Introducción

La obesidad es el mayor problema a nivel global que enfrenta el siglo XXI. La prevalencia se ha duplicado desde 1980 y se ha ido incrementando a un nivel alarmante, especialmente en el mundo occidental.

De acuerdo al World Health Organization, se estima que a nivel global se encuentran 170 millones de niños (<18 años) con sobrepeso. (^{Olszewska, 2017})

La preocupación por la obesidad radica no solo sobre sus efectos directos sobre la salud y calidad de vida de las personas, sino además por su fuerte asociación con las principales enfermedades no transmisibles de nuestro tiempo: cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, osteoarticulares y algunos tipos de cáncer.

La obesidad puede llegar a reducir la esperanza de vida hasta en diez años y representa una elevada carga económica para el individuo y la sociedad.( ^{Atalah, 2012}) Chile no escapa de esta realidad y ha experimentado importantes cambios desde 1960, con una prevalencia alta y creciente en todas las etapas de la vida, que determina la existencia de aproximadamente 4 millones de personas obesas en el país. Estudios del Ministerio de Salud demuestran que representa la segunda causa de años de vida perdidos por discapacidad prematura y la sexta causa de muerte a nivel nacional. (^{Rozowski, 1997})

La obesidad en nuestra población es un tema contingente, que preocupa a los gestores de políticas de salud en nuestro país y también a la población en general, ya que conlleva distintas enfermedades crónicas y psíquicas que disminuyen la calidad de vida de las personas que la padecen.

Así como existen características mórbidas de pacientes con obesidad, también existen características craneofaciales similares en estos pacientes, que han sido estudiadas en otras regiones del mundo, en especial en países que demuestran un aumento de obesidad en el último tiempo. La pregunta que cabe hacerse es ¿son estas características craneofaciales aplicables a la población chilena?

Con los resultados obtenidos del presente estudio se contribuirá tanto en la comprensión de esta enfermedad en forma global, como en los diagnósticos y tratamientos de los pacientes ortodoncicos obesos.

Cuando se discute la prevalencia de la obesidad es importante definir los indicadores y puntos de corte utilizados. No existe un consenso en cuanto a la definición de obesidad, pero el método más comúnmente usado corresponde al índice de masa corporal (IMC).

Éste es expresado como el peso del cuerpo en kilogramos, dividido por la altura en metros del individuo al cuadrado. Según los estándares internacionales de los grupos de trabajo de la obesidad, el normopeso corresponde a IMC < a 25, sobrepeso entre 25 - 30, y un IMC > a 30 define obesidad (^{Ohrn, 2002}). Según los centros de control y prevención de enfermedades, para niños y adolescentes (entre 2 y 19 años), sobrepeso es definido según el IMC > o igual al percentil 85 y < al percentil 95 para los niños de las misma edad y género, mientras que la obesidad está definida según el IMC sobre o mayor al percentil 95. (^{Olszewska, 2017})(^{Ohrn, 2002}) Influencia de la obesidad en el desarrollo puberal:

Las consecuencias de la obesidad son múltiples, entre ellas incluyen complicaciones metabólicas, tal como la diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemia, desordenes hepáticos, apnea obstructiva del sueño, problemas psicológicos, entre otros.

Se ha visto que el inicio temprano de la obesidad puede causar un incremento en la densidad y tamaño de las vertebras, además de una aceleración el ritmo de crecimiento esqueletal. En particular, se ha planteado la hipótesis que la obesidad causa un impacto en el desarrollo craneofacial y conlleva a una maduración esqueletal precoz maxilar y mandibular. (^{Giuca, 2012})

El nivel de grasa corporal puede afectar en la respuesta neuroendocrina responsable del inicio de la pubertad precoz, a pesar de los bajos niveles de la hormona de crecimiento. La leptina acelera la producción de la hormona liberadora de gonadotropina por el hipotálamo afectando la adenohipófisis, promoviendo el desarrollo puberal acelerado. Por otra parte, se ha planteado la hipótesis que la leptina actúa directamente sobre los centros de crecimiento esquelético, mediante la inducción de la diferenciación y proliferación de los condrocitos. (^{Giuca, 2012}) Obesidad y repercusiones en ortodoncia:

Los aspectos biológicos del crecimiento craneofacial son fundamentalmente importantes para la ortopedia dentofacial. El estado nutricional es un factor que influencia el desarrollo de una persona en general, lo que tiene implicancias en el tratamiento ortodóncico, ortopédico y quirúrgico de las alteraciones maxilo - mandibulares de los pacientes. (^{Olszewska, 2017}) El conocimiento del potencial de crecimiento facial es escencial para el correcto diagnóstico y tratamiento.

El tiempo de tratamiento puede influir en los resultados terapéuticos dirigidos a producir ciertos efectos ortopédicos en las estructuras craneofaciales.

En particular, el tiempo óptimo de tratamiento para la desarmonía esquelética de Clase II con aparatos funcionales, es durante o ligeramente después del pick del crecimiento mandibular. Por estas razones, el operador debe considerar las alteraciones en la maduración esquelética al realizar ortodoncia u ortopedia durante la dentición temporal o mixta, para optimizar los resultados terapeúticos. (^{Rojas, 2014})

El objetivo de este estudio es determinar la morfología cráneofacial en adolescentes obesos y comparar los datos encontrados con adolescentes de peso normal, en la Región Metropolitana De Santiago de Chile.

Materiales y método

Estudio retrospectivo realizado en pacientes en tratamiento de ortodoncia en la Clínica Odontológica de la Universidad Andrés Bello. El estudio se basó en la comparación de las características de la radiografía inicial (previa al tratamiento) de dos grupos pareados (por edad y sexo), grupo estudio y grupo control.

El grupo estudio estuvo constituido por 12 adolescentes, 8 hombres (promedio de edad 13.6) y 4 mujeres (promedio de edad 14.5) con un IMC mayor a 30 (obesos, producto de ingesta calórica amentada y vida sedentaria). El grupo control de 12 adolescentes fue constituido por 8 hombres (promedio de edad 13.6) y 4 mujeres (promedio de edad 14.5) con un IMC normal.

El estudio se basó en medidas obtenidas de teleradiografías laterales de cráneo, las cuales cumplieron los siguientes requisitos: posición natural de cabeza, máxima intercuspidación (MIC) y labios en reposo.

Los datos obtenidos fueron comparados con las correspondientes medidas registradas del grupo control, las teleradiografías de estos pacientes fueron tomadas en el mismo lugar, bajo las mismas condiciones y el mismo operador.

Las variables cráneofaciales evaluadas fueron basadas en puntos y líneas cafalométricas ( tabla I ) de distintos análisis cefalométricos, estos análisis fueron realizados por un solo operador en forma manual, para posteriormente ser cotejados por un segundo operador.

Análisis Estadístico Los datos fueron tabulados en formato Excel y se realizó un análisis estadístico del tipo descriptivo e inferencial tanto del grupo completo como de hombres y mujeres por separado.

En cuanto al análisis descriptivo, se calcularon los promedios y desviaciones estándar de cada varia ble y se determinó la distribución de las mismas, mediante el análisis de Shapiro - Wilks. Para el análisis inferencial, se determinó un nivel de confianza del 95% (α: 0,05) realizándose el Test-t para muestras independientes o test U de Mann- Whitney (según distribución) para comparar entre pacientes adolescentes obesos y pacientes adolescentes de peso normal en el total de la muestra y separadamente hombres y mujeres.

Resultados

Se observaron dimensiones maxilares y mandibulares mayores en el grupo de los pacientes obesos comparados con los pacientes del grupo control. Las medidas para la dimensión maxilar tuvieron diferencia significativamente estadística, no así las medidas de dimensión mandibular (Tabla II, III). Las mujeres obesas presentaron dimensiones maxilares y mandibulares mayores que las mujeres de peso normal, en cambio el grupo de hombres obesos y hombres de peso normal presentaron medidas similares. (Tabla IV, V, VI)

Discusión

La secreción de la Hormona de Crecimiento (HG) es afectada por numerosos cuadros metabólicos y se ha encontrado alterado en la obesidad ( ^{Riedel et al., 1995}). Se acepta que la hormona de crecimiento tiene un efecto protagónico en el crecimiento del tejido óseo y se cree que niveles decrecientes de dicha hormona traen como consecuencia un crecimiento reducido del complejo cráneofacial.

Se ha demostrado que los niveles de HG se encuentran reducidos en los pacientes obesos, lo cual llevaría a pensar que dichos pacientes deberían tener dimensiones craneofaciales menores al compararlos con pacientes con niveles normales de HG (^{Argerete, 1997}).

Sin embargo, luego de analizar los resultados del presente estudio, contradictoriamente a lo esperado, se observó que las dimensiones craneofaciales de los pacientes con IMC compatible con obesidad presentaban dimensiones craneofaciales aumentadas. Estos hallazgos fueron similares a otros estudios encontrados en la literatura, (^{Olszewska, 2017}, ^{Atalah, 2012}, ^{Sadeghoanrizi, 2005}) esto se debería a que los niveles reducidos de HG se comportan distinto en los huesos craneofaciales, que en los huesos largos del resto del esqueleto.

Diferencias género - específicas también fueron encontradas, siendo las medidas lineales significativamente mayores en mujeres que hombres. Un ejemplo de ello, es que las longitudes maxilares de mujeres obesas son significativamente mayores que las mujeres de peso normal, no así en el caso de los hombres, que si bien evidenciaron diferencias a favor de los pacientes obesos, éstas no fueron significativas.

TABLA IV: Promedios, desviaciones estándar, valores p (significancia) de las variables estudiadas en el total de la muestra. 

Estos resultados son similares a los encontrados en el estudio realizado por ^{Ohrm et al. (2002}), quienes atribuyen dichas diferencias al hecho de que las mujeres eran 1 año mayor que los hombres, esta discrepancia cronológica también se presentó en nuestra investigación.

Estas diferencias parecen estar directamente relacionadas a la obesidad y no a las diferencias en el momento de ocurrencia del pick puberal o en el impulso del crecimiento (^{Atalah, 2012}).

Durante el período prepuberal, los niños obesos tienen un crecimiento superior que los niños más delgados.

Comenzando a la edad de 13 años en los varones y de 12.5 en mujeres. La ventaja de crecimiento decrece gradualmente, logrando una estatura final adulta de los sujetos obesos, equivalente a los de peso normal. En este mismo trabajo fue hallado un marcado prognatismo en mujeres y hombres obesos. Esto se explicaría porque el promedio del ángulo de base craneal (Na-S-Ba) se encontraba disminuido, lo que significa una mayor proyección mandibular (^{Atalah, 2012}).

Sin embargo, el ángulo de deflexión craneal en nuestro estudio se encontró según la norma, incluso un poco disminuido, esto se interpreta como una cavidad glenoidea insertada más distal, compatible con clase esqueletal tipo II. Por otro lado, los pacientes obesos presentaron un prognatismo bimaxilar, lo cual puede ser atribuido a las dimensiones maxilares y mandibulares aumentadas. Para ^{Sadeghoanrizi y cols (2005}), el comportamiento del ángulo base craneal (Na-S-Ba) y las dimensiones maxilares y mandibulares tuvieron un comportamiento similar al presente estudio.

Diferencias entre las alturas faciales fueron encontradas en el estudio de ^{Ohrm et al. (2002}), siendo la altura facial anterior significativamente más pequeña en mujeres obesas comparada con los controles, resultado similar al obtenido en nuestro estudio. ^{Ohrm et al. (2002}), proponen que la altura facial anterior disminuida puede estar relacionada a niveles decrecientes de hormona de crecimiento, lo cual es característico de la obesidad.

Existen una serie de otros factores a parte de los bajo niveles de HG que influyen en el crecimiento cráneo facial de los individuos adolescentes obesos. La hiperinsulinemia y el alto nivel de factor de crecimiento similar a la insulina I libre (IGF1), pueden actuar como factores de crecimiento. La teoría del crecimiento cráneofacial puede ser más dependiente de IGF1libre que de los niveles de HG. Estudios en ratones indican que existen receptores de HG en la ATM, pero no en las fibras del cartílago del cóndilo. Receptores de IGF1 libre se encontraron en la superficie articular, particularmente en la parte superior y posterior del cartílago condilar. Este nivel aumentado de receptores de IGF1 libre podría explicar la longitud mandibular aumentada (^{Nam, 1997}).

Trazado medidas

Las diferencias cefalométricas encontradas en los pacientes obesos, a pesar de ser una muestra pequeña, son interesantes desde el punto de vista clínico. Como es sabido, estos pacientes tienen un metabolismo óseo distinto que los pacientes de peso normal. Sin embargo, frente a los criterios diagnósticos y planificación de tratamiento, no se toma en cuenta el IMC. Por lo tanto, considerando los presentes resultados, sería necesario incluir dichas modificaciones al tratar ortodóncicamente a pacientes con IMC compatible con obesidad.

Conclusión

Si bien este estudio se realizó con una muestra pequeña, revela que los pacientes adolescentes obsesos, presentan dimensiones cefalométricas, tanto lineales como angulares craneofaciales aumentadas en comparación con los adolescentes de peso normal.

En esta muestra se encontraron diferencias género - específicas, siendo las medidas lineales significativamente mayores en mujeres obesas que en hombres obesos.

El aumento de peso es un factor importante que puede afectar los patrones de crecimiento craneofacial, debe ser tomado en consideración durante la planificación del tratamiento ortodoncico en pacientes adolescentes. Se requieren estudios con un mayor número de muestra para confirmar estos resultados.

Trazado RX

Autores:

Patricia Morales V*, Paola Zegna-ratá L**, Luz María Searle***, Daniela Romero***, Pamela Araya-Díaz****, Juan Guillermo Parada****, Hernán M. Palomino****

*Ortodoncista, Carabineros de Chile.

**Ortodoncista, Hospital San José, Osorno

***Odontólogo General, Consulta Particular.

****Postgrado de Ortodoncia, Universidad

Andres Bello, Santiago, Chile. Echaurren 237, Santiago. Ortodoncia2017unab@ gmail.com

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