Jorge E. Faerron Ángel ¹

Introducción:

Los soplos cardíacos son comúnmente detectados durante el examen físico rutinario en la población pediátrica, y constituyen el signo más prevalente de la cardiología pediátrica ^(1-2). Es la principal causa de referencia al cardiólogo pediatra en el Hospital Infantil de Boston ⁽³⁾ y en el Hospital Nacional de Niños (HNN) de Costa Rica según los datos estadísticos de la consulta externa. Hay soplos que se presentan en niños sanos (soplos inocentes) y en individuos con cardiopatías de severidad variable. En muchos casos, es el único hallazgo que hace al médico sospechar de la existencia de patología cardiaca.

La prevalencia publicada de soplos en niños sanos mayores de un año de edad es del 17 al 66% ^{(1, 3, 4)}. Aparecen en ausencia de anormalidades del sistema cardiovascular y no están relacionadas con la posterior aparición de enfermedades cardiovasculares. Con el ejercicio o recurriendo a la fonocardiografía, hasta el 90% de niños normales tienen soplos ⁽⁵⁾. Sin embargo, la prevalencia de cardiopatía en este período es menor de 4 por 1.000 niños. Un soplo cardiaco que ha sido detectado por primera vez en un niño mayor de 1 año de edad, presenta un riesgo de cardiopatía congénita de apenas 1:50 ⁽⁶⁾.

El propósito de esta revisión es aportar la información necesaria para facilitar el diagnóstico diferencial entre un niño con soplo inocente y el que requiere de una valoración cardiológica especializada, en base a un abordaje clínico sistemático.

Definiciones:

1- Soplo cardíaco: vibraciones audibles producidas por el sistema cardiovascular, de carácter soplante.

2- Soplo inocente: cualquier soplo cardíaco producido por un sistema cardiovascular normal en condiciones de reposo. El flujo sanguíneo es normal o sea, laminar.

3- Soplo patológico: soplo asociado a condiciones hemodinámicas anormales, con o sin patología estructural cardiaca. Puede ser de dos tipos: funcional u orgánico.

4- Soplo funcional: soplo asociado a estados hiperdinámicos (anemia, fiebre, hiper-tiroidismo) o a sobrecarga volumétrica usualmente producidos en las grandes arterias (pulmonar, aorta), válvulas aurículo-ventriculares (tricúspidea, mitral) o semilunares (pulmonar, aórtica) estructuralmente normales. A pesar de que la velocidad del flujo sanguíneo está aumentada, el flujo sigue siendo laminar.

5- Soplo orgánico: soplo producido por flujo sanguíneo turbulento que se origina en una anormalidad estructural del sistema cardiovascular.

6- Soplo eyectivo: soplo mesosistólico, inicia después del primero y finaliza antes del segundo ruido. Este tipo de soplo puede presentar flujo laminar o turbulento.

7- Soplo regurgitante: soplo producido por re flujo sanguíneo a las cámaras cardiacas por lo que inicia con el primer ruido y el flujo es turbulento.

8- Soplo comunicante: soplo asociado con una comunicación entre un sistema cardiovascular de alta presión y otro de baja presión.

Clasificación:

Existen diferentes formas de agrupar a los soplos cardiacos. Una clasificación clínica sencilla toma el criterio de presencia o no de patología cardiaca (Tabla I).

Otra forma más detallada es relacionar el soplo con el ciclo cardiaco y a su vez, con las variantes fisiopatológicas (Tabla II).

Criterios clínicos de soplos patológicos e inocentes:

El objetivo del médico que se enfrenta ante un niño con soplo cardiaco es distinguir entre un soplo normal o inocente y el patológico. Hay ciertas características clínicas que, cuando están presentes, pueden ayudar a realizar un diagnóstico diferencial con un alto grado de certeza (Tablas III, IV y V).

Soplos patológicos

Los criterios para establecer si el niño presenta un soplo patológico se describen en la Tabla III. Si el soplo presenta una o varias de estas características, se le debe de considerar patológico. Cabe aclarar que no todos los soplos patológicos cumplen con lo anterior, en especial, los soplos funcionales. En caso de que no cumpla con alguno de los criterios anteriores, hay que aplicar otros parámetros diagnósticos como el tener antecedentes de cardiopatía operada, hallazgos clínicos que indiquen compromiso del sistema cardiovascular (cianosis central, pulsos femorales disminuidos, insuficiencia cardiaca, bajo gasto) presencia de enfermedades o síndromes, que se asocien frecuentemente con patología cardiovascular (lupus eritematoso sistémico, síndromes de Down, de Marfán, de Williams, de Noonan, de Turner, de rubeola congénita), sospecha de cardiopatía adquirida (miocarditis,. ebre reumática, endocarditis infecciosa) o que no cumpla con los criterios para soplo inocente (Tabla IV). Es importante considerar la edad del paciente, ya que, las posibilidades de que un lactante menor de 1 año con soplo tenga una cardiopatía es de 1:7, disminuyendo a 1:50 en niños mayores ⁽⁶⁾. Si el paciente tiene fiebre o anemia y no presenta alguno de estos criterios, lo más probable es que el soplo sea funcional, relacionado con un estado hiperdinámico. Debido a que la intensidad de los soplos inocentes puede aumentar en presencia de fiebre o anemia, se recomienda una revaloración por el médico tratante una vez que se le corrija la fiebre o la anemia.

Soplos inocentes

Los soplos inocentes pueden ser sistólicos o continuos. Todo soplo diastólico debe ser considerado patológico.

Para considerar un soplo sistólico como inocente debe cumplir con todos los criterios desglosados en la Tabla IV. Los tres tipos de soplos sistólicos inocentes más frecuentes son: el soplo de Still (7) , el soplo eyectivo pulmonar y el soplo carotídeo.

El soplo de Still o soplo sistólico vibratorio es mesosistólico, de mayor intensidad en el borde paraesternal izquierdo (BPEI) inferior, que tiende a ser audible del ápex al área aórtica, a través del BPEI, de carácter zumbante, se ausculta mejor en posición supina y disminuye de intensidad con la maniobra de Valsalva, al sentarse o al ponerse de pie. Típicamente aumenta de intensidad con el ejercicio, la excitación, la anemia o la fiebre. Se ha reportado la presencia de un soplo con estas características hasta en un 80% de niños entre edades de 2 a 18 años ⁽⁸⁾.

El soplo eyectivo pulmonar se trata de un soplo de grado 1 a 3, de tono bastante alto, de carácter rasposo, mesosistólico, alcanza el máximo en la primera mitad de la sístole, más audible en el segundo espacio intercostal izquierdo y de escasa irradiación. El segundo ruido es normal y no se auscultan otros ruidos cardiovasculares patológicos.

Al igual que el soplo de Still, se ausculta mejor en posición supina y se acentúa con el ejercicio, la excitación, la fiebre o la anemia.

Puede oírse en niños de cualquier edad y en especial en niños flacos, con el diámetro anteroposterior torácico pequeño o con pectus excavatum ⁽⁷⁾. Este tipo de soplo inocente tiene características similares al soplo eyectivo pulmonar producido por una comunicación interauricular (CIA) o una estenosis valvular pulmonar leve. En el caso de una CIA con sobrecarga volumétrica derecha, el soplo sistólico se asocia con un desdoblamiento fijo del segundo ruido y de un soplo de llenado mesodiastólico tricuspídeo (retumbo diastólico). El electrocardiograma (ECG) de doce derivaciones mostrará un patrón rsR´ en precordiales derechas, característico de sobrecarga volumétrica del ventrículo derecho. El soplo eyectivo de estenosis valvular pulmonar es de un tono más alto, de mayor duración o es precedido por un "click "sistólico. Si la estenosis pulmonar es leve, la radiografía de tórax y el ECG usualmente son normales.

El soplo carotídeo o arterial supraclavicular es un soplo sistólico eyectivo que se ausculta muy bien inmediatamente por encima de las clavículas y por lo general más del lado derecho que del izquierdo. Se irradia mejor hacia el cuello que hacia debajo de las clavículas. Su intensidad no varía con cambios en la postura ni por la respiración. Puede desaparecer con maniobras de hiperextensión del hombro ⁽⁹⁾. Este tipo de soplo. siológico no se asocia con frémito en horquilla esternal, supraclavicular o en cuello.

El único soplo continuo que es inocente es el soplo venoso cervical o zumbido venoso que se puede producir en la mayoría de los niños normales ⁽⁷⁾. Los criterios diagnósticos son: soplo continuo con acentuación diastólica, localizado en la parte baja anterior del cuello (más frecuentemente en la derecha que en la izquierda), se ausculta mejor con el paciente sentado o de pie, desaparece o disminuye de intensidad en posición supina o al presionar ligeramente sobre la vena yugular ipsilateral al soplo. Su intensidad es muy variable. Excepcionalmente puede presentar frémito e inclusive puede ser percibido por el niño ⁽¹⁰⁾.

A pesar de que los soplos inocentes pueden persistir por muchos años y que aún no se sabe a ciencia cierta el mecanismo que da origen a este tipo de soplos, se ha establecido su benignidad por estudios de seguimiento a largo plazo ^{(11, 12)}.

Abordaje clínico del soplo cardiaco:

Una historia clínica y un examen físico adecuados son la base para realizar un diagnóstico diferencial acertado. La valoración del soplo requiere tener una serie de exigencias metodológicas, que concierne al explorador, a la instrumentación, al paciente y al ambiente (Tabla V). Se deben utilizar todas las maniobras necesarias para que el niño se sienta confortable y que coopere durante la exploración física.

El anuncio de la presencia de un soplo frecuentemente origina ansiedad en los padres ya que, para la mayoría, el soplo es sinónimo de enfermedad cardiaca. A su vez, esto lleva a ejercer presión al médico para que haga una referencia al cardiólogo algo prematura y muchas veces innecesaria. El temor del médico de no detectar a tiempo una cardiopatía no justifica que realice referencias al cardiólogo en forma indiscriminada.

Los criterios clínicos citados en la Tabla VI y el algoritmo para soplos sistólicos (Cuadro), pueden servir como base para que el médico tratante decida si está en presencia de un niño con un soplo inocente o si es necesario obtener una evaluación cardiológica especializada. Una vez que se llega al diagnóstico de soplo inocente, es importante tranquilizar a la familia explicándole que el sistema cardiovascular del niño es normal y que no requiere cuidados especiales ni mucho menos restringirles la actividad física.

Conclusión:

Prácticamente todos los niños sanos van a presentar un soplo inocente en algún momento del periodo de crecimiento. A pesar de esto, el médico debe realizar una evaluación completa del sistema cardiovascular al lactante o niño con soplo, incluyendo historia familiar, historia perinatal, tolerancia al ejercicio, patrón de alimentación y de crecimiento, dolor precordial o síncope, principalmente asociado con el ejercicio. Si el médico no está seguro de que el soplo es inocente, el niño debe ser referido al cardiólogo pediatra.

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1 Jefe del Servicio de Cardiología, Edificio de Especialidades Médicas. Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera ".
Teléfono: 222-0122, ext. 3401. Correo electrónico: jfaerrona@hnn.sa.cr