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Introducción
Las características antropométricas están relacionadas con la nutrición, la composición genética, las características ambientales, las condiciones sociales y culturales, el estilo de vida, el estado funcional y la salud (Sánchez-García et al., 2007). Por otro lado, el deterioro en el estado nutricional de las personas adultas mayores es un fenómeno complejo, multidimensional, en el que intervienen aspectos físicos y sicológicos y que se acrecienta por el aumento de la dependencia, la soledad y las enfermedades crónicas, lo cual impacta en la calidad de vida de este grupo poblacional (Chen et al., 2001).
El índice de masa corporal (IMC) ha sido considerado como una medida adecuada para evaluar el estado nutricional de las personas (World Health Organization, 1985), pues es económica, no invasiva y no demanda alto nivel de preparación para ser recopilada (Nube et al., 1998). Sin embargo, se han señalado algunos inconvenientes, como herramienta de medición, pues en las personas con impedimentos de movilidad la medida del peso y de la altura no siempre es posible realizarla (Goswami et al., 2018; Sultana et al., 2015). Además, en el campo, a menudo resulta difícil el manejo del equipo necesario para evaluar el peso y la altura (Das et al., 2020).
Tomando en consideración estas limitaciones, la medida de la circunferencia de la parte superior del brazo, en el punto medio, entre el olécranon y el acromion (circunferencia del brazo) se ha propuesto como una alternativa para evaluar el estado nutricional y de la salud en personas adultas mayores (Goswami et al., 2018; Selvaraj et al., 2017; Thorup et al., 2020; Wijnhoven et al., 2012), dado que los cambios en esta circunferencia se han asociado con las variaciones en el peso (Tsai & Chang, 2011), se considera más fácil de implementar que el IMC, requiere la utilización de menos recursos (Shi et al., 2020) y posee una sensibilidad y especificidad aceptables para detectar el bajo peso (Chakraborty et al., 2011).
El propósito del estudio consistió en estudiar la asociación entre la circunferencia del brazo y el IMC, así como estimar los valores de corte de esta medida del brazo para detectar bajo peso en personas de 60 años o más residentes en Costa Rica.
Metodología
Tipo de estudio
La presente investigación es no ex-perimental, de corte transversal y de diseño correlacional.
Población de estudio
Costa Rica: Estudio de Longevidad y Envejecimiento Saludable (CRELES) es un estudio de tipo longitudinal que considera una muestra representativa de personas residentes en Costa Rica, sin tener en cuenta su nacionalidad, y cuyo nacimiento se haya presentado antes de 1946; es decir, tener 60 años o más al momento de la primera entrevista. CRELES fue desarrollado por el Centro Centroamericano de Población (CCP) y el Instituto de Investigaciones en Salud (INISA) de la Universidad de Costa Rica, en colaboración con otras instituciones como la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) y el Consejo Nacional de la Persona Adulta Mayor (CONAPAM), con fondos de la Welcome Trust Foundation y contó con la aprobación del Comité de Ética Científica de la Universidad de Costa Rica en la sesión del 17 de marzo de 2004 (referencia: VI-763-CEC-23-04), proyecto de investigación número 828-A2-825, el cual llevó a cabo alrededor de 3000 entrevistas y la primera ronda se desarrolló entre noviembre de 2004 y septiembre de 2006 (Rosero-Bixby et al., 2013). La presente investigación incluye 2514 personas de 60 años o más, participantes en la primera ronda de entrevistas, que presentaron información completa en todas las variables consideradas en el estudio.
Medidas antropométricas
La medición del peso del cuerpo se realizó sin zapatos ni objetos de peso en los bolsillos, utilizando una báscula de la marca Life Source, M & D medical, modelo UC321p; la cual se colocó en piso parejo y sin alfombras. Para la altura se utilizó un estadiómetro de la marca Seca y esta medición no fue realizada en personas que presentaron deformaciones importantes de la columna. Finalmente, la circunferencia de la parte superior del brazo se midió en el punto medio entre el acromion (o hueso posterior del hombro) y el olécranon o hueso protuberante del codo, con la persona sentada o de pie (Rosero-Bixby et al., 2013). El índice de masa corporal (IMC) se estimó al dividir el peso (kg) por la altura al cuadrado (m 2) y se categorizó siguiendo los criterios establecidos para personas adultas mayores, los cuales consideran como bajo peso los valores del IMC inferiores a 22 kg/m 2, peso normal para IMC entre 22.0 y 26.9 kg/m 2, sobrepeso para IMC entre 27.0 y 31.9 kg/m 2 y obesidad para un IMC superior o igual a 32 kg/m 2 (Lipschitz, 1994).
Análisis de los datos
Se estimaron estadísticos descriptivos como el promedio y la desviación estándar (DE) en variables continuas y cantidad y porcentaje en variables categóricas. Para el análisis estadístico de las variables edad, peso, altura, IMC y circunferencia del brazo se utilizó la prueba t mientras que para la variable categorías del IMC se empleó la prueba chi cuadrado para comparar por sexo. Además, en las estimaciones se consideraron las ponderaciones muestrales.
Se construyeron diagramas de dispersión con la línea de regresión estimada para identificar la relación entre la circunferencia del brazo y el IMC y se estimó el coeficiente de correlación de Pearson, con el fin de evaluar el nivel de la relación. Las curvas Características Operativas del Receptor (Receiver Operating Characteristic (ROC)) fueron obtenidas para todas las personas participantes y para mujeres y hombres por separado considerando un IMC < 22 kg/m 2, el cual ha sido sugerido como punto de corte para denotar bajo peso en la población adulta mayor (Lipschitz, 1994; Sociedad Española de Nutrición Parental y Enteral (SENPE), 2007; 2011). Se estimó la sensibilidad y especificidad para los diferentes grupos de participantes y se calculó el índice de Youden (IY) como sensibilidad + especificidad - 1, con el fin de obtener un punto de corte óptimo en la circunferencia del brazo para identificar bajo peso, el cual fue establecido para el valor de esta circunferencia que presente el IY más alto (Youden, 1950).
En los análisis estadísticos se utilizó el programa STATA versión 13.1 (StataCorp, 2013) y los valores p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.
Resultados
La información analizada incluyó a 2514 personas de las cuales 1164 eran hombres y 1350 mujeres. La edad promedio de la población fue de 70.1 (69.8 para hombres y 70.5 para mujeres). El peso y la altura fueron mayores en los hombres (p < 0.001, respectivamente) mientras que la circunfe-rencia del brazo y el IMC (p = 0.012 y p < 0.001, respectivamente) resultaron mayores en las mujeres. Además, 11.1 % de la po-blación presenta bajo peso, si se toma como referencia los valores del IMC < 22 kg/m2 (Tabla 1).
Tabla 1 Características generales de la población de estudio
| Característica | Total | Hombres | Mujeres | p |
|---|---|---|---|---|
| (n = 2514) | (n = 1164) | (n = 1350) | ||
| Edad, (DE) | 70.1 (7.85) | 69.8 (7.71) | 70.5 (7.97) | 0.048 |
| Peso, (DE) | 66.4 (13.8) | 70.5 (13.1) | 62.7 (13.4) | < 0.001 |
| Altura, (DE) | 156.4 (9.76) | 163.7 (6.63) | 149.7 (7.02) | < 0.001 |
| Circunferencia del brazo, | 30.1 (4.25) | 29.9 (3.66) | 30.4 (4.72) | 0.012 |
| (DE) | ||||
| IMC, (DE) | 27.0 (5.18) | 26.1 (4.21) | 27.8 (5.82) | < 0.001 |
| Categorías IMC, % | < 0.001 | |||
| < 22.0 | 11.1 | 12.1 | 10.2 | |
| 22.0 - 26.9 | 38.6 | 45.0 | 32.7 | |
| 27.0 - 31.9 | 34.6 | 33.0 | 36.2 | |
| ≥ 32.0 | 15.7 | 9.9 | 20.9 |
Nota: Fuente propia de la investigación
El diagrama de dispersión con ajustes de regresión entre la circunferencia del brazo y el IMC evidenciaron una relación positiva entre estos indicadores. La ecuación de regresión estimada indica que IMC = 0.056 + 0.893 * circunferencia del brazo (IMC = - 0.188 + 0.880*circunferencia del brazo en hombres e IMC = 0.821 + 0.887 * circunferencia del brazo en mujeres) con p < 0.001 en todos los casos. Además, el coeficiente de correlación de Spearman de 0.794 (0.774 para hombres y 0.806 para mujeres), indica una alta correlación entre circunferencia del brazo y el IMC (Figura 1).
Nota: Fuente propia de la investigación
Figura 1 Correlación entre la circunferencia del brazo y el IMC
Análisis de curvas ROC, generadas para todas las personas y para hombres y mujeres por separado. El área bajo la cur-va ROC mostró valores superiores a 0.90 (0.9317 para todas las personas, 0.9042 para hombres y 0.9536 para mujeres) y se encon-traron diferencias (p < 0.001) en los resultados entre hombres y mujeres (Figura 2).
El IY estimado para distintas medi-das de la circunferencia del brazo reveló un punto de corte óptimo de 26.5 cm, dado un IY = 0.7256, una sensibilidad de 87.79 % y especificidad de 84.77 %. Por otro lado, el IY por sexo, estimado para las medidas de la circunferencia del brazo reveló un punto de corte óptimo de 26.5 cm en hombres con IY = 0.6664, sensibilidad = 82.80 % y especificidad = 83.84 % y 25.9 cm en mujeres con IY = 0.7861, sensibilidad = 89.37 % y especificidad = 89.24 % (Tabla 2).
Conclusiones
El estudio determinó una correlación alta y positiva entre la circunferencia del brazo e IMC. Este resultado coincide con es-tudios previos que han reportado alta corre-lación entre la circunferencia del brazo y el IMC en diferentes poblaciones. Ejemplo de valores reportados han sido de 0.872 (Thorup et al., 2020) y 0,780 (Benítez Brito et al., 2016) en personas hospitalizadas; 0.860 en mujeres adultas no embarazadas (Kumar et al., 2019), mientras que en el caso de per-sonas de 60 años y más se han reportados
Nota: Fuente propia de la investigación
Figura 2 Curvas ROC de la circunferencia del brazo a partir del IMC < 22 kg/m2
Tabla 2 Sensibilidad, especificidad e IY para distintos valores de la circunferencia del brazo para todas las personas y por sexo
| Circunferencia del brazo | Sensibilidad | Especificidad | IY |
|---|---|---|---|
| Todas las personas | |||
| 24.0 | 0.5573 | 0.9708 | 0.5280 |
| 24.5 | 0.6412 | 0.9524 | 0.5936 |
| 25.0 | 0.7125 | 0.9288 | 0.6413 |
| 25.5 | 0.7837 | 0.9048 | 0.6885 |
| 26.0 | 0.8321 | 0.8859 | 0.7180 |
| 26.5 | 0.8779 | 0.8477 | 0.7256 |
| 27.0 | 0.9008 | 0.8109 | 0.7117 |
| 27.5 | 0.9262 | 0.7595 | 0.6858 |
| 28.0 | 0.9491 | 0.7176 | 0.6667 |
| 28.5 | 0.9644 | 0.6577 | 0.6221 |
| 29.0 | 0.9771 | 0.6115 | 0.5886 |
| Hombres | 0.4355 | 0.9765 | 0.4120 |
| 24.0 | |||
| 24.5 | 0.5269 | 0.9560 | 0.4829 |
| 25.0 | 0.6075 | 0.9294 | 0.5370 |
| 25.5 | 0.6935 | 0.9049 | 0.5985 |
| 26.0 | 0.7634 | 0.8793 | 0.6428 |
| 26.5 | 0.8280 | 0.8384 | 0.6664 |
| 27.0 | 0.8495 | 0.8067 | 0.6562 |
| 27.5 | 0.8871 | 0.7454 | 0.6325 |
| 28.0 | 0.9194 | 0.6912 | 0.6106 |
| 28.5 | 0.9409 | 0.6309 | 0.5717 |
| 29.0 | 0.9624 | 0.5798 | 0.5421 |
| Mujeres | 0.6667 | 0.9658 | 0.6325 |
| 24.0 | |||
| 24.5 | 0.7440 | 0.9493 | 0.6932 |
| 25.0 | 0.8068 | 0.9283 | 0.7350 |
| 25.5 | 0.8647 | 0.9046 | 0.7694 |
| 25.9 | 0.8937 | 0.8924 | 0.7861 |
| 26.0 | 0.8937 | 0.8915 | 0.7852 |
| 26.5 | 0.9227 | 0.8556 | 0.7783 |
| 27.0 | 0.9469 | 0.8145 | 0.7614 |
| 27.5 | 0.9614 | 0.7717 | 0.7330 |
| 28.0 | 0.9758 | 0.7402 | 0.7160 |
| 28.5 | 0.9855 | 0.6807 | 0.6662 |
| 29.0 | 0.9903 | 0.6387 | 0.6290 |
Nota: Fuente propia de la investigación
valores de 0.760 (Goswami et al., 2018) y 0.740 (Selvaraj et al., 2017). Además, una área bajo la curva de 0.9317 en el análisis de las curvas ROC mostró que la circunferencia del brazo tiene una alta capacidad para detectar bajo peso entre las personas mayores, pues un valor en el rango de 0.9 a 1.0 considera como excelente la prueba de diagnóstico (Okeh & Okoro, 2012).
Por otra parte, el IY ha sido propuesto como un método que permite obtener el punto de corte óptimo en la circunferencia del brazo para detectar bajo peso; sin embargo, este valor puede variar según la definición que se adopte y el tipo de población que se estudia. Diferentes investigaciones han reportado valores de la circunferencia del brazo de 22.5 cm en mujeres adultas no embarazadas (Kumar et al., 2019); 22.7 cm en hombres y 21.9 cm en mujeres de 18 años y más (Das et al., 2018); 24.3 cm en hombres mayores de 18 años (Chakraborty et al., 2011) o 24.5 cm en personas hospitalizadas (Thorup et al., 2020). Además, también se ha mencionado que valores en el rango 23.5 a 25.0 cm podrían ser útiles como indicador apropiado para detectar bajo peso en personas adultas (Tang et al., 2020). En personas adultas mayores, algunos valores sugeridos son de 24 cm (Selvaraj et al., 2017) o 25.2 cm (Goswami et al., 2018). No obstante, en estos estudios se consideró el bajo peso a partir de valores del IMC < 18.5 kg/m 2 en atención a la categorización realizada por la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization, 2000).
En el caso de la presente investigación se ha utilizado como criterio para considerar bajo peso en la población adulta mayor los valores del IMC < 22 kg/m 2, lo cual permitió identificar que las medidas de la circunferencia del brazo menores a 26.5 cm podrían ser indicadores de bajo peso en esta población. Un estudio con pacientes adultos mayores alimentados con gastrostomía, en los que se utilizó como punto de corte un valor del IMC de 22.5 kg/m 2 determinó una medida de la circunferencia del brazo de 26 cm (Barosa et al., 2018). Asimismo, tomando en cuenta el principio de considerar la sensibilidad más alta posible para una especificidad superior a 80 % (Thorup et al., 2020), se sugiere un punto de corte adecuado de la circunferencia del brazo considerando el ajuste de 26.5 cm.
En el análisis para hombres y mujeres, los puntos de corte de la circunferencia del brazo de 26.5 cm y 25.9 cm respectivamente, tuvieron la sensibilidad más alta posible cuando se considera una especificidad superior a 80 %. Los valores de punto de corte distintos para hombres y mujeres para evaluar el estado nutricional en distintas poblaciónes también han sido reportados por otros estudios (Ferro-Luzzi & James, 1996; Goswami et al., 2018; Sultana et al., 2015). Al respecto, Ferro-Luzzi & James (1996) sugieren la importancia de considerar el sexo, de forma separada, cuando se presentan pesos corporales más bajos, pues los hombres con peso normal tienen sustancialmente más músculo, pero menos grasa en los brazos que las mujeres, las cuales pierden menos músculo por kilogramo de peso perdido que los hombres, dado que sus reservas de grasas son constitucionalmente mayores.
En relación con el estado nutricional de las personas, es importante mencionar que una condición deficiente desencadena una serie de problemas de salud que afectan el bienestar y la calidad de vida (Abizanda et al., 2016; Balcombe & Saweirs, 2001). Además, en la población adulta mayor el estado de bajo peso puede agravar el deterioro de la salud y de estado funcional, aumentar el riesgo de dependencia y discapacidad (Zhen et al., 2018) y elevar las tasas de mortalidad (Payette et al., 1999).
Por otro lado, la disminución de la medida de la circunferencia del brazo en los valores más bajos aumenta el riesgo de mortalidad para todas las causas de muerte (Chen et al., 2014; Hollander et al., 2013; Mason et al., 2008; Schaap et al., 2018;
Weng et al., 2018; Wijnhoven et al., 2010; Wu et al., 2017), así como por causas específicas, como la enfermedad cardiovascular (Chen et al., 2014), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Ho et al., 2016) o enfermedad de Alzheimer (Sousa et al., 2020). Además, se ha recomendado que la circunferencia del brazo se implemente en el diseño de escalas de valoración nutricional o de salud (Tsai & Chang, 2011) y se considere como una medida antropométrica del estado nutricional deficiente más factible y válida que el índice de masa corporal dada la facilidad de su evaluación en las personas mayores (Schaap et al., 2018; Wijnhoven et al., 2010).
De esta manera, la especificación de puntos de corte apropiados podría aportar grandes beneficios a los programas de salud pública que se orientan a la atención de los problemas nutricionales en la población adulta mayor. Además, tomando en cuenta que un valor del IMC < 22 kg/m 2 ha sido recomendado para indicar bajo peso en las personas adultas mayores, los resultados del estudio podrían contribuir a establecer un punto de corte adecuado en la circunferencia del brazo para la evaluación del estado nutricional de esta población, lo que adquiere relevancia dada la factibilidad con la que es posible obtener esta medida en las personas, considerando incluso a aquellas con diferentes problemas de movilidad, que pueden encontrarse en un alto número en este grupo de edad. También es posible que contribuya a la identificación de personas en riesgo de presentar bajo peso, lo que podría aportar a la efectividad de los planes de acción orientados al tratamiento de posibles deficiencias en el estado nutricional de estas personas, de modo que una intervención temprana colabore al mejoramiento de la calidad de vida.
No obstante, las implicaciones positivas que puedan tener los resultados, el estudio presenta algunas limitaciones.
En primer lugar, la naturaleza transversal de la muestra no permite establecer relaciones causales entre la circunferencia del brazo y el IMC. Además, no se incluyeron variables relacionadas con el consumo real de nutrientes y la morbilidad de las personas participantes.
Finalmente, se concluye que existe alta relación en la circunferencia del brazo y el IMC en la población de 60 años o más residente en Costa Rica y los resultados establecen que los valores de 26.5 cm en hombres y 25.9 cm en mujeres, constituyen un primer acercamiento para la determinación de un punto de corte adecuado en la medida de la circunferencia del brazo que permita detectar personas con problemas nutricionales en la población de estudio a partir de valores del IMC inferiores a 22 kg/m 2, de modo que una medida de bajo costo como esta pueda ser implementada en regiones donde los recursos son escasos y en personas donde un tratamiento rápido y oportuno puede aportar mejoras sustanciales en la calidad de vida.
Agradecimiento
Agradecemos al proyecto CRELES, estudio longitudinal de la Universidad de Costa Rica realizado por el Centro Centroamericano de Población en colaboración con el Instituto de Investigaciones en Salud, con el apoyo de la Wellcome Trust Foundation. Investigador principal: Luis Rosero-Bixby. Co-investigadores: Xinia Fernández y William H. Dow. Investigadores colaboradores: Ericka Méndez, Guido Pinto, Hannia Campos, Kenia Barrantes, Floribeth Fallas, Gilbert Brenes y Fernando Morales. Personal informático y de apoyo: Daniel Antich, Aaron Ramírez, Jeisson Hidalgo, Juanita Araya y Yamileth Hernández. Personal de campo: José Solano, Julio Palma, Jenny Méndez, Maritza Aráuz, Mabelyn Gómez, Marcela Rodríguez, Geovanni Salas, Jorge Vindas y Roberto Patiño.
