Métodos

Para este estudio se aplicó un diseño observacional, descriptivo, de corte transversal y comparativo con referentes internacionales. El eje metodológico contempló el análisis de los parámetros técnicos y procedimentales de ERCEP efectuados en el Servicio de Radiología del Hospital Nacional de Niños, Dr. Carlos Sáenz Herrera (HNN), durante el periodo comprendido entre el 15 de marzo y el 15 de junio de 2023. Los diferentes estudios fueron realizados a pacientes menores de 18 años.

Se registraron parámetros como el tipo de estudio, el tiempo de fluoroscopia, el número de imágenes adquiridas y la edad de los pacientes. Debido a problemas técnicos detectados en el cálculo del Producto Dosis-Área (PDA) por el fluoroscopio disponible para el estudio, esta magnitud dosimétrica no se analizó.

Se utilizó una hoja de recolección de datos estructurada en el programa Excel, diseñada para documentar diariamente los valores extraídos del fluoroscopio debido a la capacidad limitada de almacenamiento del equipo.

El equipo utilizado fue un fluoroscopio Siemens AXIOM Luminos dRF, ubicado en la sala 5 del Servicio de Radiología del HNN. Este cuenta con un detector plano Pixium 5100 y distancias focales de 1.15 m (empleada para lo ERCEP que atañen a este análisis) y 1.50 m. Los protocolos del equipo incluyeron una filtración preprogramada de Cu de 0.1 mm y la activación del modo de control automático de exposición.

Para el análisis, se incluyeron aquellos procedimientos con un mínimo de 30 estudios realizados en cada grupo etario, conforme a las recomendaciones de la ICRP.³ Los rangos etarios aplicados fueron: 0 a 1 año, 1 a 5 años, 5 a 10 años, 10 a 15 años y >15 años.⁴ Los procedimientos con muestras insuficientes por banda etaria, como las SGD y los estudios de colon por enema con doble contraste, fueron excluidos.

Los datos recolectados fueron tabulados en función del tipo de estudio y rango etario. Se calcularon las medidas descriptivas de mínimo, máximo, promedio y mediana para los tiempos de fluoroscopia y el número de imágenes. Los grupos etarios fueron reagrupados según el referente comparador aportado por la revisión, para mostrar en los cuadros.

Se llevó a cabo una búsqueda sistemática en las bases de datos PubMed, Scopus (incluyendo Embase, Elsevier y Science Direct) y en la Biblioteca Virtual en Salud. Se seleccionaron estudios publicados entre los años 2013 y 2023, en idioma español o inglés, que incluyeran valores de tiempo de fluoroscopia o número de imágenes por estudio, incluso con el cálculo de los niveles de referencia diagnóstica (NRD). Los términos de búsqueda empleados: “(diagnostic reference levels) AND (paediatric) AND (fluoroscopic)” para PubMed; “(diagnostic reference levels) AND (paediatric) AND (fluoroscopic) NOT (intervention)” para Scopus; y “niveles de referencia para diagnóstico” en la Biblioteca Virtual en Salud. Se excluyeron aquellos artículos que únicamente reportaban el PDA sin otros parámetros relevantes, así como los de acceso restringido. En Pub-Med se identificaron 12 artículos y se seleccionaron 2; en Scopus, 124 artículos con 2 seleccionados; y en la Biblioteca Virtual en Salud se identificaron 96 artículos, de los cuales se eligió uno.

Finalmente, para la elaboración de la propuesta local de optimización de ERCEP a partir de referentes teóricos internacionales y nacionales sobre protección radiológica en los ERCEP, mediante las mismas tres bases de datos se hizo la búsqueda usando combinaciones de palabras clave relacionadas con los ERCEP con aplicación de operadores booleanos y filtros específicos. Los criterios de inclusión consideraron estudios publicados entre los años 2008 y 2023, en inglés o español, que estuvieran disponibles a texto completo y que abordaran estrategias de optimización en estudios radiológicos contrastados pediátricos. Se excluyeron artículos relacionados con intervencionismo, tomografía computarizada, radiología dental, modalidades de imagen híbridas y estudios en población adulta, así como aquellos que no mencionaban herramientas específicas para la optimización de la protección radiológica. Además, se descartaron las publicaciones de acceso restringido (Figura 1). Se realizó una lectura crítica de los artículos obtenidos para seleccionar aquellos que mejor se ajustaban a los objetivos de la investigación.

Figura 1 Diagrama de flujo del proceso de identificación, selección y evaluación de estudios publicados sobre parámetros seleccionados de los estudios radiológicos contrastados especiales en la población pediátrica. 

Resultados

Se incluyó un total de 511 estudios radiológicos contrastados especiales realizados en los pacientes pediátricos (todos menores de 18 años), que agrupaban 167 CUMS y 344 estudios contrastados con bario, consistentes en 126 TGI, 124 esofagogramas y 94 colon por enema.

Tanto el número de imágenes adquiridas como el tiempo de fluoroscopia se diferenciaron según el tipo de estudio. Para la CUMS se registró un promedio de 35,8 imágenes y un tiempo de fluoroscopia promedio de 17 segundos, con una exposición que varió entre los 2 y 195 segundos y una mediana de 12 segundos. Para los otros estudios contrastados con bario, de forma agrupada, el promedio fue de 93,6 imágenes adquiridas, con un tiempo de fluoroscopia promedio de 31,2 segundos, cuya variable oscila entre 1 y 229 segundos; específicamente con una mediana de 22 segundos para el colon por enema y 20.5 segundos para el esofagograma.

Como referentes internacionales, el reporte de los valores de tiempo de fluoroscopia y número de imágenes se obtuvo de cinco artículos.⁵-⁹ Según lo expuesto en el cuadro 1, los tiempos de fluoroscopia resultaron menores en tres estudios evaluados y en las bandas etarias seleccionadas, en comparación con lo reportado de Australia.⁵ En particular, para los estudios de CUMS realizados en pacientes menores de 3 años, el tiempo de fluoroscopia resultó entre 1.6 y 3 veces menor (promedio 44 vs. 16 segundos, respectivamente, en menores de 1año y promedio 44 vs. 28,2 segundos en pacientes de 2 a 3 años), mientras que para los TGI y los esofagogramas, el tiempo de fluoroscopia superó el doble allá respecto a los valores registrados en el país.

Como muestra el cuadro 2, se identificaron diferencias notables en los tiempos de fluoroscopia entre Costa Rica y los hospitales analizados en el comparador.⁶ Por ejemplo, en el hospital 1, para CUMS el tiempo de fluoroscopia es más del triple que el registrado en Costa Rica (mediana 38 vs. 12 segundos, respectivamente), en tanto que con los estudios de colon por enema, los tiempos alcanzaron valores hasta cuatro veces superiores (mediana 88 vs. 22 segundos, respectivamente) y, en los esofagogramas, las diferencias fueron hasta 2.5 veces más (mediana 52 vs 20,5 segundos, respectivamente). Asimismo, el volumen de casos analizados en Costa Rica superó la experiencia de los hospitales incluidos ese estudio. En el mismo sentido, aunque se diferencia en la definición de bandas etarias, el cuadro 3 muestra los menores tiempos de fluoroscopia en todas las bandas etarias de dos estudios contrastados, pues para las CUMS utilizaron hasta cinco veces más tiempo de fluoroscopia y para los esofagogramas, los tiempos determinaron ser hasta nueve veces mayores, según el reporte de Ashworth et al.⁷

De igual manera, los resultados mostrados en el cuadro 4 evidencian que los tiempos de fluoroscopia en Costa Rica son claramente menores y que el promedio de imágenes adquiridas es notablemente mayor que los reportados en el estudio de Sulieman et al.8 En las CUMS, el tiempo de fluoroscopia promedio fue hasta nueve veces mayor en el estudio saudí, aunque el promedio en la toma de imágenes fue seis veces menor. Por otro lado, en los estudios contrastados con bario, nuestra investigación registró un promedio de número de imágenes hasta 15 veces mayor, mientras que los tiempos de fluoroscopia fueron hasta ocho veces inferiores.

El cuadro 5 deja entrever variaciones relevantes en la comparación entre los tiempos de fluoroscopia y el número de imágenes reportados por Bibbo et al.⁹ y la presente investigación. Para las CUMS, los tiempos de fluoroscopia en Australia fueron hasta siete veces mayores, aunque el promedio de radiografías fue menor en todas las bandas etarias. En los TGI, Costa Rica presentó un promedio de número de imágenes mayor, pero los tiempos de fluoroscopia en el reporte australiano fueron hasta siete veces superiores. Por su parte, en los estudios de colon por enema, Australia mostró tiempos de fluoroscopia máximos y percentil 75 más altos, aunque el promedio de imágenes no presentó incrementos destacables en comparación con Costa Rica. En los esofagogramas el país registró un promedio de toma de imágenes radiográficas hasta tres veces mayor, los tiempos de fluoroscopia máximos y del percentil 75 resultaron consistentemente menores, con diferencias de hasta cuatro veces respecto al referente.

La revisión de estrategias basadas en la evidencia para el mejoramiento de la protección radiológica y la optimización de los procedimientos radiológicos pediátricos, identificó 14 acciones (cuadro 6).

Discusión

Este trabajo describe la experiencia con más de 500 estudios radiológicos contrastados especiales pediátricos realizados en el Servicio de Radiología del Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, con énfasis en el tiempo de fluoroscopia y el número de imágenes adquiridas, así como la edad de los pacientes, cuyos parámetros se obtuvieron del registro de los estudios de CUMS, TGI, esofagogramas y colon por enema.

Con tales parámetros, los análisis comparativos realizados revelaron patrones consistentes en los tiempos de fluoroscopia entre Costa Rica y los datos internacionales reportados en diferentes estudios. Los hallazgos del estudio muestran diferencias sustanciales en las prácticas radiológicas entre Costa Rica y otros países, lo que evidencia desafíos críticos relacionados con la dosimetría en los ERCEP.

Los resultados obtenidos muestran tiempos de fluoroscopia consistentemente menores en los estudios realizados en Costa Rica. Sin embargo, esta aparente ventaja puede ser equívoca al considerar que el tiempo de fluoroscopia, aunque relevante, no pondera las múltiples variables que afectan la exposición dosimétrica. Factores como la colimación inapropiada, el uso de magnificación electrónica o la omisión de rejillas antidifusoras pueden incidir de manera significativa en la dosis entregada a la persona usuaria.¹⁰,¹¹ Por ejemplo, la magnificación electrónica puede duplicar la dosis de radiación, mientras que la eliminación de la rejilla antidifusora puede reducirla en un factor de hasta dos.

Por otra parte, la marcada discrepancia en el número de radiografías adquiridas entre los estudios en Costa Rica y los reportados internacionalmente plantea interrogantes sobre las prácticas locales. En particular, los promedios registrados en Costa Rica que superan de manera considerable los valores de referencia de estudios como los de Sulieman et al.¹², podrían reflejar una estrategia que prioriza la obtención de imágenes de alta calidad para la documentación diagnóstica, sacrificando potencialmente, los principios de protección radiológica. La toma de radiografías durante los procedimientos, que implica una dosis significativamente mayor en comparación con la fluoroscopia pulsada, podría estar contribuyendo a un incremento innecesario en la exposición total.⁹,¹³

Desde una perspectiva metodológica, el alto número de imágenes radiográficas en Costa Rica, que excede hasta 15 veces los valores reportados internacionalmente podría estar relacionado con diferencias en la formación del personal técnico y médico, así como con variantes en la disponibilidad tecnológica. La especialización en radiología pediátrica y una experiencia profesional superior a 15 años están asociadas con una reducción significativa tanto en el tiempo de fluoroscopia como en el número de radiografías, optimizando así la relación entre dosis y calidad diagnóstica.¹⁴

Al reducir el tiempo de fluoroscopia y el número de adquisiciones se puede contribuir con la optimización radiológica desde una perspectiva operativa, aunque estos parámetros no pueden sustituir por completo la medición directa de magnitudes dosimétricas. El tiempo de fluoroscopia y el conteo de imágenes son parámetros operativos que reflejan cómo se emplea el equipo (estrategias del operador, técnica, necesidad clínica), pero no cuantifican la energía depositada ni el área irradiada y, por tanto, no deben interpretarse como indicadores dosimétricos para la evaluación de la exposición del paciente ni para el establecimiento de NRDs.¹⁶

Los datos presentados confirman la necesidad de establecer niveles de referencia para diagnóstico en Costa Rica, respaldados por mediciones de PDA. Puesto que se reconoce las limitaciones derivadas de utilizar únicamente el tiempo de fluoroscopia y el número de radiografías para la optimización de los ERCEP, esto no se debe interpretar como indicadores dosimétricos, si no como variables de los parámetros operativos que evidencian cómo se usa el equipo de fluoroscopia.³,⁴

En este sentido, las organizaciones internacionales y las guías técnicas recomiendan explícitamente el uso de magnitudes dosimétricas como el PDA y el kerma en aire en el punto de referencia de entrada (K_a,e) para la definición y la monitorización de NRDs en procedimientos fluoroscópicos e intervencionistas, incluyendo la población pediátrica. Estas magnitudes son preferibles al tiempo de fluoroscopia o al número de imágenes porque integran información sobre la energía depositada y el área irradiada, datos esenciales para evaluar la exposición del paciente, mientras que los parámetros operativos reflejan principalmente el modo de uso del equipo. En consecuencia, para sustentar NRDs pediátricos robustos y comparables se recomienda la recolección sistemática de DAP y K_a,e (estratificada por edad) acompañada de auditorías y procesos de control de calidad que garanticen la calibración y trazabilidad de los detecto- res de radiación.¹⁷,¹⁸ Lo anterior facilita la comparación con estándares internacionales, también promueve la homogeneización de las prácticas clínicas y la adopción de tecnologías y protocolos que garanticen la protección radiológica para las personas usuarias, el personal ocupacionalmente expuesto y los acompañantes.

La literatura revisada coincide en que el registro sistemático de los parámetros radiológicos y la dosis absorbida por los pacientes es una estrategia fundamental para mejorar la seguridad en los procedimientos fluoroscópicos.¹²,¹³ En el caso del Servicio de Radiología del HNN, se ha identificado que el equipo de fluoroscopia de la sala 5 cuenta con la capacidad para registrar estos datos, lo que promueve la implementación de expedientes dosimétricos y el cálculo de NRD. No obstante, la operatividad de esta medida depende de la pronta reparación de la cámara de ionización del tubo de rayos X que, evidencian la necesidad de fortalecer el mantenimiento del equipo y la gestión de recursos tecnológicos para la protección radiológica.

La aplicación de técnicas de reducción de dosis como la colimación precisa, el uso de imágenes de referencia y la limitación de la magnificación electrónica han sido ampliamente respaldadas en la literatura internacional como medidas efectivas para minimizar la exposición a la radiación sin comprometer la calidad diagnóstica.²,¹⁰,¹⁵ La correcta colimación del haz de radiación, por ejemplo, es esencial para reducir la dosis innecesaria y evitar la repetición de estudios. En este sentido, el reto en la población pediátrica radica en la dificultad de mantener una inmovilización adecuada, lo que resalta la importancia de contar con personal capacitado y con dispositivos de sujeción adecuados. El Servicio de Radiología del HNN dispone de auxiliares para la inmovilización y permite la presencia de acompañantes con equipo de protección, lo que representa una ventaja en la implementación de estas estrategias. Estas medidas abordan aspectos técnicos, operativos y formativos, y ofrecen una base sólida para guiar la implementación de mejoras prácticas en entornos clínicos.

Se ha demostrado que la optimización de parámetros y técnicas de fluoroscopia, mediante formación continua, contribuye significativamente con la reducción de la dosis en los pacientes.¹⁵ Además, la disponibilidad de equipos avanzados brinda una excelente oportunidad para implementar mejoras basadas en la evidencia, reduciendo la exposición a la radiación sin comprometer la calidad de los estudios diagnósticos. Por lo tanto, la capacitación continua del personal de salud en el uso adecuado de las herramientas para la reducción de dosis es fundamental para garantizar la protección radiológica en los estudios pediátricos.

Se concluye que los tiempos de fluoroscopia utilizados en el país son menores a los típicamente empleados en otros contextos para los estudios seleccionados; sin embargo, el número de radiografías intraprocedimiento realizadas localmente fue mayor. Como parte de la estrategia para mejorar la protección radiológica, se sugiere incrementar ligeramente los tiempos de fluoroscopia con el propósito de reducir la cantidad de radiografías, lo que optimizaría el balance entre la calidad diagnóstica y la exposición a la radiación. Finalmente, es una aspiración permanente la optimización integral de los procedimientos alineada con los principios de justificación y optimización en radiología pediátrica.