó mediante regresión con un modelo aditivo de de Poisson,15-17 donde la variable dependiente son las defunciones, la variable de intervención es la población femenina entre los 15 y 64 años y las variables independientes son la edad en grupos decenales y el año de defunción.
En el análisis geográfico se utilizó el índice de mortalidad estandarizada (IME), método indirecto de ajuste de tasas que permite estimar el número de defunciones que se espera hubieran ocurrido en esos grupos, si los habitantes que los componen se murieran de acuerdo con la misma tasa de mortalidad de la población estándar, que en este caso es la población de Costa Rica del período 2000-2005.
Si el IME es igual a 100, la mortalidad del área de salud es igual al promedio nacional; si es superior a 100 el área de salud presenta un mayor riesgo de morir, y si es inferior a 100 el riesgo es menor respecto al promedio nacional.
La significancia estadística del IME se estimó usando una distribución de Poisson que es el modelo más recomendado en este caso, porque las muertes se producen como un evento discreto que toma pocos valores incluyendo el cero.17
La representación geográfica mediante mapas permite que se ubique visualmente cada área de salud en el territorio costarricense, por lo que en la Figura 1 se muestra a qué área pertenece cada espacio territorial para facilitar la interpretación de los posibles patrones de mortalidad evitable por cáncer cervicouterino, según las tasas de mortalidad ajustada por edad y los índices de mortalidad estandarizados.
Figura 2. Tasas de mortalidad por cáncer cervicouterino, específicas
por grupo de edad, Costa Rica, 1970-2005.
En un segundo mapa (Figura 4) las áreas de salud se agruparon en tres categorías, según el valor del IME y su significancia estadística. A las áreas de salud que tienen un IME inferior al 100% y cuya diferencia es estadísticamente significativa (p<0.05) se les denominó "inframortalidad" y se colorearon con verde. A las áreas que presentan una mortalidad significativamente superior al promedio nacional (IME> 100% y p<0.05), se les llamó "sobremortalidad" y se colorearon con rojo. A las áreas cuyo IME no resultó significativamente diferente al 100% (p>=0.05) se les denominó "no significativas" y se colorearon con amarillo.
Figura 4. Áreas de Salud con mortalidad significativamente diferentes a la tasa nacional, Costa Rica, 2000-2005.
Los cálculos de las medidas de mortalidad y los indicadores de variabilidad geográfica se realizaron en Microsoft Excel y en el programa estadístico SPSS versión 10.0. En cuanto a la representación geográfica de la TAE y el IME se utilizaron los sistemas de información geográfica ArcView 1.3, con la georreferenciación del Proyecto de Investigación en Farmacoeconomía del Centro Centroamericano de Población de la Universidad de Costa Rica.
Resultados
Según los resultados de la regresión de Poisson, en el período 1970-2005 se registró un decrecimiento promedio anual en la tasa de mortalidad evitable por cáncer de útero del 2.2%, con un intervalo de confianza del 95% de menos del 2.5% a menos del 1.9%. También se determinó que el riesgo relativo de morir por cáncer de útero aumenta con la edad. En el Cuadro 1 se muestra el riesgo relativo por grupos decenales de edad, tomando como base el grupo de 15-24 años. La estimación indica, por ejemplo, que una mujer con edades entre 25-34 años tiene un riesgo 15.7 veces mayor de morir por cáncer de útero que una mujer entre 15-24 años. Este gradiente de mortalidad según edad se observa en la Figura 2, con excepción del grupo de 45-54 años, donde el gradiente se superpone al grupo anterior.
En el periodo 2000-2005 la tasa de mortalidad ajustada por edad, para cada área de salud, presenta una variación moderada, dado que el área de salud ubicada en el percentil 95 refirió una tasa de mortalidad 18 veces mayor que el área ubicada en el percentil 5.
Se observa (Figura 3) que las tasas presentan un gran contraste visual, ya sea que estén en el primer o en el cuarto cuartil. No obstante, en algunas regiones hay uniformidad en la mortalidad, por lo que se emplea la misma intensidad de color, lo que sugiere posibles de patrones de mortalidad. Tal es el caso de las áreas de salud con alta mortalidad que encuentran en las regiones Pacífico Central, Pacífico Sur y Atlántica del país, lo que puede asociarse con un patrón geográfico costa- interior.
Con respecto al IME, las áreas de salud se distribuyeron de la siguiente manera: 13 áreas indicaron sobremortalidad; ocho, inframortalidad, y el resto no resultaron significativamente diferentes a la tasa nacional. Además, se observó un patrón geográfico acentuado solo en una parte de la zona Atlántica, donde las áreas de salud muestran sobremortalidad con respecto al comportamiento del país (IME >100%, p<0.05).
Discusión
El descenso en las tasas de mortalidad evitable por cáncer de útero, de alrededor del 2.2%, y su aceleración a partir de 1997 en todos lo grupos de edad, plantea la interrogante de cual es el peso que tiene una mejor intervención de los servicios de salud de la CCSS. Esta influencia ha sido medida en otros sistemas de salud, donde se demostró que siguiendo programas organizados de detección sistemática de lesiones preinvasoras y de estadios tempranos de aparición del carcinoma invasor de cuello de útero, se logra una reducción de la incidencia y mortalidad por esta patología.18-20
El análisis espacial de la mortalidad evitable por cáncer cervicouterino mostró alta variabilidad geográfica entre áreas de salud, una confluencia de áreas de salud con altas tasas de mortalidad en las zonas costeras (patrón-costa interior) y un patrón bien definido de sobremortalidad en la región Atlántica del país, donde un grupo de áreas de salud manifestó tasas de mortalidad evitable superiores al nivel nacional y esas diferencias fueron estadísticamente significativas.
Esto implica que si se mejora el proceso de "detección temprana y abordaje oportuno del cáncer cervicouterino"18,21- 23, sobre todo en las áreas de salud de la región Atlántica del país, frontera con Panamá y algunas zonas del Pacífico Central, donde se encontró un patrón geográfico de alta mortalidad evitable, se podría lograr disminuir la brecha entre áreas, medida con el indicador de mortalidad evitable por esta patología.
Otra intervención que ha cobrado importancia reciente es la propuesta de la Organización Mundial de la Salud para inmunizar contra el Virus del Papiloma Humano.24 Esta medida se está analizando actualmente en el Ministerio de Salud de Costa Rica, donde el tema central es el alto costo si se incluye en el esquema nacional de vacunación.
En el planteamiento de estrategias de intervención también es importante determinar la influencia de factores individuales (edad, nacionalidad e ingreso, entre otros) y contextuales (disponibilidad de servicios de salud, diagnóstico precoz, existencia de ginecólogos y disponibilidad de equipo diagnóstico, entre otros) sobre la variabilidad en las tasas de mortalidad evitable entre áreas de salud.
Para que el indicador de mortalidad evitable sea más robusto y se pueda poder utilizar como indicador de desempeño de los servicios de salud, se debe ampliar el análisis de la mortalidad evitable a un número mayor de patologías y elaborar una lista de consenso, dadas las dificultades para seleccionar la serie más adecuada para el entorno costarricense, dentro de las múltiples listas utilizadas en el nivel internacional.5
La principal limitación de este estudio es la no inclusión de un ajuste para áreas pequeñas, lo que trae como consecuencia que los indicadores de mortalidad se vuelvan inestables en éstas. Se recomienda seguir las sugerencias de algunos autores acerca de suavizar las tasas ajustando los eventos de las áreas pequeñas con los de sus áreas vecinas, mediante un modelo jerárquico espacial.25-26
Agradecimiento: Este proyecto contó con el apoyo de una beca parcial sin condiciones del PPPI de la Merck Company Foundation, brazo filantrópico de Merck & Co. Inc., Whitehouse Station, New Jersey, USA; a través del Proyecto de Investigación en Farmacoeconomía en Centroamérica del Centro Centroamericano de Población de la Universidad de Costa Rica.
Abstract
Justification and objective: Uterine cervical cancer is one of the main causes of death in Costa Rican women, more than half of those deaths occur before 65 years of age. The main objective of this investigation was to identify patterns of avoidable high mortality in different health areas following a a temporo-spacial analysis in order to prioritize interventions right from the health services level.
Methods: To analyze the evolution we utilized the standardized annual mortality rate and the annual percentage of change estimated by a regression model according to Poisson.
For the geographical analysis we used the geographic representation of the standardized mortality ratio and the areas with a mortality rate significantly different from the national average.
Results: Between 1970 and 2005 avoidable mortality by uterine cervical cancer decreased approximately 2% and a mortality gradient was registered according to the age. With the geographical analysis we determined the existence of high variability between health areas (the mortality rate of the area located in percentile 95 is 18 times greater than the health area located in percentile 5) and a suggestion of a geographical pattern with rates of mortality superior to the national average both in the atlantic zone and the southern part of the country.
Conclusions: The annual occurrence of tens of avoidable deaths and the geographical variability in mortality rate between health areas, should constitute an alert sign of potential problems of attention regarding this entity. We recommended improving the detection process and the opportune approach to uterine cervical cancer, prioritizing interventions in the health areas with high mortality rates.
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