Introducción

Las abrumantes cifras de personas diagnosticadas cada año con alguna enfermedad crónica (EC) han generado un escenario crítico a nivel mundial respecto a los índices de morbi-mortalidad, que no solo afecta la salud de las personas, sino también los recursos sanitarios.¹ Al respecto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) refiere que las enfermedades crónicas son la causa de 41 millones de muertes al año, lo que equivale al 74 % de todas las muertes a nivel mundial.² En este sentido, la Agenda 2030 de Naciones Unidas (ONU) para el Desarrollo Sostenible, reconoce que las enfermedades crónicas no transmisibles son un importante obstáculo para el cumplimiento de los objetivos planteados para la salud y bienestar de la población.³

De acuerdo con ello, y para el abordaje de esta problemática, se han propuesto acciones colaborativas entre distintas instituciones para optimizar la promoción de la salud y la prevención de las complicaciones asociadas al control de estas condiciones.⁴ Sumado a lo anterior, es sabido que, para lograr un buen control de estas enfermedades, además de las políticas y acciones de salud pública, es necesario propiciar a nivel de los equipos de salud el empoderamiento de las personas que padecen EC, de manera que asuman un papel activo en el cuidado de su salud, es decir, el automanejo.⁵ En otras palabras, las personas profesionales de salud deben identificar los elementos esenciales para que las personas usuarias con EC puedan concientizarse sobre su salud y enfermedad, así como alcanzar sus propios objetivos en salud.⁶

El personal de enfermería posee un rol fundamental en cuanto a la búsqueda de estrategias que dirijan a las personas hacia el logro de su automanejo.⁷ Desde esta perspectiva, los aportes realizados por la teoría de las transiciones de Meléis podrían otorgar una estructura aplicable a la evaluación de las condiciones y preparación que posee la persona para enfrentarse a su condición de cronicidad y establecer mecanismos que le preparen y orienten a un cambio de conducta.⁸

El objetivo del presente ensayo es reflexionar acerca de la teoría de las transiciones de Meléis como paradigma de apoyo al automanejo en personas con condiciones crónicas.

Desarrollo

Ser diagnosticado con una EC conlleva una serie de procesos complejos para la persona, debido a la multiplicidad de variables que ello implica; entre ellas, la incertidumbre que se genera ante el nuevo escenario, así como la falta de conocimiento en cuanto a sus consecuencias. Además, tiene un alto impacto económico y social tanto para sí como para sus familias, ya sea por las distintas terapias como por los cambios en los estilos de vida.^9,10Por lo tanto, al momento de trazar un plan de intervención, se precisa considerar los múltiples aspectos relevantes y significativos para la persona con EC.^11,12

Al respecto, la OMS propone el Modelo de Cuidados Crónicos, cuyo enfoque centrado en la persona tiene por objetivo que esta pueda identificar los aspectos necesarios para implementar los cambios que le ayuden a mejorar su salud, controlar su enfermedad y alcanzar un óptimo nivel de bienestar; es decir, estrategias enfocadas en alcanzar el automanejo.¹³ Este último se define como “la capacidad del individuo, junto con la familia, la comunidad y los profesionales de la salud, para manejar los síntomas, tratamientos, cambios en el estilo de vida y las consecuencias psicosociales, culturales y espirituales de las condiciones de salud (p. 1145-1146)”.¹⁴Por lo tanto, el automanejo involucra diversas tareas que la persona con EC debe poner en marcha para mejorar su calidad de vida. Entre las tareas o acciones que debe asumir la persona, se encuentran las referidas a una adecuada gestión del rol para el cuidado de su salud, así como para su manejo emocional. Por ello, se plantea que lograr este objetivo es esencial para optimizar sus comportamientos, mejorar los resultados y la eficacia en salud.¹⁵

Sin embargo, la experiencia de vivir con este tipo de afecciones no es una tarea sencilla, ya que se requiere de herramientas que permitan aumentar el grado de conciencia para enfrentar las necesidades y superar desafíos sobre el estado de salud y enfermedad de quienes poseen alguna condición crónica.¹⁶ Por lo tanto, para enfrentar este proceso adaptativo, es necesario, en primera instancia, apoyo guiado y supervisado por una persona profesional capacitada en la materia, que otorgue confianza para la administración de su tratamiento terapéutico, así como apoyo en el proceso de reconocer y potenciar las herramientas que posee la persona, para enfrentar los desafíos que conlleva manejar su propia salud.

Para fortalecer las habilidades y la autoconfianza del paciente, se exhorta a quienes son profesionales de salud a emprender acciones enfocadas en apoyar el automanejo, a través de estrategias de colaboración entre paciente y equipo de salud. En este sentido, considerando la responsabilidad de cada parte involucrada en manejar la salud y la enfermedad, resulta trascendental considerar cómo desde la disciplina de enfermería se puede contribuir al logro de aquello.^16,17

La persona profesional de enfermería posee un papel fundamental en la gestión del cuidado de personas con condiciones crónicas, donde se considera al ser humano de forma holística dentro de un proceso continuo de interacciones producidas en un entorno cambiante. Por ello, este grupo profesional requiere poseer las competencias necesarias que le permitan dirigir estrategias de apoyo tendientes al automanejo, con un enfoque integral para proveer cuidados a la población usuaria con este tipo de afecciones.^18,19

Teoría de las transiciones para el cuidado de enfermería en personas con enfermedades crónicas

La teoría de las transiciones se describe como una teoría de rango medio, que sienta sus bases en la sociología, el interaccionismo simbólico y la teoría de roles.^20,21En ella, se describen diversos componentes que surgen de las experiencias de las personas que cursan una transición. La autora la describe como un proceso que se caracteriza por etapas dinámicas, hitos y puntos de inflexión, a través de los cuales se obtienen procesos o resultados terminales.²² Por ello, esta teoría podría ser útil al momento de establecer lineamientos que permitan a la persona profesional de enfermería apoyar a la persona con EC en su proceso de asumir su condición como tal y avanzar por las diversas etapas y circunstancias del proceso de salud y enfermedad.^23,24

Según establece Meléis, las personas están en constante cambio de una etapa a otra, pero existen eventos críticos que podrían causar que estos cambios provoquen consecuencias para la salud de las personas. Así, de acuerdo con la naturaleza de la transición, una persona puede atravesar tres tipos de transiciones: desarrollo, situacionales y salud-enfermedad. Esta última es la relevante para quienes tiene una EC, ya que este proceso implica la transformación progresiva de un estado de salud a uno de enfermedad, que implica cambios en las dimensiones física, psicológica, social y económica, o en todas estas.²²

Al respecto, la autora hace referencia a la vulnerabilidad relacionada con ciertos aspectos de una transición, como las vivencias, interacciones y condiciones del entorno, que exponen a las personas a un daño potencial y que pueden determinar una recuperación más compleja o duradera e, incluso, a un retraso en el afrontamiento de la enfermedad.²⁵En ese contexto, una persona con EC está expuesta a una condición de vulnerabilidad, debido al cambio en el estilo de vida, el desconocimiento, la falta de herramientas para enfrentar este cambio y la falta de complementariedad del entorno social para el apoyo terapéutico, entre otros. Frente a esto, Meléis establece que el personal de enfermería es trascendental durante la planificación del cuidado para la persona y la familia que cursa una transición. Además, indica que posee un rol clave en el desarrollo de estrategias para ayudar a la persona a vivenciar experiencias saludables y, con ello, mantener y mejorar su salud.²²

Ahora bien, esta teoría no solo incluye la naturaleza de una transición, sino que, además se deben reconocer componentes tales como patrones, propiedades de la experiencia, así como las condiciones de las transiciones que incluyen factores facilitadores o inhibidores del proceso, y además los patrones de respuesta o indicadores de proceso y de resultado y la terapéutica de enfermería.²²

Respecto a los patrones, este componente contempla la cantidad y tipo de transiciones que se encuentra experimentando la persona, las que pueden ser múltiples, secuenciales o simultáneas.²² De acuerdo con ello, y en el escenario actual, el mayor porcentaje de personas que son diagnosticadas con alguna EC tiene edad avanzada, por lo que pueden presentarse al menos dos transiciones simultáneamente, la de desarrollo y la de salud y de enfermedad.^22,26

Un segundo componente corresponde a las propiedades de la experiencia de una transición, compuesto por cinco elementos que se interrelacionan para comprender el proceso. La primera propiedad es la referida al nivel de conciencia, aspecto que juega un papel crucial en este fenómeno y que se encuentra estrechamente relacionado con el nivel de entendimiento que posee una persona.²² Por lo tanto, resulta relevante identificar la percepción de la condición de salud que tiene una persona con EC, para que esta pueda entender lo que se espera durante el curso de una transición.

Una segunda propiedad es el compromiso; este es el grado de participación activa de la persona en los procesos asociados a una transición. En el caso de una persona con una EC, es prioritaria la identificación del grado de compromiso y activación, así como el grado de conciencia que posee la persona para reconocer la condición de salud actual, asumir cambios, acordar metas y objetivos terapéuticos que potencien su automanejo.^4,22

La tercera propiedad es el cambio y diferencia, descritas como fundamentales, ya que implican alteraciones y distinciones de una condición anterior a una actual. Ello requiere comprender más allá de las observaciones superficiales y profundizar en los efectos y significados asociados a los cambios que se están produciendo.²² De acuerdo con esto, la persona con una EC debe ser consciente y reconocer los elementos que involucran la naturaleza del cambio, la importancia de este y lo que se espera que se cumpla según los patrones personales, familiares y sociales. Esto contribuirá a su preparación y a la adquisición de las habilidades necesarias para implementar el cambio y lograr una diferencia en su estado de salud presente y futuro.

La cuarta propiedad es el tiempo de la transición. Esta se caracteriza por un flujo continuo, dinámico y no estático, conformado por un inicio y un fin, que varía entre las personas que padecen una EC.²²

Por último, se establece la propiedad de puntos críticos, que hace referencia a eventos que marcan la vida de una persona. Entre estos, se puede mencionar el diagnóstico de una enfermedad, la descompensación de esta o el cambio de un tratamiento farmacológico.^27,28Cabe señalar que estos puntos críticos pueden ser enfrentados dependiendo del nivel de conciencia, compromiso y acciones de cambio durante la experiencia de transición.

El tercer componente de la teoría de Meléis está enfocado en las condiciones bajo las cuales ocurre una transición y como estas influyen en ella. Así, se deben considerar todas aquellas circunstancias particulares que influyen en el proceso transicional de una persona que cursa una EC, es decir, aquellos aspectos culturales, actitudinales, económicos, entre otros, que para el sujeto resulten significativos.²² Además, se debe valorar la existencia de los recursos de la sociedad y de la comunidad que podrían dificultar o facilitar el logro de mejores resultados en el automanejo y, con ello, mejorar los indicadores de salud.²⁹

De esta forma, considerar los componentes antes señalados, permitirán apoyar a la persona en el plan de cuidados a través de la gestión de la terapéutica de enfermería. Este componente establece los lineamientos que apoyan al proceso de delimitación de actividades de cuidado, ya que permiten a la persona profesional de enfermería instaurar intervenciones efectivas para lograr la adopción del rol de la persona y, por tanto, las metas deseadas. Este rol se entiende “no simplemente seguir un conjunto de comportamientos o comportamientos esperados, sino un sentimiento o meta que proporciona unidad a un conjunto de acciones potenciales (p. 26)”,²² por lo que se requiere una gran movilización de recursos personales para hacer frente a las tensiones que inician este proceso de cambio.

Para llevar a cabo la terapéutica de enfermería, el profesional deberá emprender acciones a través de la suplementación del rol, el que se describe como un proceso deliberado que incluye la entrega de herramientas preventivas y terapéuticas.²² Bajo estos términos, y debido al carácter biopsicosocial de la disciplina, este grupo profesional es idóneo para conducir estrategias de apoyo para el automanejo durante la transición a través de la suplementación del rol. Esto se materializa con la evaluación de las necesidades y la planificación de modalidades de intervención específicas, basadas en las necesidades reales del paciente y su entorno.

Lo anterior puede llevarse a cabo a través de la preparación del individuo, utilizando estrategias de enseñanza y aprendizaje para que este incorpore los patrones de comportamientos, sentimientos, sensaciones y objetivos que se desea alcanzar al asumir un nuevo rol, además de fortalecer la comunicación e interacción durante el proceso de cuidado.^30,31,32.

Finalmente, durante las intervenciones, se podrán trazar patrones de respuesta, componente fundamental que permite evidenciar el curso de la transición, a través de indicadores de proceso y de resultado. Dentro de los indicadores de proceso, se puede establecer, entre otros, el desarrollo de confianza y afrontamiento, que indica el nivel de comprensión de los diferentes procesos inherentes al diagnóstico, tratamiento, convivencia con la EC, además de la utilización de los recursos y el desarrollo de estrategias de automanejo.²²

Por otra parte, para la valoración final, se establecen los indicadores de resultado, los cuales permiten evaluar la gestión del rol activo de la persona que cursa una transición y que, en el caso de las EC, se puede apreciar en la adquisición de conocimientos, habilidades, así como el reconocimiento de signos y síntomas y adherencia, entre otras.^20,22

Diversos estudios establecen el efecto positivo que se produce al llevar a cabo intervenciones basadas en la teoría de las transiciones en personas con EC. Dentro de ellas, se pueden mencionar estrategias para fortalecer la comunicación e interacción con grupos de referencia y persona profesionales capacitadas para lograr estos objetivos, que contribuyan a facilitar el desempeño del nuevo papel que enfrenta la persona con EC.^21,22,23De este modo, una vez que logra los objetivos trazados y aprende el dominio del nuevo rol, tendrá la preparación necesaria para sobrellevar de mejor manera su proceso salud-enfermedad y lograr su automanejo.

En la Figura 1, se muestra la relación entre las estrategias actuales para cuidados en personas con condiciones crónicas y la teoría de las transiciones. En primer lugar, se establece la relación entre la persona usuaria y el sistema de salud, en donde se estructura la atención para persona con condiciones crónicas y se implementan estrategias de apoyo para el logro del automanejo y para la toma de decisiones, a través del diseño de un sistema especifico de atención. En el centro de la imagen se establece el punto de unión, a través del cual profesionales de enfermería pueden guiar un plan de cuidado durante la transición de salud-enfermedad, gracias a la valoración de las propiedades de la transición, condiciones de la transición y facilitadores e inhibidores de esta. Lo anterior, confluye hacia la terapéutica de enfermería, mecanismo a través del cual llevarán a cabo la suplementación, preparación y clarificación del rol. Esto se podrá evidenciar con los patrones de respuesta de proceso y resultado. En consecuencia, se tendrá a una persona bien informada y preparada para el tránsito de salud-enfermedad, a través de la interacción productiva con un equipo preparado para asumir esta labor, lo que potenciará el logro del automanejo en personas con condiciones crónicas. El sentido bidireccional de las flechas muestra la relación recíproca entre la comunidad y las estrategias en salud en la preparación del rol. Así mismo, muestran la relación entre la terapéutica de enfermería, el apoyo al automanejo y la toma de decisiones, para el cumplimiento de objetivos en salud propuestos en personas con condiciones crónicas.

Conclusión

El apoyo al automanejo se ha instaurado con la finalidad de mejorar las habilidades de gestión de personas que padecen una enfermedad crónica. En este sentido, la persona profesional de enfermería puede contribuir a este objetivo, utilizando los conocimientos y habilidades generadas desde la disciplina.

La teoría de las transiciones, en el campo de las EC, se propone como un paradigma que considera elementos claves e interrelacionados como la concepción previa de la naturaleza de la transición y sus condiciones, lo que servirá para la planificación de modalidades de intervención congruentes con las experiencias de la persona y su evaluación en el transcurso del proceso de salud y enfermedad.

Dentro de este escenario, se precisa la transfiguración del rol tradicional de la enfermería, hacia la suplementación del rol donde prevalecerán elementos de cuidado que conducirán a estrategias de apoyo para el automanejo durante la transición. Ello requerirá de una preparación que propenda al traspaso de experiencias que enriquezcan la conciencia de la persona y adquisición de las habilidades necesarias para alcanzar la clarificación del rol.

Así, esta teoría, promueve una perspectiva integral de apoyo a la persona que experimenta una transición de salud enfermedad. Además, ofrece un paradigma significativo que brinda un marco ampliado para sustentar el cuidado de enfermería en personas con enfermedades crónicas.

Conflicto de interés

Las autoras declaran no tener conflictos de interés.

Figura 1: Modelo para la aplicación de la teoría de Meléis como estrategia de apoyo a automanejo.