Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Similars in
SciELO 
Permalink
La incidencia de fracturas de cadera en la población geriátrica sigue en aumento en todo el mundo, con una tasa global reportada en 2019 de 182 por cada 100,000 habitantes.1 En Costa Rica, específicamente un estudio por López et al señaló un aumento sostenido de la prevalencia durante los años analizados, entre el año 2000 y 2004.2
Estas lesiones están asociadas con una alta morbilidad y mortalidad especialmente en la población geriátrica con una mortalidad a un año cercana al 30%.3-6 Mismas que pueden reducirse con un adecuado manejo prequirúrgico de las comorbilidades asociadas, así como con la realización oportuna de la cirugía. Múltiples estudios han mostrado que la realización de la cirugía dentro de las primeras 48H tras la fractura se asocia con mejores resultados clínicos y disminución de la morbimortalidad.7-11
En esta carrera contra el tiempo, es vital un manejo multidisciplinario que permita una adecuada optimización del paciente sin retrasar la intervención quirúrgica, con el objetivo de brindar los mejores resultados clínicos y minimizar la morbimortalidad en esta población. Las barreras para una gestión ágil de la autorización preoperatoria y la optimización médica deben minimizarse mediante un protocolo hospitalario adecuado y una comunicación interdisciplinaria expedita, especialmente entre los equipos de anestesia, ortopedia y geriatría si existe el recurso en el centro hospitalario.12,13
El objetivo de esta revisión es ofrecer una actualización sobre las principales dificultades que se presentan en el manejo prequirúrgico de esta población, con el propósito de proporcionar al personal de salud las herramientas necesarias para su adecuada optimización y garantizar un manejo quirúrgico oportuno.
Métodos
En el presente artículo se realizó una revisión de la literatura en las bases de datos PubMed, Google Scholar y la biblioteca Cochrane, que incluyen estudios científicos experimentales, observacionales clínicos, revisiones sistemáticas y revisiones de literatura relacionados con el manejo y la optimización prequirúrgica de pacientes geriátricos con fracturas de cadera, publicados en español o inglés.
Esta revisión fue llevada a cabo por ambos autores durante el mes de septiembre de 2024, además priorizan artículos recientes. Sin embargo, también se incluyeron estudios relevantes y vigentes publicados en los últimos 15 años.
Para efectos del análisis, se consideraron como fracturas de cadera tanto las fracturas subtrocantéreas e intertrocantéreas como las subcapitales (Figuras 1 y 2).
Figura 1 A: radiografía lateral de la cadera derecha, muestra una fractura subtrocantérica desplazada (Flecha anaranjada). B: radiografía anteroposterior de la cadera derecha postcirugía de reducción y fijación interna con clavo intramedular.
Figura 2 A: radiografía lateral de la cadera derecha, muestra una fractura subcapital desplazada (Flecha anaranjada). B: radiografía anteroposterior cadera de la derecha postcirugía de reemplazo articular parcial de cadera derecha con vástago femoral cementado.
Factores de riesgo preoperatorios
En la mayoría de los casos, las fracturas de cadera se presentan en pacientes mayores de 60 años, generalmente asociadas a traumatismos de baja energía, como caídas desde su propia altura, y con una relación demostrada con la osteoporosis. Dada su elevada morbimortalidad, múltiples esfuerzos se han concentrado en identificar los diferentes factores de riesgo. En una revisión sistemática y metaanálisis reciente realizada por Liu et al., que incluyó a 223,875 pacientes con fracturas de cadera, los autores identificaron varios factores inherentes al paciente que pueden aumentar la mortalidad en esta población: la edad,, con un incremento relativo del 1.51; el sexo masculino, con un aumento relativo de 1.91 en comparación con el sexo femenino; el deterioro cognitivo, con un riesgo relativo de 2.06; la presencia de enfermedades psiquiátricas como delirio, demencia o depresión, con un riesgo relativo de 2; vivir con un cuidador, que representa un aumento relativo de 1.6; así como la presencia de comorbilidades definidas en este artículo tales como enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, malignidad, tabaquismo o enfermedades respiratorias. Los pacientes con una sola enfermedad, como la diabetes mellitus, presentaron un aumento del riesgo relativo de 1.15, mientras que aquellos con dos o más enfermedades mostraron un riesgo relativo de 2.25.14 Adicionalmente, otros autores han identificado la presencia de hipoalbuminemia, anemia, así como nivel 3 o mayor en la escala de la sociedad americana de anestesia (ASA).15,16 (Cuadro 1).
La gestión anestésica debe adaptarse para optimizar adecuadamente las condiciones médicas del paciente, y establecer un entorno pre, intra y postoperatorio seguro. Es importante considerar la potencial necesidad del manejo postoperatorio inmediato en cuidados intensivos. La impaciencia y la falta de apreciación de las características globales del paciente se pueden traducir en riesgos innecesarios para el mismo.
Cuadro 1 Factores de riesgo preoperatorios en pacientes geriátricos con fractura de cadera
| Sexo masculino |
| Edad avanzada |
| Deterioro cognitivo |
| Presencia de enfermedades psiquiátricas |
| Delirio |
| Demencia |
| Depresión |
| Vivir en centro de cuido o con cuidador |
| Enfermedades cardiovasculares |
| Diabetes mellitus |
| Enfermedad renal crónica |
| Malignidad |
| Enfermedades respiratorias |
| ASMA |
| EPOC |
| Tabaquismo |
| Hipoalbuminemia |
| Anemia |
| Tratamiento con antiagregantes plaquetarios o anticoagulación |
| ASA ≥3 |
Optimización de comorbilidades
Enfermedades cardiovasculares
Múltiples estudios en la literatura ortopédica han enfocado sus esfuerzos en determinar la utilidad real del uso de la ecocardiografía en la evaluación cardiaca prequirúrgica en pacientes con fracturas de cadera. O’hEireamhoin et al presentaron un estudio retrospectivo que incluyó a 49 pacientes con fractura de cadera que se sometieron a una evaluación cardiaca con ecocardiografía, en comparación con 50 pacientes que no la requirieron. 17 El estudio demostró que los pacientes que se realizaron la evaluación ecocardiográfica fueron más propensos a cambios en su medicación (51.02% frente al 6.9% en el grupo control). No obstante, estos pacientes no requirieron intervenciones quirúrgicas preoperatorias como angiografías coronarias o reemplazos valvulares. Sin embargo, la realización del estudio aumentó significativamente el tiempo de espera para la cirugía, con un promedio de 3.30 días en comparación con 1.5 días en el grupo control, con tasas similares de anestesia regional en ambos grupos.
Resultados similares fueron encontrados recientemente en el estudio presentado por Vahabi et al, el cual incluyó a 50 pacientes con fractura de cadera que requirieron valoración cardiológica con ecocardiografía, emparejados por edad, sexo, grado ASA, tipo de fractura y tipo de cirugía con un grupo control.18 Los pacientes de ambos grupos mostraron tasas similares en cuanto al tipo de anestesia utilizada (general o regional), así como en las complicaciones ortopédicas. Es importante destacar que en los pacientes que requirieron la valoración cardiaca con ecocardiografía, la cirugía se retrasó significativamente en promedio 2 días más que en el grupo control, con una media de 5 días de espera. Estos pacientes también presentaron una estancia hospitalaria significativamente mayor, y solo 3 de los 50 recibieron algún tratamiento adicional al protocolo normal post fractura de cadera. A pesar de que se observó un aumento en la mortalidad a un año (30% frente al 20%), esta diferencia no alcanzó significancia estadística. Sin embargo, el estudio no contaba con el poder estadístico necesario para llegar a una conclusión definitiva.
Adicionalmente, en un estudio realizado por Hoehmann et al, se presentó un análisis basado en las guías de evaluación y manejo cardiovascular en pacientes que se someten a cirugía no cardiaca, emitidas por la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología (Cuadro 2).19,20 El estudio incluyó a 361 pacientes que se presentaron con fractura de cadera. Tras la valoración anestésica preoperatoria, en 160 pacientes (44.3%) se solicitó una valoración cardiológica preoperatoria, a pesar de que solo 64 pacientes (17.7%) cumplían con los criterios establecidos en las guías. Además, 143 de estos pacientes (89.4%) se sometieron a una ecocardiografía, a pesar de que solo 54 pacientes (33.8%) cumplían con los criterios para dicha evaluación. Ningún paciente requirió alguna intervención quirúrgica cardiaca mayor luego de su valoración.
Estas preocupaciones en relación con el uso excesivo de valoraciones cardiológicas preoperatorias han sido respaldadas por la perspectiva anestésica. En un estudio de consenso de expertos, realizado por la Asociación de Anestesiólogos de Gran Bretaña y validado por la Sociedad Geriátrica Británica, publicado en 2020 por Griffiths et al, reconoce que la enfermedad valvular del corazón puede contribuir a complicaciones postoperatorias y mayor mortalidad.21 Además, se señala que la ecocardiografía puede utilizarse para cuantificar el estado de la enfermedad y el grado de deterioro cardíaco, particularmente en casos de pobre control previo, o cuando los síntomas del paciente han empeorado desde cualquier ecocardiograma previo.
Cuadro 2 Factores de riesgo cardíaco que requieren evaluación preoperatoria en pacientes geriátricos con fractura de cadera
| Condición | Ejemplo |
|---|---|
| Enfermedad valvular severa | Estenosis mitral sintomática (disnea progresiva al esfuerzo, pre-síncope al esfuerzo o insuficiencia cardíaca) |
| Estenosis aórtica m oderada-s evera (gradiente de presión media 0.40 mm Hg, área de la válvula aórtica 1.0 a 1.5 cm² o sintomática). | |
| Arritmias significativas | Taquicardia supraventricular no controlada, frecuencia ventricular (≥100 lpm en reposo). |
| Taquicardia ventricular sintomática. | |
| Bloqueo auriculoventricular de alto grado (Mobitz II y bloqueo cardíaco de III grado). | |
| Bradicardia sinusal sintomática y/o síndrome del seno enfermo. | |
| Insuficiencia cardíaca | Insuficiencia cardíaca descompensada NYHA clase funcional IV. |
| Insuficiencia cardíaca en deterioro o de nueva aparición. | |
| Síndromes coronarios inestables | Síndrome coronario agudo y/o infarto de miocardio. |
| Angina inestable. | |
| Infarto de miocardio reciente (<1 mes). |
Adaptado de las guías AHA/ACC.19
Sin embargo, es poco probable que el tratamiento de cualquier enfermedad valvular preceda a la cirugía en la población quirúrgica con fractura de cadera, y sigue siendo improbable que los resultados de la ecocardiografía informen un cambio en el manejo anestésico de pacientes con sospecha de enfermedad valvular del corazón. Estas guías no recomiendan retrasar la cirugía a la espera de la ecocardiografía. En su lugar, se debe proceder con anestesia general o espinal cuidadosamente administrada, considerando métodos invasivos para la monitorización de la presión arterial y manteniendo presiones de perfusión coronaria y cerebral adecuadas, con posible admisión en el postoperatorio inmediato a una unidad de cuidados intensivos.
Insuficiencia renal crónica
Los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal tienen un alto riesgo de sufrir fracturas de cadera debido a la marcada disminución de la mineralización ósea.22 Además, esta población, es de mayor complejidad para los sistemas de salud debido a su fragilidad y asociación con patologías cardíacas y endocrinas; de ahí que requieran de una valoración expedita y una coordinación oportuna entre los servicios de anestesia, nefrología y ortopedia, con el fin de identificar adecuadamente la ventana óptima para su tratamiento quirúrgico (Cuadro 3).
Cuadro 3 Consideraciones preoperatorias para pacientes con insuficiencia renal en pacientes geriátricos con fractura de cadera
| Informar a los pacientes sobre el aumento del riesgo de complicaciones y mortalidad. |
| En pacientes con riesgos metabólicos adicionales (DM, obesidad, insuficiencia cardiaca) o capacidad funcional desconocida considerar una interconsulta cardiológica. |
| La hemodiálisis debe considerarse el día antes de la cirugía. |
| Mantener el hematocrito en al menos 30% en el periodo preoperatorio reduce el riesgo de sangrado. |
| El nivel de hemoglobina debe mantenerse entre 9.0-10.0 g/dL. |
| Manejo adecuado del volumen. |
| Manejo adecuado de la presión arterial con objetivos de pre-diálisis de 140/90mmHg y post-diálisis de 130/80 mmHg. |
| Conocimiento de los diferentes sistemas utilizados para el acceso vascular en estos pacientes. |
| Considerar implantes cementados o aumento con cemento durante la fijación quirúrgica. |
La sobrecarga de volumen es una complicación común en pacientes con insuficiencia renal, especialmente en aquellos en tratamiento con hemodiálisis. Esta condición, junto con la asociación potencial con múltiples comorbilidades adicionales como hipertensión, edema pulmonar, aumento de la rigidez arterial, hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca, juega un papel importante en el incremento de la mortalidad y morbilidad en estos pacientes. Estos factores son cruciales para la comunicación y manejo de expectativas con el paciente y sus familiares.23
En términos generales, la diálisis dentro de las 24 horas previas a la cirugía debe considerarse para corregir el volumen y las anomalías electrolíticas, así como para eliminar el exceso de urea. Adicionalmente, es importante tener en cuenta el mayor riesgo de trastornos de la coagulación y el consiguiente riesgo de sangrado en esta población. La prevención mediante transfusiones preoperatorias o la administración de agentes estimuladores de la eritropoyesis, para mantener el hematocrito cercano a un 30%, puede reducir el riesgo de hemorragias.
Los anestesiólogos deben estar familiarizados con los sitios de acceso vascular para prevenir potenciales complicaciones. Las fístulas arteriovenosas, los injertos arteriovenosos y los diferentes tipos de catéteres son opciones conocidas para el acceso permanente. Adicionalmente, se debe estimar adecuadamente el volumen de cada paciente y proporcionar la terapia de fluidos adecuada para mantener una presión de perfusión adecuada para la microcirculación sin ocasionar una sobrecarga de volumen.
Desde el punto de vista ortopédico, la tasa de complicaciones en esta población es mayor. En un estudio realizado por Vaswani et al, que incluye a 34 pacientes con fracturas de cadera en etapa final de insuficiencia renal crónica, comparados con un grupo control de 267 pacientes sin enfermedad renal, los pacientes con enfermedad renal crónica presentaron un 14.7% de complicaciones, en comparación con un 3% del grupo control.24 Dadas estas consideraciones, algunos autores han sugerido el uso de implantes cementados para fracturas subcapitales que requieren artroplastia o aumento con cemento en pacientes donde la reducción y fijación interna es el tratamiento de elección.25 Sin embargo, a pesar de que algunos estudios han mostrado un beneficio en su uso, publicaciones recientes han cuestionado su aplicación, presentando resultados contradictorios.26-29
Paciente anticoagulado o en tratamiento con antiagregantes plaquetarios
La anticoagulación o antiagregantes plaquetarios preexistente se ha relacionado como una razón para un retraso de la cirugía y a su vez una disminución del uso anestesia espinal. Tanto la cirugía temprana como la anestesia espinal parecen disminuir la mortalidad temprana, el número de pacientes con trombosis venosa profunda, la confusión postoperatoria, los infartos de miocardio, la neumonía, los embolismos pulmonares fatales y la hipoxia postoperatoria.30 Es importante el abordaje interdisciplinario y el manejo temprano de la anticoagulación preexistente.
Avances en análisis de laboratorio nos permiten medir una gran variedad de propiedades dentro de la cascada de coagulación. Esto posibilita una mejor evaluación del estado de coagulación del paciente, lo cual es crucial en el manejo preoperatorio. Adicionalmente se debe prever un riesgo mayor de sangrado en estos pacientes y contar con las adecuadas reservas de componentes sanguíneos en caso de necesitar transfusiones.
Anticoagulantes
Warfarina: para los pacientes con fractura de cadera que están en tratamiento con antagonistas de la vitamina k, se recomienda previo a la cirugía que el INR sea verificado al momento de la admisión. En casos en que el INR sea superior a 1.5, considerar la administración vitamina k temprana para corregir el nivel de coagulación sin retrasar la cirugía.31
Inhibidores del factor X: el factor Xa actúa como el vínculo entre los sistemas de coagulación intrínseco y extrínseco, desempeñando un papel crucial en la formación de trombina, una enzima clave en la cascada de coagulación. La trombina convierte el fibrinógeno en fibrina, lo que da lugar a la formación de coágulos de sangre necesarios para detener el sangrado. Se han propuesto diversos protocolos para el manejo de pacientes anticoagulados. Inicialmente, la obtención de una medición sérica de anti-Xa al ingreso puede definir si se encuentra en niveles terapéuticos, lo cual permite un seguimiento continuo hasta que estos niveles bajen. Debido a que la mayoría de estos medicamentos son metabolizados por vía renal, algunos autores han propuesto protocolos en los que no es necesario medir el anti-Xa sérico. Estos protocolos se basan en la función renal del paciente. En casos de función renal normal, se recomienda esperar 24 horas desde la última dosis. Para pacientes con función renal disminuida y una depuración de creatinina menor a 50 pero mayor a 30, la recomendación es esperar 48 horas desde la última dosis. En pacientes más críticos, con depuración de creatinina inferior a 30, se recomienda un manejo específico por paciente, incluyendo la posibilidad de interconsultas con el departamento de hematología.32 Los autores presentaron este manejo en 68 pacientes con fracturas de cadera, destacando que estos pacientes no presentaron mayores complicaciones por sangrado ni necesidad de transfusiones con una media de espera para cirugía desde su ingreso de 28.6 horas.
Antiagregantes plaquetarios
Aspirina: inhibe de forma irreversible la ciclooxigenasa-1, lo que reduce la producción de tromboxano A2, un mediador clave en la agregación plaquetaria. Evidencia reciente sugiere que los pacientes con fracturas de cadera que reciben aspirina pueden someterse a cirugía sin un retraso significativo, sin que esto incremente notablemente el riesgo de sangrado, la necesidad de transfusiones, o la mortalidad a un año.33 Además, en casos de sangrado inesperado, el efecto antiplaquetario de la aspirina puede revertirse mediante la transfusión de unidades de plaquetas, si se realiza al menos dos horas después de la última dosis de aspirina.34
Clopidogrel: se une de forma irreversible al receptor plaquetario P2Y12, inhibiendo las vías de señalización dependientes de adenosina difosfato involucradas en la agregación plaquetaria. Debido a este mecanismo, tradicionalmente se recomendaba un período de espera de 5 a 7 días para recuperar la función plaquetaria. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que interrumpir el clopidogrel induce complicaciones cardiovasculares o cerebrovasculares retrasa la cirugía sin evitar el sangrado35.
En una revisión sistemática reciente por Lu et al., que incluyó 20 estudios y 3,077 pacientes con fracturas de cadera bajo tratamiento con clopidogrel, los autores compararon los resultados de los pacientes que se sometieron a cirugía de manera temprana (menos de 5 días después de la última dosis).36 El análisis reveló que realizar la operación de manera anticipada es seguro y no parece presentar un riesgo clínicamente significativo de sangrado. No se observó un incremento en las tasas de transfusiones ni en las readmisiones. Además, los pacientes que recibieron cirugía de manera temprana presentaron una menor incidencia de complicaciones y una estancia hospitalaria más corta en comparación con aquellos en quienes se retrasó la cirugía. Esto respalda la idea de que la continuidad del tratamiento con clopidogrel no debería ser un obstáculo para la cirugía oportuna en pacientes con fracturas de cadera.
Se debe tener especial cuidado durante el intraoperatorio para minimizar la pérdida de sangre, dado el mayor potencial de hemorragia en estos pacientes. Además, es fundamental realizar una adecuada evaluación de la perfusión cardiovascular intraoperatoria y, en caso necesario, llevar a cabo transfusiones oportunas. Estas estrategias son esenciales para garantizar la seguridad durante la cirugía.
Enfermedades respiratorias
La presencia de patología pulmonar se observa con relativa frecuencia en el preoperatorio de pacientes con fractura de cadera, con algunas series reportan una prevalencia del 3% al 10%.37,38 Estas condiciones puede contribuir a un aumento en la duración de la estancia hospitalaria, así como a una mayor morbilidad y mortalidad perioperatoria.38,39 Por lo tanto, es fundamental implementar estrategias de prevención y manejo adecuadas para reducir el riesgo de estas complicaciones en pacientes con fracturas de cadera.40
La presencia de tos productiva debe hacernos sospechar de la existencia de neumonía bacteriana en estos pacientes. Los análisis preoperatorios básicos deben incluir radiografía de tórax anteroposterior y lateral, que ha mostrado ser suficiente en el diagnóstico de esta patología.41,42 En caso de presentar hallazgos positivos se deben administrar antibióticos y retrasar la cirugía por hasta 72 horas, para asegurar un manejo seguro de la vía aérea en casos de anestesia general y disminuir el riesgo de infección del sitio quirúrgico. Es importante evaluar la posibilidad de utilizar anestesia regional para estos pacientes.43 Sin embargo, una infección viral en el tracto respiratorio superior no aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias, morbilidad residual o aumenta las tasas de rehospitalización y no debería ser motivo para retrasar la cirugía.40,44
En pacientes con síntomas respiratorios crónicos, las radiografías de tórax pueden revelar hiperinsuflación que representan enfermedades de las vías respiratorias. En casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma, se debe optimizar las condiciones respiratorias antes de la cirugía. La estrategia de manejo preoperatorio común- mente incluye el uso de broncodilatadores en conjunto con corticosteroides de uso oral o inhalados los cuales pueden ser administrados en el perioperatorio y continuados en el postoperatorio.45 Idealmente, los pacientes deben estar libres de síntomas y tener un flujo espiratorio máximo superior al 80% del mejor valor personal antes de la cirugía.46 Es importante destacar que la espirometría preoperatoria de rutina tiene papel muy limitado en pacientes con fracturas de cadera, su valor predictivo no es mejor que el de los hallazgos clínicos, como la historia clínica y el examen físico en el abordaje preoperatorio.40 Estas estrategias junto al uso de anestesia regional que permita una cirugía temprana ha demostrado ser beneficioso para estos pacientes.38
Manejo preoperatorio y postoperatorio del dolor
El manejo del dolor en la población geriátrica con fracturas de cadera representa un desafío para los servicios de emergencia. Históricamente, se han utilizado protocolos basados en opioides; sin embargo, su clara asociación con el desarrollo de delirium, estreñimiento, íleo paralítico y su potencial interacción con diferentes anestésicos han promovido la investigación de otras estrategias para el manejo del dolor. Recientemente, múltiples autores han presentado resultados favorables con el uso de anestesia regional, específicamente con el bloqueo de la fascia iliaca (Figura 3). Cuando se utiliza de manera adecuada, idealmente en los servicios de emergencia y bajo guía ultrasonográfica, este enfoque se ha relacionado con una disminución en el uso de opioides y medicamentos de rescate, así como con una reducción en la incidencia de delirium y en la duración de la estancia hospitalaria.9,47-49
Figura 3 Diagrama anatómico del bloqueo de la fascia iliaca. Con el paciente en posición supina y el uso de ultrasonido se identifican las estructuras anatómicas representadas en el diagrama. Posteriormente, se realiza la punción con un ángulo de 45°, atravesando la fascia iliaca para infiltrar el tejido circundante al nervio femoral con anestésico local.
Finalmente, como conclusión cabe plantear que el manejo perioperatorio de pacientes geriátricos con fracturas de cadera representa un desafío complejo que demanda un enfoque multidisciplinario. La optimización preoperatoria, la utilización adecuada de exámenes complementarios y consultas especializadas, junto con la rápida intervención quirúrgica y la elección de técnicas anestésicas apropiadas, son factores clave para mejorar los resultados clínicos en esta población vulnerable.
