Hemoperitoneo agudo espontáneo por ruptura de várices intraabdominales en un paciente con cirrosis hepática

Maikel Vargas- Sanabria, Grettchen Flores- Sandí

Resumen

Se presenta el caso de un paciente con antecedente de etilismo crónico e historia de muerte súbita. Al realizarse la autopsia medicolegal se encontró un hemoperitoneo, várices gastroesplénicas rotas y cirrosis hepática. El hemoperitoneo agudo espontáneo secundario a ruptura de várices intraabdominales en pacientes portadores de cirrosis hepática, cuya primera manifestación clínica es la muerte, constituye un caso extremadamente raro y por tanto de difícil indagación médica.

Descriptores: muerte súbita, hemoperitoneo agudo espontáneo, apoplejía abdominal, várices intraabdominales, cirrosis hepática.

Key words: sudden death, hemoperitoneum, abdominal apoplexy, intraabdominal variceal rupture, cirrhosis.

Recibido: 23 de enero de 2006 Aceptado: 28 de marzo de 2006

Caso

Se trata de un sujeto masculino, casado, jornalero ocasional, de 51 años, con antecedente de alcoholismo crónico, sin tratamiento ni control médico de ningún tipo e historia de muerte súbita en su domicilio, en San José, en enero de 2006. Al examen físico presenta excoriaciones irregulares, situadas en hemitorax izquierdo, codos y rodilla derecha, sin relación con la muerte. En la autopsia se encontraron 2600 cc de hemoperitoneo.

El hallazgo significativo de la autopsia fue la presencia de venas dilatadas y tortuosas en el territorio gastro esplénico, con erosión, abundantes coágulos y sangrado del área y cirrosis hepática. Se concluye que la causa de muerte fue cirrosis hepática con hipertensión portal y várices gastroesplénicas rotas con hemoperitoneo.

Discusión

Tomando en cuenta el hecho de que en nuestro medio, y en general a nivel mundial, los antecedentes de los que se dispone la mayor parte de las ocasiones para iniciar una autopsia son muy escuetos¹, y que además, en el caso expuesto se trataba de un masculino sin signos de violencia externa ni de padecimiento crónico, el examen interno del cadáver se centró en la búsqueda de aneurismas rotos o de lesiones traumáticas que no hubiesen producido lesiones externas detectables, sin encontrar estas posibilidades que engloban la mayoría de hemoperitoneos espontáneos en pacientes de tal edad.

La entidad clínica conocida como abdomen agudo hemorrágico, que traduce anatomopatológicamente la presencia de una hemorragia de mayor o menor grado que está produciendo irritación peritoneal, puede tener cientos de causas². Si no se logra determinar de dónde provino el sangrado, lo cual ocurre en casos muy excepcionales³, se habla de hemoperitoneo agudo espontáneo primario o idiopático, también conocido como apoplejía abdominal⁴.

Si se conoce su origen se le llama hemoperitoneo secundario. Dentro de estos se han descrito decenas de causas. Las causas gastrointestinales más importantes incluyen la laceración traumática de hígado, bazo, páncreas, mesenterio e intestino. Las causas ginecológicas son principalmente la ruptura de un embarazo ectópico, de un folículo de Graaf o del útero. Las vasculares se centran en los aneurismas rotos de arterias aortoilíacas, hepática, renales y esplénica. Finalmente, otras causas pueden ser la ruptura vesical y esplénica⁵.

Como se puede inferir, la mayoría de hemoperitoneos agudos tienen una causa traumática, sobre todo por la elevada incidencia de accidentes de tránsito y agresiones. O bien, si no son traumáticos, la mayoría de los espontáneos ocurren en mujeres, dada la contribución de las causas ginecoobstétricas a su génesis.

Dentro de las causas poco frecuentes de hemoperitoneo agudo espontáneo se han descrito:

- Aneurismas de otras arterias menores, como la cólica media⁶

- Sangrado alrededor del ligamento falciforme del hígado en ausencia de patología local⁷

- Ruptura espontánea de várices intraabdominales en pacientes con hipertensión portal⁸

- Intoxicaciones con rodenticidas anticoagulantes⁹

- Neoplasias diversas cuya primera manifestación fue el sangrado, como hemangiomas cavernosos del hígado¹⁰, carcinomas hepatocelulares¹¹ o incluso desórdenes mieloproliferativos¹²

La cirrosis es la última e irreversible etapa de deterioro del hígado, representado por la destrucción del parénquima y la formación de nódulos fibróticos de regeneración¹³, relacionados principalmente con enfermedades virales como hepatitis B y C o con el consumo crónico de alcohol, el cual, dicho sea de paso, en nuestro país tiene una gran prevalencia. Esto origina un mecanismo fisiopatológico clásico al aumentar la presión en el sistema portal, dando manifestaciones en diferentes niveles de la economía. Las complicaciones agudas más frecuentes de la cirrosis hepática son la hemorragia digestiva alta y la encefalopatía hepática. La hipertensión portal responsable de la formación de várices esofágicas, genera, asimismo, dilataciones varicosas intraabdominales, especialmente de venas periesplénicas y mesentéricas, que igual que las esofágicas, son susceptibles de romperse y sangrar, en este caso dentro de la cavidad peritoneal. Sin embargo, la ruptura espontánea de estas várices intraperitoneales es una complicación excepcional, esporádicamente comunicada en la bibliografía (Figura 1).

 

El hemoperitoneo espontáneo secundario a la ruptura de várices intraabdominales es un cuadro grave, de evolución incierta y con frecuencia mortal. Los sitios de sangrado son diversos y se han descrito en el fondo del saco de Douglas, en las venas subdiafragmáticas, en el retroperitoneo del colon derecho, la raíz del mesenterio, el ligamento gastrohepático y las venas periesplénicas y la de cola del páncreas¹⁴.

El hemoperitoneo agudo espontáneo secundario a ruptura de várices intraabdominales, en pacientes con cirrosis hepática, cuya primera manifestación es la muerte, es un caso muy pocas veces descrito en la bibliografía, pero capaz de originar una muerte súbita de difícil indagación médica.

Abstract

We present the case of an alcoholic patient who died suddenly. The medicolegal autopsy found a massive hemoperitoneum and hepatic cirrhosis. Acute spontaneous hemoperitoneum secondary to intraabdominal variceal rupture in patients with hepatic cirrhosis whose first clinical manifestation is sudden death, is an extremely rare condition and therefore difficult from the medical point of view.

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Departamento Medicina Legal Poder Judicial.

Correspondencia: Dr. Maikel Vargas Sanabria. mvargassa@poder-judicial.go.cr / Dra. Grettchen Flores Sandí. gflores68@racsa.co.cr