El inicio del control de vectores coincidió con el final de la construcción del Canal de Panamá en 1,914 y originó con el apoyo en 1,955 de la O.M.S. la campaña de fumigación con DDT, que produjo un descenso agudo de la malaria, en las naciones que aplicaron esa estrategia ¹⁵ , el abandono de esta condujo al mantenimiento del vector en muchos otros países. A finales de los años 50 se documenta en Asia y Sudamérica, la resistencia del Plasmodium a la cloroquina y en los setentaen Africa. ¹⁶ En la última década la resistencia del P. falciparum y el P. vivax ha sido creciente a los antimaláricos habituales, como los derivados de las quinolinas. ^{16 , 17} Estos miles de nuevos casos con resistencia medicamentosa detectados a nivel mundial son el mayor reto a vencer en el desarrollo de un programa efectivo de control contra dicha enfermedad, en países cuyas economías no permiten enfrentar los costos de los nuevos y efectivos medicamentos. Se estima que los costos directos e indirectos de la malaria en el continente negro superan los 3,600 millones de dólares al año ⁷ . Costa Rica tiene un área malárica de 35,436 Km ² , equivalente al 69.5% del territorio nacional, ⁵ con características de endemia desde 1992. Las dos especies frecuentes en el país son el P. vivax y el P. ovale.

La malaria clínicamente se clasifica en aguda, crónica y grave: ^{1 , 4 , 5}
 

1. Aguda: cuadro febril de inicio reciente con tendencia a la periodicidad en individuos sanos y no inmunes, asociando escalofríos, diaforesis profusa, aumento rápido de la temperatura corporal con un descenso periódico; acompañado de cefalea intensa, náuseas y vómitos. La duración del paroxismo es de 10 a 12 horas.

Se presenta diariamente y luego cada 48 a 52 horas según la especie de Plasmodium (fiebre terciana, cuartana).

2. Crónica: como resultado de la infección repetida en individuos semi-inmunes. Presentan anemia severa, baja parasitemia (<1%), hepatoesplenomegalia, deterioro general del organismo. La fiebre es poco usual.

3. Grave: asociada al P. falciparum, puede mostrar un cuadro clínico y variado que incluye fiebre, escalofríos y cefalea. Es el responsable de la mayoría de las complicaciones derivadas de esta enfermedad.

El edema pulmonar se presenta con parasitemias de P. falciparum mayores al 5% de los eritrocitos circulantes infectados. Su causa hemodinámica no es cardiogénica, pero las presiones normales arteriales en los capilares pulmonares y la elevación de TNF- sugiere una patogénesis similar a la vista en la septicemia bacteriana ²⁸ . La infección por P. falciparum en niños vómitos, dolor abdominal y diarrea, como resultado de la lesión de la microvasculatura gastrointestinal con esfacelación de la mucosa causando sangrado digestivo ¹⁷ .   

Suele afectar con mayor frecuencia a niños preescolares y mujeres embarazadas. Su inicio es súbito o puede ocurrir posterior a un cuadro benigno sin complicaciones que no recibió tratamiento oportuno.

Puede evolucionar a defectos de coagulación, hemoglobinuria, hemorragias espontáneas, anemia, ictericia, taquicardia, diaforesis, hepatoesplenomegalia, insuficiencia renal, encefalopatía aguda, trastornos hidroelectrolíticos y ácido-base, edema pulmonar, choque, coma y muerte ^4-5 .

La complicación más grave de la infección por P. falciparum es la malaria cerebral por su alta mortalidad. El paciente convulsiona debido al bloqueo capilar por eritrocitos parasitados, hipoglucemia y los efectos de citocinas como el TNF- , ²⁸ entra en coma profundo y muere. Se presenta en un 2.5% de los pacientes ³ y del 15-50% fallecen. ^{3 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25} . De los sobrevivientes, el 5-10% quedan incapacitados por daño cerebral ^{26 , 2} .

El paciente preescolar es el más afectado, aunque el adulto suele presentar un cuadro sintomatológico más prolongado (Cuadro 1 ). Las secuelas neurológicas suelen observarse en más del 10% de los pacientes pediátricos, pero su proceso patológico y la resolución del estado de coma es de un máximo de 2 días, en tanto que en el adulto, el cuadro grave dura hasta 7 días y la resolución del coma tarda hasta 4 días. Las principales complicaciones de la malaria, suelen estar asociadas a estos cuadros graves de la enfermedad.

El medio más directo es el frotis teñido con Giemsa . Este permite observar las formas anulares o jóvenes del parásito, que circulan libres en la sangre periférica. Las formas maduras; trofozoítos pigmentados y esquizontes, del P. falciparum son las únicas que se adhieren al endotelio de las vénulas ³¹ , por lo que la observación de gametocitos (formas sexuales) es necesaria para su diagnóstico. Estos duran de 7 a 10 días para desarrollarse, por lo que no se encuentran en sangre periférica al inicio de los síntomas.

Casi el 5% de las personas con malaria tiene más de un tipo de parásito ²⁸ , siendo el P. vivax y el P. falciparum las dos especies más extendidas, las infecciones combinadas de ambos están reportadas en la literatura ¹⁹ , ³² . La tinción de Giemsa permite observar las manchas de Schüffner típicas de esta infección, principalmente en aquellos casos de infección por P. Vivax ²⁸ . La tinción fluorescente con naranja de acridina, detecta parásitos en sangre periférica. La menor densidad de los eritrocitos parasitados permite; mediante centrifugación, localizarlos en la parte superior de la capa eritrocítica. El examen dura de 30 a 40 segundos, siendo un método más rápido que el frotis grueso ² .

Las sondas de DNA permiten el diagnóstico temprano del parásito en el mosquito, son específicas de especies de Plasmodium ³³ pero su sensibilidad es muy limitada requiriendo de 1000 esporozoitos por mosquito para obtener una detección confiable ³⁴ . La prueba de ELISA es útil de manera retrospectiva, en personas no inmunes tratadas en forma empírica, sin un diagnóstico microscópico ²⁸ . Los anticuerpos monoclonales contra el Plasmodium se utilizan contra la proteína circumsporozoito ^{35 , 36 , 37} . Su valor es limitado al no detectar los esporozoitos inmaduros presentes en el oocisto ³⁷ . En áreas endémicas, la mayoría de las personas tienen títulos de anticuerpos de infecciones previas, se hayan ó no infectado en fechas recientes y se requieren 3 a 4 semanas para elevar el título de anticuerpo al valor diagnóstico, en tanto que la decisión para el tratamiento se debe tomar en las primeras horas de la valoración.

La parasitemia establece el índice de severidad de la infección y permite valorar la respuesta al tratamiento una vez finalizado ³⁰ . El tratamiento de la malaria no complicada tiene tres objetivos 1) salvar la vida, 2) reducir la posibilidad de desarrollar complicaciones ⁵⁰ y 3) lograr una rápida y sostenida eliminación del parásito de la sangre y de sus síntomas mediante una sola dosis o con un ciclo corto de tratamiento ⁵¹ . El tratamiento de elección cuando la etiología es por P. vivax, P. ovale , P. malariae o P. falciparum es la cloroquina ( Cuadro 2 ) ⁵² . En el P. falciparu resistente a ésta, la combinación de sulfato de quinina con tetraciclina es el tratamiento más efectivo ⁶³ . Otras posibles elecciones incluyen quinidina, ^{24 , 63} quinina, pirimetamina-sulfadoxina y mefloquina. También se ha utilizado la pirimetamina-sulfadoxina como tratamiento de primera elección ⁵² ó en conjunto con cloroquina ⁵³ .  En pacientes en coma, el tratamiento más seguro, dada su baja cardio-toxicidad a la dosis recomendada, es la quinidina intravenosa ²⁸ pero debe vigilarse sus efectos cardiacos como la prolongación del segmento QT ⁶³ . 

En Tailandia, Birmania y Camboya, el P. falciparum ha desarrollado una alta resistencia a la cloroquina, la pirimetamina/sulfadoxina, la quinina y a la mefloquina ⁵⁴ .

Para evitar las recaídas por P. vivax ó P. ovale, la primaquina es el medicamento de elección, previa valoración de deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato para evitar la hemólisis ⁵⁵ .

Los medicamentos antimaláricos dihidroartemisinina, artesunato, artemether y arteether son derivados de la artemisinina; el principio activo aislado de la planta Artemisia annu a. Tienen acción gametocitocida y se utilizan en los casos de parásitos resistentes a la cloroquina ⁵⁰ . Alivian los síntomas, reducen la parasitemia, aumentan las posibilidades de curación, de sobrevivencia y disminuyen los reservorios humanos ^{58 ,60} .

El artesunato, cuya corta vida reduce la posibilidad de desarrollar resistencia por parte del parásito, no se ha incluido en los esquemas de tratamiento, porque se han demostrado efectos adversos como disfunción cerebral temporal ⁶¹ .

Los esquemas monoterapéuticos han dado paso a terapias combinadas de gran efectividad y que evitan el rápido desarrollo de resistencia. La mefloquina; una metanol-quinolina, fue introducida al mercado cuando los parásitos ya habían desarrollado resistencia a la quinina ⁵⁴ . Al combinarlacon artesunato ^{56 , 57} produce una rápida reducción de la parasitemia.El tratamiento radical a 5 días ( Cuadro 3 ); un esquema combinado, es el utilizado en Costa Rica, administrándose a todo paciente enfermo, presuntamente enfermo y a los convivientes y contactos sospechosos clínica y/o epidemiológicamente de padecer malaria ⁵ . La quinina y la quinidina estimulan directamente la liberación de insulina de las células pancreáticas beta lo cual representa un riesgo extra de hipoglicemia; una causa común de coma. Por ello, la venoclisis de glucosa es una medida auxiliar. En los casos de malaria cerebral están contraindicados los corticoesteroides; como la dexametasona y la hidrocortisona, debido la supresión de la inmunidad del huésped a la infección a pesar de que pueden reducir los efectos nocivos del edema cerebral ⁵ . 

La quimioprofilaxis; consiste en la reducción del contacto con el vector a través de la administración de fármacos y el uso de repelentes de insectos para que personas no inmunes, expuestas a la malaria no la adquieran. Los fármacos deben ser seguros para las personas sanas y tener una vida media sérica prolongada, para que su administración sea poco frecuente. Ambos criterios hacen de la cloroquina el medicamento de elección en áreas sin P. falciparum resistente a la misma y el único seguro para embarazadas. En Costa Rica el esquema profiláctico está dirigido a aquellas personas que por motivo de viaje deben ingresar a zonas endémicas. Es importante explicar al usuario que este tratamiento solo previene la intensidad de la afección, ya que aún tomando este tratamiento, la enfermedad puede ser adquirida. El esquema preventivo está expuesto en la Cuadro 4
 

El desarrollo de la vacuna para la malaria, se han centrado en el parásito, su crecimiento y su reproducción ^{43 , 44} . Las tres etapas del parásito en el hombre son antigénicamente diferentes, por lo cual la vacuna debe incluir al menos tres antígenos del parásito (esporozoito, merozoito y gametocito) ²⁸ .

En el esporozoíto se expresan tres moléculas: la proteína circumsporozoíto, ^{45 , 46} la proteína anónima relacionada a tromboespondina ⁴⁷ y la proteína rica en treonina y asparagina del esporozoíto ⁴⁸ . Las dos primeras son necesarias en el proceso infectante del parásito y su multiplicación, haciéndolas candidatas al desarrollo de la vacuna ⁴⁹ . La vacuna desarrollada por el científico colombiano Manuel Elkin Patarroyo, incluye cuatro moléculas aisladas del parásito y ha mostrado índices de eficacia que oscilan entre un 60% en Ecuador a un 35% en Brasil

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Apdo. 548-1000, Sabana Sur, San José, Costa Rica, San José, San José, CR, 504-1000, 2210-2200, 22102279

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