Introducción
Se ha informado que la incidencia de trauma dental es del 72,7% en los hombres y de 27.3% en las mujeres; y que los incisivos superiores son los más susceptibles a una edad promedio de 7,8 años (± 1,1 años), (Andersson, L. y cols, 2011). Se estima que el completo desarrollo radicular y el cierre apical de una pieza dental llegan a ocurrir hasta 3 años después de su erupción, (Nolla 1960), (Flanagan, T. A. 2014).
En todo el mundo, de un 20-30%de los niños menores de 12 años experimentan algún tipo de traumatismo dental que puede provocar daños en el desarrollo de su dentición, (Albadri, S. y cols, 2013).
Andersson en el 2011, afirma que un diente puede detener su formación radicular y no llegar a lograr el cierre apical, debido a una necrosis pulpar consecuencia de una caries extensa, un trauma dental o alguna otra patología, (Broon, N. J., y Benítez Cabrera, J. G, 2006).
Según Bücher en el 2016, en algunas ocasiones, dicho desarrollo radicular se interrumpe tan prematuramente que el diámetro del foramen apical es igual o mayor que el lumen del conducto. Además, las paredes dentinales quedan frágiles y delgadas, lo que complica el manejo y tratamiento del caso, ya que perder la pieza a corta edad, actualmente, no es una opción, (Bartols, A. y cols, 2017). Para poder conservar estas piezas dentales inmaduras, es necesaria una intervención que permita sellar biológica o artificialmente la delicada porción apical y a este tratamiento se le conoce como apexificación, (Timmerman, A., y Parashos, P, 2017).
Marco teórico
La apexificación es “un método para inducir una barrera calcificada en una raíz con un ápice abierto o el continuo desarrollo apical de un elemento incompleto con pulpa necrótica”, (AAE, 2003).
El objetivo de este tratamiento es obtener una barrera apical para evitar el paso de toxinas y bacterias hacia los tejidos periapicales, (Silujjai, J. y Cols, 2017) y permitir la compactación de un material de relleno dentro de la raíz, (Mente, J. y cols, 2013).
Las pastas a base de hidróxido de calcio fueron consideradas como el material de elección para el cierre apical por mucho tiempo; sin embargo, presentan desventajas como son: las múltiples citas requeridas en un largo periodo, la colaboración del paciente, el resultado impredecible de la formación de una barrera apical, problemas de contaminación, susceptibilidad a microfiltraciones y a la fractura dental, (Farhad y Mohammadi, 2005).
Para evitar todas estas complicaciones, varios autores, (Witherspoon y Ham 2001, Linsuwanont 2003, Andreasen y cols., 2006), proponen una técnica de apexificación en una cita, colocando un tapón apical de un material biocerámico en los últimos 5 mm del conducto (Tran, D. y cols, 2016).
Los biocerámicos son materiales de reparación, en endodoncia se utilizan para diversos procedimientos entre los que se incluyen: recubrimiento pulpar, apexificación, retrobturaciones, y reparación de perforaciones, (Flanagan, T. A, 2014).
Según Simon (2017), estos materiales están compuestos por silicato de tricalcio, óxido de bismuto, fosfato de calcio y dióxido de silicio, principalmente. Deben ser biocompatibles, radiopacos, antibacterianos, dimensionalmente estables, fáciles de manipular y no tienen que verse afectados por la contaminación con sangre. Además, deben proporcionar un buen sellado, fraguar en un entorno húmedo, poseer buena resistencia a la compresión y baja citotoxicidad, reducir el tiempo del tratamiento, evitar cambios en las propiedades mecánicas de la dentina y estimular su reparación, (Simon, S. y cols, 2007).
El primer biocerámico desarrollado fue el Mineral Trióxido Agregado, mejor conocido como MTA, el cual se emplea desde 1993, (Camilleri J., 2016) con resultados muy exitosos, ya que se ha demostrado una tasa de éxito de hasta el 96,9% para los casos de apexificación, (Domínguez Reyes et ál. 2005), (Çiçek, E. y cols, 2017).
La correcta obturación del conducto radicular y la colocación de una restauración coronal, son considerados elementos clave para la conservación a largo plazo del diente tratado, (Goldberg et ál., 2002, Steinig et ál. 2003). Actualmente han surgido nuevos biocerámicos como el Biodentine, que es un cemento bioactivo a base de silicato de calcio que se introdujo en el mercado recientemente como un material de apexificación alternativo al MTA, (Kaur, M. y cols., 2017), con una biocompatibilidad y capacidad de sellado similar, pero con menor riesgo de pigmentación coronal, (Kaur, M. y cols, 2017).
El objetivo de este artículo es mostrar el manejo de la apexificación en una cita mediante la creación de un tapón apical con MTA y su seguimiento a 4 años.
Caso clínico
Se presenta a la consulta privada una paciente femenina, de 11 años, referida por un odontólogo general debido a traumatismo dental a escala de anteriores superiores.
Los centrales se encontraban restaurados coronalmente con resinas y la paciente presentaba sensibilidad a las pruebas térmicas en 1.2, 1.1 y 2.2. En la 2.1 la sensibilidad era casi nula y mostraba movilidad tipo II. Manifestaba dolor a la palpación de 1.1 a 2.2 y a la percusión
en 2.1. Radiográficamente se observó formación radicular incompleta de todos los anteriores superiores y ensanchamiento del espacio del ligamento eriodontal en la pieza 2.1 (Imagen 1).
Se decide realizar tratamiento endodóntico en el 2.1 y control a distancia en las otras piezas.
Se anestesia al 2% y se aísla con dique de hule y grapa no.9. Se estableció la longitud de trabajo a 23 mm con referencia borde incisal y lima no.80. Se instrumentó con Protaper Universal (Dentsply, Maillefer) para conformar el tercio cervical y medio, apicalmente se instrumento hasta una lima manual no. 100. Entre lima y lima, se irrigó con hipoclorito de sodio al 1% y se secó el conducto con puntas de papel no. 80 (Hygienic, Coltene). Se colocó un tapón en apical de MTA de 5 mm utilizando un porta-MTA y un cono de gutapercha no.80 para empacarlo (Imagen 2).
Luego se terminó de rellenar el conducto con gutapercha utilizando la técnica lateral modificada, se selló coronalmente con ionómero de vidrio y se tomó la radiografía final (Imagen 3).
Se recomendó realizar restauración definitiva con resina, a la brevedad posible y se dio control a los 3, 6 y 9 meses.
En cada cita de control se realizaban pruebas de sensibilidad a las demás piezas, al 9.° mes, la pieza 1.1 dejó de responder y por esta razón se decide realizar tratamiento endodóntico (Imagen 4).
Se dio control a los 4 años, las piezas dentales y los tejidos circundantes se encontraban en buen estado (imagen 5).
Se dio visto bueno para iniciar tratamiento ortodóntico, se recomendó hasta donde fuera posible ejercer la menor fuerza en esas piezas (imagen 6).
Discusión
La apexificación y la revascularización se han considerado tratamientos eficaces para piezas inmaduras necróticas, (Flanagan, T. A, 2014).
Según Flanagan 2014, la apexificación implica la desinfección del conducto radicular, promoviendo una barrera. La revascularización tiene como objetivo promover el desarrollo continuo de la raíz.
Se ha comparado la eficacia de la apexificación y de la revascularización, en términos de ausencia de síntomas y desarrollo radicular.
Ambas técnicas proporcionan resultados que van del 76% al 100% de éxito, (Linsuwanont, P, 2017).
Según Silujjai, J. en 2017, el éxito de la apexificación con MTA es de 80,77% y de 76,47% para la revascularización.
Es importante resaltar que, independientemente de la técnica utilizada, un paso crítico en el tratamiento de los dientes despulpados con ápice abierto es conseguir una correcta limpieza y desinfección del conducto radicular, (Silujjai, J. y Cols, 2017).
Conclusión
El éxito clínico y radiográfico para el tratamiento de apexificación con materiales biocerámicos (MTA) en una cita, parece ser una buena opción de tratamiento, confiable para dientes con ápices abiertos.
Autoras:
Mariela Barzuna Pacheco, docente de la Universidad Latina de Costa Rica, Costa Rica, marielabarzuna@hotmail.com
Ana María Téllez Cárdenas, residente del Postgrado de Endodoncia de la Universidad Latina de Costa Rica, Costa Rica, dra.anatellez@gmail.com COSTA RICA